李德劍 陳武 劉昌生 黃永森 楊小平 黎忠文 趙鳳

預(yù)防高齡髖部骨折患者深靜脈血栓206例的臨床分析

李德劍 陳武 劉昌生 黃永森 楊小平 黎忠文 趙鳳

目的總結(jié)預(yù)防高齡(≥75歲)髖部骨折(包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折)患者下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗(yàn)。方法206例高齡髖部骨折患者,根據(jù)是否合并慢性心功能不全分為有慢性心功能不全組(42例)和無慢性心功能不全組(164例)。術(shù)后使用小劑量低分子肝素鈣(LMWH)聯(lián)合本院自制藥正骨1號(hào)片結(jié)合常規(guī)預(yù)防方法進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓形成, 觀察該方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的有效率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果預(yù)防下肢深靜脈血栓形成有效率為94.17%, 血栓形成發(fā)生率為5.83%；有慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓10例(23.81%), 無慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓2例(1.22%), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后切口大滲血發(fā)生率為1.46%, 術(shù)后切口感染發(fā)生率為1.94%, 引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率為0.49%, 急性大面積肺栓塞發(fā)生率為0。結(jié)論小劑量低分子肝素鈣聯(lián)合本院自制藥正骨1號(hào)片并結(jié)合常規(guī)預(yù)防方法(如踝關(guān)節(jié)鍛煉、傷肢間歇序貫加壓充氣泵等)預(yù)防高齡髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成有良好的療效及較低的并發(fā)癥。合并慢性心功能不全患者更容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓, 應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防。

小劑量低分子肝素鈣；正骨1號(hào)片；髖部骨折；下肢深靜脈血栓

隨著社會(huì)的發(fā)展, 人類壽命的延長(zhǎng), 人口的老齡化已成為必然趨勢(shì)。髖部骨折(包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折)是骨科常見病之一, 高齡老年人患骨質(zhì)疏松癥比較常見, 導(dǎo)致老年髖部骨折的發(fā)病率也在逐年升高。髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成的幾率可高達(dá)50%～75%［1］, 急性肺栓塞的血栓來源＞90%為下肢深靜脈, 血栓一旦脫落可引起急性肺栓塞, 嚴(yán)重者即大面積肺栓塞臨床病死率＞15%, 因此重點(diǎn)在于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。本研究中采用小劑量低分子肝素鈣、正骨1號(hào)片等結(jié)合常規(guī)療法(如踝關(guān)節(jié)鍛煉、傷肢間歇序貫加壓充氣泵等)預(yù)防高齡髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成, 取得了較滿意的療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月~2015年2月在本科住院患者206例, 年齡均≥75歲, 入院常規(guī)查X線或CT確診為髖部骨折, 股骨頸骨折125例及股骨粗隆間骨折81例, 其中男94例, 女112例。入院詳細(xì)詢問既往史, 同時(shí)查下肢靜脈彩超排除血栓形成, 并完善相關(guān)術(shù)前檢查, 大多數(shù)患者合并≥1種慢性內(nèi)科疾病, 其中合并高血壓158例(76.70%), 合并糖尿病69例(33.50%), 合并冠心病60例(29.13%), 合并慢性心功能不全42例(20.39%), 合并腦梗死40例(19.42%)。根據(jù)是否合并慢性心功能不全分為有慢性心功能不全組(42例)和無慢性心功能不全組(164例)。

1.2 方法入院第1天即開始予本院自主研制的骨傷藥物即正骨1號(hào)片(3片/次, 3次/d), 經(jīng)過合理治療內(nèi)科疾病、備血等, 做好術(shù)前準(zhǔn)備后盡快安排手術(shù)(由骨科副主任醫(yī)師以上主刀), 其中行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)146例(70.87%), 行鋼板內(nèi)固定手術(shù)的有60例(29.13%)。術(shù)后按照臨床抗菌藥物使用原則進(jìn)行預(yù)防感染、踝關(guān)節(jié)鍛煉、傷肢間歇序貫加壓充氣泵、中藥外敷、抬高傷肢、功能鍛煉等治療, 術(shù)后第1天開始在上述基礎(chǔ)上加用LMWH 2500 U皮下注射, 1次/d, 療程為13 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第13天復(fù)查患肢深靜脈彩超。未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者則判斷為有效, 發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成則判斷為無效。同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥如切口滲血量、凝血酶原時(shí)間及大面積肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效206例高齡髖部骨折患者, 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成有效率為94.17%(194/206), 血栓形成12例, 發(fā)生率為5.83%；有慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓10例(23.81%),無慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓2例(1.22%), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組預(yù)防血栓療效對(duì)比［n(%)］

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 切口大滲血206例高齡髖部骨折患者, 術(shù)后觀察使用抗凝劑后引起切口大滲血的有3例, 發(fā)生率為1.46%, 經(jīng)過處理包括暫?？鼓膶?duì)癥支持治療后滲血逐漸停止, 待切口干爽后繼續(xù)按原方案抗凝。見表2。

