王冉冉，張英俊

(1.武警總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100039；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100144)

冠心病高危因素對PCI術(shù)的影響及預(yù)后效果研究

王冉冉1，張英俊2

(1.武警總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100039；2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100144)

目的探討冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的高危因素及其對患者預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2014年9月至2016年11月期間于北京武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的384例冠心病患者的臨床資料，對患者的疾病臨床資料和相關(guān)血液生化指標(biāo)進行高危因素和多因素Logistic回歸分析，PCI術(shù)后隨訪3個月，統(tǒng)計患者的心臟不良事件(MACE)和死亡情況。結(jié)果①術(shù)后隨訪3個月，384例PCI術(shù)后患者中有65例發(fā)生MACE，發(fā)生率為16.93%，其中主要MACE為心衰、心絞痛、心梗復(fù)發(fā)、再次PCI及心源性死亡；②MACE組和非MACE組患者的高密度脂蛋白(HDL-C)[(1.27±0.84)mmol/Lvs(1.67±0.96)mmol/L]、低密度脂蛋白(LDL-C)[(2.72±0.33)mmol/Lvs(2.11±0.24)mmol/L]、總膽固醇(TC)[(4.42±1.81)mmol/Lvs(4.03±1.79)mmol/L]、甘油三酯(TG)[(1.79±0.63)mmol/Lvs(1.52±0.46)mmol/L]，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[(4.82±0.78)mg/Lvs(4.61±0.35)mg/L]，糖化血紅蛋白(HbAlc)[(6.94±1.02)mmol/Lvs(6.32±1.14)mmol/L]，肌鈣蛋白I(cTNI)[(0.06±0.01)mmol/Lvs(0.18±0.05)mmol/L]比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；③多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數(shù)及HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc、cTNI是PCI術(shù)預(yù)后的影響因素(P＜0.05)。結(jié)論冠心病患者存在的高危因素較多，能夠直接影響PCI術(shù)后患者的治療效果，臨床工作中應(yīng)在PCI術(shù)前進行相關(guān)高危因素篩查，選擇積極的控制措施，減少心臟不良事件的發(fā)生。

冠心病；高危因素；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；預(yù)后

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化造成的血管狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或者壞死，多數(shù)患者發(fā)病時伴有心絞痛癥狀[1]。根據(jù)大量實驗研究，冠狀動脈粥樣硬化病變的主要原因為人體血脂代謝異常、脂類斑塊的形成和增加使動脈腔內(nèi)狹窄、血流受阻，引發(fā)冠心病[2-3]。臨床研究顯示，90%以上的冠心病患者是由于冠狀動脈粥樣硬化而發(fā)病[4-5]。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前在我國的2.9億心血管患者中，冠心病比例超過40%，死亡率高達(dá)53%[6-7]，是我國心血管患者死亡的重要因素。冠心病致死的主要原因為動脈壁發(fā)生潰瘍或破裂，形成血栓，血管中的血流被完全中斷，引發(fā)心肌梗死，患者甚至在幾分鐘內(nèi)猝死[8]。近年來，介入手術(shù)的廣泛應(yīng)用取得了近期和遠(yuǎn)期良好的臨床效果，受到了醫(yī)學(xué)專家和患者的認(rèn)可[10]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)是臨床常見治療冠心病的介入手術(shù)，這種術(shù)式能夠擴張狹窄或阻塞的冠狀動脈，有效緩解患者的臨床癥狀，解救危重情況。然而PCI并不是針對治療冠心病的發(fā)病原因，不能夠改變動脈粥樣硬化的發(fā)展，PCI的治療和預(yù)后對存在高危因素的患者仍有一定的影響[11]，對于患者在術(shù)后發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險也不可忽略。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年9月至2016年11月期間于北京武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的384例冠心病患者的臨床資料，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)》[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)[13]：①勞累后出現(xiàn)胸后持續(xù)性1～5 min的疼痛，痛感向左上肢和肩部放射，急性心肌梗死患者疼痛持續(xù)20 min以上，休息或口服硝酸甘油未緩解；②發(fā)病時心電圖可見暫時的T波倒置，或ST段下移、抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯，病理性Q波；③突然出現(xiàn)未明原因的發(fā)生休克，嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)；④血清心肌蛋白結(jié)構(gòu)和心肌酶水平發(fā)生特異性改變；⑤經(jīng)冠狀動脈造影可見明顯動脈狹窄或阻塞程度大于50%者；⑥符合PCI治療條件。排除標(biāo)準(zhǔn)[14]：①年齡＞80歲；②合并感染性疾病；③合并嚴(yán)重腎功能不全；④患有免疫系統(tǒng)疾病；⑤近期服用激素類藥物；⑥腫瘤或術(shù)中死亡者。384例患者中男性206例，女性178例；年齡＜50歲109例，年齡≥50歲275例；病程＜3年95例，病程≥3年289例；疾病類型：勞力型心絞痛98例，不穩(wěn)定心絞痛124例，急性心肌梗死115例，心力衰竭47例；疾病史：高血壓102例，糖尿病125例，高脂血癥81例，慢性腎功能不全13例，痛風(fēng)14例，家族史34例，腦梗死病史15例；有吸煙史者118例，無吸煙史者266例；有酗酒史者198例，無酗酒史者186例；心功能分級：Ⅰ級143例，Ⅱ級184例，Ⅲ級57例；安裝支架：1個105例，2個137例，3個及以上142例；本地戶口295例，外地戶口89例。

