王曉寒

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 安陽(yáng) 455000

·論著臨床診治·

甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松治療狼瘡腦病

王曉寒

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 安陽(yáng) 455000

目的分析甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松對(duì)狼瘡腦病患者腦脊液(CSF)水平的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將51例確診狼瘡腦病患者分組，對(duì)照組25例給予甲基強(qiáng)的松龍和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，觀察組26例給予甲基強(qiáng)的松龍、鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松治療，對(duì)比2組臨床療效和CSF水平改善效果。結(jié)果觀察組治療后總有效率92.31%，略高于對(duì)照組的80.00%(P>0.05)；2組治療方案均能夠降低CSF水平，但觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率15.38%，略高于對(duì)照組的12.00%(P>0.05)。結(jié)論甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松能夠顯著改善狼瘡腦病患者的預(yù)后，降低CSF水平，安全可靠，值得臨床推廣使用。

甲基強(qiáng)的松龍；甲氨蝶呤；地塞米松；腦脊液；狼瘡腦病

作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)活動(dòng)期或終末期常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，狼瘡腦病可合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起一系列神經(jīng)和精神癥狀，其中10%左右的狼瘡腦病患者伴不同程度的腦神經(jīng)異常[1]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于狼瘡腦病的治療尚無特效、規(guī)范的治療方案，多數(shù)采取大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，能夠顯著改善臨床癥狀，但部分患者仍存在高感染率等現(xiàn)象。我科采取靜滴甲基強(qiáng)的松龍、鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松治療狼瘡腦病效果確切，改善腦脊液(CSF)水平顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2012-01—2016-07我院收治的51例確診狼瘡腦病患者為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，經(jīng)腦電圖、腦脊液或頭顱CT等檢查確診[2]，符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除顱內(nèi)感染或尿毒癥性腦病等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組25例，男5例，女20例；年齡16～54(31.5±10.6)歲；確診SLE至狼瘡腦病間隔(19.6±5.8)個(gè)月。觀察組26例，男5例，女21例；年齡16～55(31.6±10.6)歲；確診SLE至狼瘡腦病間隔(19.5±5.8)個(gè)月。2組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法對(duì)照組給予甲基強(qiáng)的松龍500 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL靜滴，連用3 d后，甲氨蝶呤5 mg使用生理鹽水3 mL稀釋，采用常規(guī)腰椎穿刺術(shù)進(jìn)行鞘內(nèi)注射，平均4次，緩慢靜推。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地塞米松5 mg鞘內(nèi)注射。根據(jù)腦脊液壓力變化和蛋白情況，每周1次或2次，病情緩解后，4周治療1次，連續(xù)治療6個(gè)月末，對(duì)比臨床療效和CSF水平改善效果。

1．3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床神經(jīng)和精神癥狀完全消失，腦脊液壓力和蛋白恢復(fù)至正常水平。有效：臨床神經(jīng)和精神癥狀得到有效控制，腦脊液壓力或蛋白部分恢復(fù)至正常水平。無效：臨床癥狀無改善，甚至加重。

1．4觀察指標(biāo)(1)CSF水平：觀察狼瘡腦病患者治療前后CSF水平變化，包括白細(xì)胞、蛋白和腦脊液壓力等指標(biāo)。(2)不良反應(yīng)：觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1臨床療效觀察組總有效率略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，χ2=0.756 7，▲P=0.384 4

2．2 CSF水平2組治療方案均能夠降低CSF水平，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后CSF水平變化

注：組內(nèi)治療前后對(duì)比，△P<0.05；治療后組間比較，▲P<0.05

2．3不良反應(yīng)對(duì)照組鞘內(nèi)注射后，2例出現(xiàn)雙下肢輕度麻木感，1例出現(xiàn)頭暈，去枕平臥24 h內(nèi)自行緩解，未影響后期治療。觀察組在鞘內(nèi)注射后，1例出現(xiàn)雙下肢輕度麻木感，2例出現(xiàn)頭暈，1例出現(xiàn)雙下肢自覺燒灼感，去枕平臥24 h內(nèi)自行緩解，未影響后期治療。2組未出現(xiàn)感染、高血壓和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率15.38%(4/26)略高于對(duì)照組的12.00%(3/25)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003 1，P=0.955 5>0.05)。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于臨床常見的一種自身免疫性疾病，表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)同時(shí)受累，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多繼發(fā)狼瘡腦病。狼瘡腦病的發(fā)病率6%～50%，臨床表現(xiàn)多種多樣，以神經(jīng)系統(tǒng)損傷和精神異常最為常見，其中神經(jīng)系統(tǒng)損傷以癲癇、腦血管病、腦神經(jīng)麻痹或無菌性腦膜炎發(fā)病率較高，精神異常表現(xiàn)為精神病樣反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度幻覺、幻聽、恐懼或被控制等器質(zhì)性腦病綜合征[5]。狼瘡腦病的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)Ⅱ類免疫反應(yīng)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起一系列自身免疫性疾病，高效的抗核抗體、抗神經(jīng)元抗體或抗核糖體抗體等多種抗體引起Ⅱ類免疫反應(yīng)是引起狼瘡腦病的主要因素；(2)Ⅲ類免疫反應(yīng)：免疫復(fù)合物導(dǎo)致Ⅲ類免疫反應(yīng)，進(jìn)而引起血管壁不同程度持續(xù)增厚，表現(xiàn)為血管壁玻璃樣病變、壞死或出血是引起狼瘡腦病的重要因素；(3)抗磷脂抗體綜合征：機(jī)體內(nèi)血管炎癥形成，狼瘡腦病的發(fā)生與血管不同程度的栓塞或梗死關(guān)系密切；(4)其他因素：心理因素、繼發(fā)感染或其他系統(tǒng)病變也是誘發(fā)狼瘡腦病的重要因素[6]。