2.2.2 切口感染206例高齡髖部骨折患者均為Ⅰ類手術(shù)切口, 均按照抗菌藥管理規(guī)范使用抗菌藥預(yù)防切口感染, 其中出現(xiàn)切口感染4例(1.94%), 經(jīng)過及時(shí)處理后治愈, 未發(fā)展為髖關(guān)節(jié)深部感染。4例切口感染患者中有2例合并糖尿病,2例合并切口大滲血。見表2。

2.2.3 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)206例高齡髖部骨折患者術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查凝血功能, 發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的有1例, 發(fā)生率為0.49%, 經(jīng)過處理后正常, 未發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。見表2。

2.2.4 急性大面積肺栓塞206例高齡髖部骨折患者在圍術(shù)期未發(fā)生急性大面積肺栓塞。見表2。

表2 206例高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［n(%)］

3 討論

206例高齡髖部骨折患者患者年齡均≥75歲, 年齡最大者為103歲, 這些患者大多數(shù)合并一種甚至數(shù)種內(nèi)科疾病,血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高, 《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［2］中也指出人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折手術(shù),建議采取綜合措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。早有文獻(xiàn)報(bào)道［3］使用中西醫(yī)結(jié)合方法預(yù)防老年髖部骨折下肢深靜脈血栓并取得良好療效；本組患者踝關(guān)節(jié)鍛煉、傷肢間歇序貫加壓充氣泵、中藥外敷、抬高傷肢、功能鍛煉等基本預(yù)防基礎(chǔ)上予口服正骨1號(hào), 同時(shí)予LMWH 2500 U皮下注射, 1次/d,術(shù)后第13天復(fù)查患者傷肢靜脈彩超判斷有無深靜脈血栓形成,未發(fā)現(xiàn)血栓者即有效率達(dá)到94.17%；另外, 下肢深靜脈血栓的發(fā)生率僅為5.83%, 其中有慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓10例(23.81%), 無慢性心功能不全組患者發(fā)生血栓2例(1.22%), 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后觀察使用抗凝劑后引起切口大滲血的有3例, 發(fā)生率為1.46%；本組病例均為Ⅰ類手術(shù)切口, 其中有4例出現(xiàn)切口感染, 發(fā)生率為1.94%, 經(jīng)過及時(shí)處理后治愈, 未發(fā)展為髖關(guān)節(jié)深部感染。在這4例切口感染患者中有2例合并糖尿病, 2例合并切口大滲血。引起切口感染的原因很多［4］, 如糖尿病、低白蛋白血癥、術(shù)中出血量大、圍術(shù)期輸血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后引流時(shí)間過長(zhǎng)等, 有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是增加切口感染的一個(gè)高危因素, 與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［5］；本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗凝引起切口滲血多也容易引起切口感染, 但是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 還有待進(jìn)一步研究。術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查凝血功能時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率為0.49%, 經(jīng)過處理后正常, 未發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。本組病例在圍術(shù)期期間未出現(xiàn)急性大面積肺栓塞。

本院的藥師林瓊芳等［6］已發(fā)表論文報(bào)道正骨1號(hào)片是由三七、紅花等藥味組成的復(fù)方制劑, 處方中三七為君藥,其主要活性成分三七總皂苷具有抑制血栓的形成的作用［7］；三七總皂苷還有改善心肌缺血、抗血栓、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善腦缺血損傷、降脂、抑制血小板聚集及抗炎活性等方面的作用［8,9］。處方中紅花具能抑制血小板聚集和增強(qiáng)纖維蛋白溶解作用而抗血栓形成［10］。

本組患者均為高齡老人, 腎功能均有不同程度的損害,因此選擇低分子肝素鈣的劑量較低(2500 U皮下注射, 1次/d),但預(yù)防血栓的有效率與利伐沙班相仿, 并且出血并發(fā)癥的發(fā)生率低于利伐沙班對(duì)照組［11］。本組觀察病例數(shù)達(dá)到206例,顯示出正骨1號(hào)片聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣等結(jié)合常規(guī)療法(如踝關(guān)節(jié)鍛煉、傷肢間歇序貫加壓充氣泵等)具有良好的療效及較少的并發(fā)癥, 最重要的是預(yù)防了急性大面積肺栓塞,值得在臨床上推廣使用。

綜上所述, 正骨1號(hào)片通過抑制血栓形成、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血小板聚集和增強(qiáng)纖維蛋白溶解作用等達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成。另外本研究發(fā)現(xiàn)合并慢性心功能不全患者更容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓, 應(yīng)注意加強(qiáng)預(yù)防, 以后在臨床實(shí)踐需要考慮這些患者應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量, 有待進(jìn)一步研究。

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2017-08-07］

2014年廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20145001)

537000 廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院內(nèi)科

李德劍