1.2 PCI治療患者進行PCI介入前均需服用氯吡格雷300 mg(商品名：波立維；生產(chǎn)廠家：Sanofi Winthrop Industrie；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130007；生產(chǎn)日期：2013705、20150214；規(guī)格：300 mg/片)，阿司匹林100 mg(生產(chǎn)廠家：Bayer S.p.A；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090978；生產(chǎn)日期：20130225、20140819；規(guī)格：100 mg/片)；急性心肌梗死患者在術(shù)前需常規(guī)給予口服氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg；冠狀動脈造影前將6 000 U肝素鈉注入鞘管內(nèi)，PCI介入前追加2 000 U。介入方式均采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)(PTCA)和支架植入術(shù)，或單純PTCA，急性心肌梗死患者可直接開通梗死血管，成功標(biāo)準(zhǔn)為開通血管直徑狹窄面積30%。術(shù)后每12 h注入低分子肝素鈉4 000 U，連續(xù)注射7 d；植入普通支架患者每日需口服氯吡格雷75 mg，阿司匹林300 mg，連續(xù)1～3個月后根據(jù)血生化檢測結(jié)果可改用每日口服一次100 mg阿司匹林；植入涂層支架患者每日口服氯吡格雷75 mg 12個月，而后可每日口服阿司匹林100 mg?；颊咝瓒ㄆ趶?fù)診，進行相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法患者在檢查前1 d空腹超過8 h，抽取外周靜脈血5 mL，將血漿分離放于冷藏環(huán)境中保存。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、肌鈣蛋白I(cTNI)指標(biāo)采用日立7180-全自動生化分析儀(由北京康和園醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司提供)進行檢驗；高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等指標(biāo)測定選用人血脂ELISA試劑盒(由酶聯(lián)生物科技公司提供)進行測定，將結(jié)果詳細(xì)記錄并分析。

1.4 隨訪以治療后3個月為隨訪期，觀察上述冠心病患者的臨床指標(biāo)，并統(tǒng)計在PCI術(shù)后發(fā)生的心臟不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，MACE發(fā)生率組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用Logistic多因素回歸分析，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者PCI預(yù)后情況在隨訪期內(nèi)，384例冠心病患者有65例發(fā)生心臟不良事件，發(fā)生率為16.93%，主要MACE為心衰、心絞痛、心梗復(fù)發(fā)、再次PCI及心源性死亡，見表1。