目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于狼瘡腦病的治療尚無特效方案，由于其起病兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者采取甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊治療作為第一治療方案，短時(shí)間內(nèi)有效控制病情進(jìn)一步惡化。但大量研究顯示，大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诟纳婆R床癥狀的同時(shí)，能夠引起消化道出血或嚴(yán)重感染等并發(fā)癥[7]。鞘內(nèi)注射藥物能夠直接有效通過血腦屏障，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，藥效作用強(qiáng)，不良反應(yīng)相對(duì)較少[8]。筆者在靜滴甲基強(qiáng)的松龍500 mg后，采用鞘內(nèi)注射的治療方案，對(duì)照組給予甲氨蝶呤5 mg，甲氨蝶呤屬于臨床抗代謝療法藥物，屬于一種葉酸還原酶抑制劑，能夠減輕部分炎癥反應(yīng)，其主要成分四氫葉酸能夠作用于細(xì)胞周期的S期，抑制DNA生物合成[9]。本研究結(jié)果顯示，其能夠顯著降低CSF水平。地塞米松是臨床常用的一種抗炎、抗過敏藥物，通過鞘內(nèi)注射可防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，從而延遲過敏反應(yīng)和減少T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率略高于對(duì)照組，且觀察組治療后CSF水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組，表明甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松能夠顯著改善狼瘡腦病的預(yù)后，降低CSF水平，安全可靠。段妮娜等[11]采用四聯(lián)療法[甲基強(qiáng)的松龍(MP)和環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法+鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和地塞米松(DXM)+大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)]治療狼瘡腦病的有效率100%，不良反應(yīng)發(fā)生率31.3%，與本研究相當(dāng)，但本研究中不良反應(yīng)顯著降低。

綜上所述，甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松能夠顯著改善狼瘡腦病患者的預(yù)后，降低CSF水平，安全可靠，值得臨床推廣使用。由于本研究隨訪時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率和生存率尚未納入研究，其長(zhǎng)期治療效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(收稿2017-04-03)

責(zé)任編輯：夏保軍

Methylprednisolonecombinedwithintrathecalinjectionofmethotrexateanddexamethasoneinthetreatmentoflupusencephalopathypatients

WangXiaohan

DepartmentofRheumatologyandImmunology，AnyangDistrictHospital，Anyang455000，China

ObjectiveTo analyze the effect of methylprednisolone combined with intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone on the CSF level in the lupus encephalopathy patients．MethodsFifty-one cases of lupus encephalopathy patients were randomly divided into contrast group (n=25) and observation group (n=26)．Patients in the contrast group were given intravenous injection of methylprednisolone as well as intrathecal injection of methotrexate treatment，while patients in the observation group were given intravenous injection of methylprednisolone as well as intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone treatment．The clinical curative effects and the improvement effects of CSF level were compared．ResultsAfter treatment，the total effective rate in the observation group (92.31%) was slightly higher than the contrast group (80.00%，P>0.05)．Both treatment schemes can decrease the CSF level after treatment．Meanwhile，the effect in the observation group was superior to the contrast group (P<0.05)．The adverse reaction occurrence rate in the observation group (15.38%) was slightly higher than that of the contrast group (12.00%，P>0.05)．ConclusionMethylprednisolone combined with intrathecal injection of methotrexate and dexamethasone can significantly improve the prognosis of lupus encephalopathy，decrease the CSF level safely and reliably．Thus，it deserves to be widely promoted in clinical field．

Methylprednisolone；Methotrexate；Dexamethasone；CSF；Lupus encephalopathy

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.025

王曉寒(1974-)，女，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕免疫、腎病。Email：wangxiaohan11@hotmail.com

R747.9

A

1673-5110(2017)15-0078-03