王祥，郭宗鋒

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院五官科，江蘇海安226600)

不同時段應(yīng)用托烷司瓊對小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后嘔吐的影響

王祥，郭宗鋒

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院五官科，江蘇海安226600)

目的觀察不同時段應(yīng)用托烷司瓊對小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后嘔吐(PONV)的影響。方法選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2015年1月至2016年9月甲乳外科收治的180例全麻條件下?lián)衿谛斜馓殷w/腺樣體手術(shù)的患兒，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～8歲。采用隨機數(shù)表法將患者分為誘導(dǎo)前組(A組)、誘導(dǎo)后組(B組)和術(shù)中組(C組)，每組60例。三組患兒分別在麻醉誘導(dǎo)前3 min、麻醉誘導(dǎo)后3 min及手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈推注托烷司瓊0.1 mg/kg。比較三組患兒的一般情況、手術(shù)時間及麻醉藥物用量。觀察術(shù)后48 h內(nèi)三組患兒發(fā)生PONV的例數(shù)，并分別記錄三組患兒術(shù)后需要止吐治療的例數(shù)及嘔吐治療率。結(jié)果三組患兒的一般情況、手術(shù)時間及麻醉藥物用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后48 h，A組、B組、C組患兒發(fā)生PONV者分別為13例(21.7%)、27例(45.0%)、31例(51.7%)，A組PONV發(fā)生率明顯低于B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；A組、B組、C組患兒需要PONV治療的例數(shù)分別為1例(7.7%)、4例(12.9%)、7例(25.9%)，A組嘔吐后治療率明顯少于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05），而B組和C組患兒的PONV發(fā)生率、嘔吐后治療率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注托烷司瓊可更有效控制小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后PONV的發(fā)生。

托烷司瓊；術(shù)后嘔吐；扁桃體/腺樣體切除術(shù)；小兒

小兒在扁桃體/腺樣體切除術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的概率幾乎可高達89%[1-2]，并可引起嚴重的水、電解質(zhì)平衡紊亂，增加術(shù)后護理工作的難度，延長患兒住院的時間，從而導(dǎo)致嚴重的不良后果，因此有效地控制小兒術(shù)后惡心嘔吐具有至關(guān)重要的臨床意義。有研究報道，作為一種長效的5HT3受體拮抗劑，托烷司瓊可有效控制PONV，但經(jīng)其治療后PONV的發(fā)生率在術(shù)后仍然達30%～60%[3-4]。本研究在小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)的不同時段應(yīng)用托烷司瓊，觀察其對PONV發(fā)生的影響和相應(yīng)的止吐效果，以便最大程度地減少小兒PONV的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年9月于南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院甲乳外科行擇期扁桃體切除術(shù)的患兒，排除對托烷司瓊過敏者，符合條件者180例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡2～8歲。按隨機數(shù)表法將180例患兒分為三組，即誘導(dǎo)前組(A組)和誘導(dǎo)后組(B組)和術(shù)中組(C組)，每組60例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法患兒入室后，給予吸氧，建立靜脈通道；對于較為緊張的患兒，吸入七氟醚后置入靜脈留置針。所有患兒均采用氣管內(nèi)麻醉，以咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg靜注誘導(dǎo)，肌松完全后，氣管內(nèi)氣管導(dǎo)管，潮氣量7～9 mL/kg，呼吸頻率14～17次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，異丙酚及瑞芬太尼靜脈恒速輸注及間斷七氟醚吸入維持麻醉深度，間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。三組患兒分別在麻醉誘導(dǎo)前3 min、麻醉誘導(dǎo)后3 min或手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈推注托烷司瓊0.1 mg/kg，然后將患兒送往麻醉后恢復(fù)室(PACU)等待蘇醒。

1.3 觀察指標比較各組患兒的一般情況、手術(shù)時間及麻醉藥物用量；患兒自主呼吸恢復(fù)良好，呼吸空氣20 min維持血氧飽和度(SpO2)在96%以上者則送回病房，并觀察術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生嘔吐的患兒例數(shù)，記錄各組術(shù)后需要止吐治療的患兒例數(shù)及嘔吐治療率(治療例數(shù)/嘔吐例數(shù))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒的一般情況、手術(shù)時間及麻醉藥物用量各組患兒在年齡、體質(zhì)量、麻醉藥物用量和手術(shù)時間方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。各組患兒中男女性別比例分別為A組(32：28)，B組(30：30)，C組(25：35)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 各組患者一般情況、手術(shù)時間及麻醉藥物用量(x-±s)

