李趙歡 ，鄧 燕 ，李春梅 ，左明良 ，羅安果 ，王 珊 ，熊名琛 ，尹立雪

（1.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072； 2.臺(tái)灣振興醫(yī)院心血管病中心，臺(tái)灣 臺(tái)北 11220）

二尖瓣成形與生物瓣置換術(shù)后左心結(jié)構(gòu)及功能對(duì)比研究

李趙歡1，鄧 燕1，李春梅1，左明良1，羅安果1，王 珊1，熊名琛2，尹立雪1

（1.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，四川 成都 610072； 2.臺(tái)灣振興醫(yī)院心血管病中心，臺(tái)灣 臺(tái)北 11220）

目的探討二尖瓣成形術(shù)與生物瓣置換術(shù)對(duì)左心結(jié)構(gòu)及功能預(yù)后的差異。方法 選擇臺(tái)灣振興醫(yī)院因二尖瓣反流行二尖瓣成形或生物瓣置換術(shù)的患者50例，其中二尖瓣成形組(成形組)18例，生物瓣置換組(置換組)32例。手術(shù)前后均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，常規(guī)測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AO）、左心房前后徑（LA）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），評(píng)估二尖瓣反流情況，并比較手術(shù)前后各參數(shù)變化的組間差異。結(jié)果 術(shù)后兩組LA和LVEDD均有縮小，成形組較生物瓣置換組縮小程度更為明顯（P＜0.05)。術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)），成形組 LVESD縮小，置換組則略有擴(kuò)大，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；成形組的 LVEF在術(shù)后早期升高，置換組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成形組術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣中度反流1例（5.56%），輕度反流9例（50.00%），無明顯反流或微量反流 8例（44.44% ），置換組無中度及以上反流 0例（0），輕度反流 8例（25.00%），無明顯反流或微量反流24例（75.00%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.062）。結(jié)論 左心室結(jié)構(gòu)恢復(fù)和術(shù)后早期心功能改善的效果，二尖瓣成形優(yōu)于生物瓣置換，但二尖瓣反流糾治的徹底性生物瓣置換似乎略優(yōu)于成形。

二尖瓣成形術(shù)；生物瓣置換術(shù)；左心；結(jié)構(gòu)；功能；超聲心動(dòng)圖

二尖瓣成形術(shù)與二尖瓣置換術(shù)是心外科治療二尖瓣病變的兩種重要手術(shù)方式。在人工瓣膜出現(xiàn)后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，外科治療二尖瓣反流主要采用瓣膜置換的方法。研究發(fā)現(xiàn)，保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣成形術(shù)，能更好地維持左心室形態(tài)和功能，降低手術(shù)死亡率，避免術(shù)后長(zhǎng)期抗凝風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，因此受到外科醫(yī)生青睞。人工瓣膜置換手術(shù)中盡可能保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)也已成為共識(shí)，保留部分瓣葉和腱索的二尖瓣置換術(shù)，可降低左室破裂風(fēng)險(xiǎn)并保護(hù)左心功能，提高患者的長(zhǎng)期生存率[4-6]。尤其是人工生物瓣膜的應(yīng)用，避免了瓣膜置換在抗凝方面的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，且生物瓣為中央流道型血流狀態(tài)，比較接近天然的心臟瓣膜。本研究中對(duì)接受這兩種手術(shù)的二尖瓣反流患者的左心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如先天性心臟病、心肌病、急性冠脈綜合征、惡性心律失常等；肝、腎等其他臟器功能異常；影響心臟結(jié)構(gòu)及功能的代謝性疾病和結(jié)締組織疾?。怀晥D像質(zhì)量差或超聲資料不全。

病例選擇與分組：選取2008年4月至2010年5月因二尖瓣反流在臺(tái)灣振興醫(yī)院行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置換手術(shù)治療的患者50例，按不同手術(shù)方式分為成形組(n＝18)和置換組(n＝32)。兩組患者一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者采用胸骨正中切口，在低溫、體外循環(huán)下行二尖瓣成形或保留二尖瓣器的生物瓣置換術(shù)。兩組患者術(shù)中均接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，確認(rèn)無明顯反流或僅輕微反流后方關(guān)閉胸腔，完成手術(shù)。