2.2 MACE組和非MACE組患者的臨床基線資料比較MACE組和非MACE組患者之間的年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及PCI支架數(shù)量等比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 MACE組和非MACE組患者的血生化指標(biāo)比較PCI術(shù)后發(fā)生MACE患者的HDL-C和cTNI水平明顯低于非MACE組；LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc水平均高于非MACE患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響患者預(yù)后的獨立高危因素MACE組和非MACE組患者的性別、病程、疾病類型、酗酒史、心功能分級和戶籍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，將其余差異因素進行Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數(shù)及HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc、cTNI是PCI術(shù)預(yù)后的影響因素(P＜0.05)，見表4。

表1 患者PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率(%)

表2 MACE組和非MACE組患者的臨床基線資料比較

表3 MACE組和非MACE組患者的血生化指標(biāo)水平比較(x-±s)

表4 影響患者預(yù)后的獨立高危因素

3 討論

研究顯示，冠心病的發(fā)生、發(fā)展是多重高危因素共同作用的結(jié)果，有效控制這些高危因素在預(yù)防治療冠心病患者中有重要的臨床意義[15]。文獻(xiàn)報道冠心病的危險因素有200多鐘，傳統(tǒng)因素主要為年齡、家族遺傳史、吸煙史、高血壓、糖尿病、肥胖癥、胰島功能和血脂代謝功能異常，臨床對這些因素已經(jīng)重視研究，并采取積極的防治措施[16]。經(jīng)過40多年的努力，我國在控制血壓、血糖方面取得了一定成效，目前心血管疾病的死亡率的有所下降，然而冠心病的發(fā)病率和病死率卻仍持續(xù)上升，由此可見，關(guān)于冠心病的高危因素還需要深入的研究。WHO報告顯示，18%的腦血管疾病和58%的缺血性心臟病歸因于血脂異常，而我國超過77%的冠心病患者屬于此類[17]。研究發(fā)現(xiàn)，我國的冠心病患者中有15%～20%的病因并不具備上述的傳統(tǒng)危險因素[18]，一些生化指標(biāo)與冠心病的發(fā)展進程卻存在密切聯(lián)系，而關(guān)于這些高危因素對冠心病患者PCI術(shù)后的影響尚無結(jié)論。

本研究中，患者在PCI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率為16.93%，死亡率為1.04%，主要心臟不良事件為心衰、心絞痛、心梗復(fù)發(fā)、再次PCI及心源性死亡，經(jīng)危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓、糖尿病、吸煙史及PCI支架數(shù)量是獨立的影響因素。此外，血生化指標(biāo)中的HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbA1c及cTNI均存在明顯異常。研究數(shù)據(jù)顯示，高血壓患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險是正常人的5倍，血壓水平越高，動脈硬化程度越嚴(yán)重，增加患者死亡風(fēng)險，高血壓能夠?qū)用}內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，增加動脈粥樣硬化的程度，并加速硬化的過程[19]。糖尿病患者胰島功能代謝失償，可嚴(yán)重?fù)p害冠狀動脈，兩者之間相互影響病情，目前冠心病史已被公認(rèn)為是糖尿病患者的主要致死原因。吸煙史患者，由于長期吸食煙草中的尼古丁等成分，嚴(yán)重?fù)p傷動脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞促使血小板聚集和高纖素蛋白原的沉積，導(dǎo)致血管壁內(nèi)形成血栓[20]。文獻(xiàn)報道，肥胖是眾多疾病的誘因，正常人體重每增加20 kg，罹患冠心病的風(fēng)險增加2.5倍。相關(guān)研究顯示，多數(shù)冠心病患者出現(xiàn)血脂代謝異常，多見于高TG血脂癥，TG水平的升高能夠增加血液的黏稠度，使血流速度相對減慢，減少組織攝入的氧氣量和營養(yǎng)物質(zhì)，紅細(xì)胞加速凋亡，血小板不斷聚集而形成血凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致動脈硬化[21]。hs-CRP的升高提示血管發(fā)生炎性反應(yīng)，增加血管內(nèi)斑塊的范圍和不穩(wěn)定性，使血液處于高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時出現(xiàn)心臟不良事件。HbA1c對于PCI術(shù)后預(yù)后有重要的監(jiān)測價值，血糖升高引起心肌能力代謝發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣離子量超載，引發(fā)血管無復(fù)流或血栓等危險情況出現(xiàn)。cTNI是評價心肌損傷的臨床指標(biāo)，具有較高的特異性和敏感性，是預(yù)測冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生死亡危險的金標(biāo)準(zhǔn)[22]。本研究中還發(fā)現(xiàn)，PCI植入1個支架的患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險較高，這可能是因為介入治療只是單純開通病變血管，而對于患者本身的高危因素沒有有效控制，病情仍在發(fā)展，在其他動脈分支血管亦可形成粥樣硬化，引發(fā)心臟不良事件。