2.2 各組發(fā)生嘔吐的患兒及治療情況各組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，少數(shù)患兒術(shù)后輕微咽部疼痛，未見其他并發(fā)癥和不良反應(yīng)。術(shù)后48 h統(tǒng)計結(jié)果顯示，A組、B組和C組中發(fā)生PONV的患兒例數(shù)分別為13例(21.7%)、27例(45.0%)和31例(51.7%)；A組PONV發(fā)生率明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外，A組、B組和C組PONV患兒需要治療的例數(shù)分別為1例(7.7%，1/13)、4例(12.9%，4/31)和7例(25.9%，7/27)，A組嘔吐后治療率明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但是，B組和C組PONV發(fā)生率和嘔吐后需治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后惡心、嘔吐的原因及影響PONV和疼痛是術(shù)后最常見的影響患者的兩種惡性刺激，甚至有部分患者為避免遭受嘔吐的折磨而停用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，這些都表明PONV和疼痛的刺激程度遠遠超過術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。一般認為，麻醉藥物是導(dǎo)致患者術(shù)后嘔吐的主要因素，原因如下：首先，阿片類鎮(zhèn)痛藥物可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)進而直接引發(fā)術(shù)后嘔吐；其次，麻醉導(dǎo)致患者胃腸蠕動減慢從而引起胃腸脹氣等，間接引發(fā)術(shù)后嘔吐；此外，也有觀點認為麻醉藥物的種類和使用方法也可能是造成患者術(shù)后惡心嘔吐的原因之一。同時，已知扁桃體/腺樣體肥大是小兒常見的疾患之一，而目前臨床上常用的治療方法是扁桃體/腺樣體切除，但是患兒較成人更易于發(fā)生術(shù)后惡心及嘔吐[5]，并且患兒術(shù)后嘔吐的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)，可能的原因如下：(1)扁桃體/腺樣體手術(shù)切口滲血刺激患兒吞咽，進而導(dǎo)致胃腸脹氣[6]；(2)咽部切口的刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，通常會讓人產(chǎn)生更強烈的惡心感。嚴重的惡心及嘔吐不僅給患兒帶來難忍的痛苦，而且導(dǎo)致吸入性肺炎以及水電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥，從而延遲患兒術(shù)后康復(fù)，同時也對患兒的心理健康造成嚴重的不良影響。所以，有效控制患兒術(shù)后惡心及嘔吐對于減輕患兒痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速患兒康復(fù)等具有重要的臨床意義。

3.2 小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防和處理對于如何有效合理地預(yù)防并處理小兒接受扁桃體/腺樣體切除術(shù)后的惡心及嘔吐一直受到麻醉醫(yī)生的密切關(guān)注，目前臨床研究較多的為地塞米松[7]、5-HT3受體拮抗劑、氯胺酮[8]和腕部針刺[9-10]等。以托烷司瓊為例，它是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體的長效的、高選擇性的抑制劑，可同時選擇性抑制外周神經(jīng)的突觸前和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體的興奮性，并且對受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種對神經(jīng)介質(zhì)及神經(jīng)的雙重作用可有效阻斷嘔吐的傳遞，從而有效地抑制術(shù)后嘔吐。有研究顯示，在小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)中，PONV的發(fā)生率在單獨應(yīng)用托烷司瓊時為30%～60%[11]，在共同使用托烷司瓊與地塞米松[12-14]或者長托寧[4]后明顯降低，但遺憾的是，發(fā)生率仍高達30%。

3.3 不同時機給藥對小兒扁桃體/腺樣體切除術(shù)后惡心、嘔吐的影響研究表明，地塞米松誘導(dǎo)前或術(shù)中給藥均較術(shù)后給藥能更好地改善患兒疼痛，減少惡心嘔吐的發(fā)生[15]，這一結(jié)果提示我們不同的給藥時機可能產(chǎn)生不同的臨床療效。關(guān)于PONV的防治，目前臨床上托烷司瓊多以在誘導(dǎo)后或者術(shù)中給藥的方式應(yīng)用，但是，在麻醉誘導(dǎo)前，能否通過提前給予托烷司瓊以阻斷5-HT3受體介導(dǎo)的嘔吐反射以取得更好的防治PONV的效果，目前尚未見相關(guān)報道。通過觀察誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后及術(shù)中給藥后患兒術(shù)后48 h內(nèi)的PONV發(fā)生情況，結(jié)果顯示，誘導(dǎo)前用藥明顯降低了患兒PONV的發(fā)生率。這說明在不同時機給藥，托烷司瓊的止吐效果不同，誘導(dǎo)前給藥可能通過搶先占領(lǐng)相關(guān)位點及區(qū)域，提前阻斷中給藥組PONV的發(fā)生率為45%～52%，明顯低于以往單獨用藥的發(fā)生率，可能與為了減輕咽部水腫而應(yīng)用的地塞米松有關(guān)。

筆者為了保證患兒的舒適程度，減輕術(shù)后嘔吐的不良刺激，對發(fā)生第二次嘔吐的患兒立即進行止吐的治療，因此未進行嘔吐嚴重程度的分級觀察。但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)后給藥組及術(shù)中給藥組，需要進行嘔吐治療的患兒明顯多于誘導(dǎo)前給藥組，這一現(xiàn)象間接說明通過誘導(dǎo)前給藥不但減少患兒術(shù)后PONV的發(fā)生，同時降低患兒術(shù)后嘔吐的嚴重程度，節(jié)約了資源，減輕了患兒的痛苦。遺憾的是，本題中誘導(dǎo)前給藥仍有21%的患兒發(fā)生PONV，未完全達到預(yù)期目標。因此，PONV的防治仍然任重道遠。

綜上所述，誘導(dǎo)前給藥可以有效降低患兒PONV的發(fā)生率，具有一定的臨床意義，但其具體機制仍需在未來工作中進一步研究。

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R726

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1003—6350（2017）18—3062—03

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.044

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