綜上所述，冠心病患者的主要高危因素是高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數(shù)及血脂指標(biāo)、hs-CRP、HbA1c、cNTI，這些因素與冠心病的發(fā)展程度密切相關(guān)，能夠影響PCI術(shù)的治療效果和預(yù)后。臨床工作者診治冠心病患者時應(yīng)全面考慮可能引起心臟不良事件的危險因素，積極采用應(yīng)對措施。然而對于上述因素引起冠心病的具體發(fā)病機制，仍需要大樣本進行深入性研究。

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Effect of high risk factors on percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease and its prognostic effect.

WANG Ran-ran1,ZHANG Ying-jun2.1.Department of Cardiovascular Medicine,General Hospital ofArmed Police Forces,Beijing 100039,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of high risk factors on percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with coronary heart disease(CHD)and its influence on the prognosis,and to provide the reference for clinical treatment.MethodsThe clinical data of 384 patients with CHD who underwent cardiovascular surgery in Department of Cardiovascular Medicine of General Hospital of Armed Police Forces from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.The patients'disease clinical data and related blood biochemical indicators were taken for high risk factors and multivariate logistic regression analysis.After a follow-up of 3 months after PCI,the patients'major adverse cardiac events(MACE)and death occurrence were recorded.Results①During the 3 months follow-up period,there were 65 patients with MACE in the 384 patients after PCI,with the incidence of 16.93%.The main MACE were heart failure,angina pectoris,myocardial infarction recurrence,secondary PCI and cardiac death.②There were significant differences in high density lipoprotein(HDL-C)(1.27±0.84)mmol/Lvs(1.67±0.96)mmol/L,low-density lipoprotein(LDL-C)(2.72±0.33)mmlo/Lvs(2.11±0.24)mmol/L,total cholesterol(TC)(4.42±1.81)mmol/Lvs(4.03±1.79)mmol/L,triglyceride(TG)(1.79±0.63)mmol/Lvs(1.52±0.46)mmol/L,hypersensitivity C reactive protein(hs-CRP)(4.82±0.78)mg/Lvs(4.61±0.35)mg/L,glycosylated hemoglobin(HbAlc)(6.94±1.02)mmol/Lvs(6.32±1.14)mmol/L,cardiac troponin I(cTnI)(0.06±0.01)mmol/Lvs(0.18±0.05)mmol/L between the MACE group and the no-MACE group(allP＜0.05).③Multivariable logistic regression analysis results showed that age,smoking history,hypertension,diabetes and hyperlipidemia and PCI bracket installation number and HDL-C,LDL-C,TC,TG,hs-CRP,HbAlc and cTnI were the influence factors of PCI prognosis(P＜0.05).ConclusionThere are many risk factors in patients with coronary heart disease,which can directly affect the treatment effect of patients after PCI.Clinical follow-up of high risk factors should be carried out before PCI,and active control measures should be selected to reduce the incidence of MACE.

Coronary heart disease(CHD);Risk factors;Percutaneous coronary intervention(PCI);Prognosis

R541.4

A

1003—6350（2017）18—2941—05

2017-04-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.005

北京市科技支撐計劃項目(編號：162302089)

王冉冉。E-mail：wangxiuxuansch@163.com