1.3 超聲儀器及圖像采集

兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。應(yīng)用Philips IE33型超聲心動(dòng)圖成像儀，S5-1探頭，頻率 1.7 ～ 3.4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接同步心電圖，先后行胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面等常規(guī)切面的二維與多普勒超聲掃查，觀察有無血栓形成、二尖瓣反流情況，并測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（aortic root，AO）、左心房前后徑（left atrium，LA）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD），采用雙平面Simpson法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；連續(xù)變量的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene檢驗(yàn)；連續(xù)變量的組間比較采用 t檢驗(yàn)或Mann whitney U檢驗(yàn)；因患者的隨訪時(shí)間不一致，故手術(shù)前后超聲參數(shù)變化值的組間比較采用協(xié)方差分析以排除時(shí)間對(duì)手術(shù)效果的影響；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組患者，其中成形組有4例，置換組有8例術(shù)后1月內(nèi)隨訪完成各項(xiàng)超聲指標(biāo)檢查，見表3；術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床事件。

表2 兩組患者左心結(jié)構(gòu)及功能變化各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者左心結(jié)構(gòu)及功能變化各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較(±s)

注：IVS為室間隔厚度；LVPW為左室后壁厚度。

組別成形組（n＝1 8）置換組（n＝3 2）F值P值A(chǔ) O（m m）0.7 7 ± 2.0 7 0.9 3 ± 2.9 2 0.0 2 9 0.8 6 4 L A（m m）-8.6 1 ± 8.0 5-4.0 9 ± 6.5 8 4.7 8 0 0.0 3 4 L V E D D（m m）-7.5 ± 6.6 3-3.4 3 ± 5.3 4 5.3 6 1 0.0 2 5 L V E S D（m m）-2.3 8 ± 6.3 5-0.6 5 ± 5.5 2 1.1 8 8 0.2 8 1 I V S（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.6 8 ± 1.5 1 0.2 7 9 0.6 0 0 L V P W（m m）0.3 8 ± 0.8 4 0.5 9 ± 1.6 6 0.0 0 0 0.9 8 7 L V E F（% ）-3.7 3 ± 7.7 6-3.0 0 ± 9.7 5 0.0 3 7 0.8 4 8

3 討論

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，瓣膜材料和工藝的改進(jìn)，二尖瓣成形術(shù)與生物瓣置換術(shù)的手術(shù)效果及預(yù)后不分伯仲。但關(guān)于兩種手術(shù)方式優(yōu)劣爭(zhēng)議不斷；有觀點(diǎn)認(rèn)為，二尖瓣置換術(shù)術(shù)后死亡率略高于成形術(shù)[9-10]；也有認(rèn)為二者并無明顯差別[11-12]；還有認(rèn)為二尖瓣成形術(shù)手術(shù)和阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，且成形術(shù)后再發(fā)二尖瓣反流概率較高，提出應(yīng)嚴(yán)格掌握瓣膜成形術(shù)指征[5，7，13]。

表3 兩組患者術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)）左心結(jié)構(gòu)及功能變化各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)）左心結(jié)構(gòu)及功能變化各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較(±s)

組別成形組（n＝4）置換組（n＝8）t／Z 值P值A(chǔ) O（m m）1.2 5 ± 2.5 0 0.0 0 ± 3.5 4-0.3 4 7 0.7 2 9 L A（m m）-1 0.5 0 ± 3.1 0-5.5 0 ± 8.3 8 1.1 3 1 0.2 8 4 L V E D D（m m）-1 0.0 0 ± 8.2 8-4.2 5 ± 3.4 9 1.7 3 9 0.1 1 3 L V E S D（m m）-8.7 5 ± 8.3 8 0.2 5 ± 5.4 9 2.2 6 2 0.0 4 7 I V S（m m）0.2 5 ± 0.5 0 1.1 2 ± 2.2 9-0.4 4 2 0.6 5 9 L V P W（m m）1.0 0 ± 0.8 1 1.2 5 ± 2.2 5 0.2 1 1 0.8 3 7 L V E F（% ）4.8 8 ± 8.1 0-6.5 6 ± 7.2 0-2.4 9 8 0.0 3 2

表4 兩組患者術(shù)后再次發(fā)生二尖瓣反流情況比較[例(%)]

本研究結(jié)果顯示，成形組與保留部分二尖瓣器的置換組術(shù)后LA和LVEDD均較術(shù)前減小，但前者左心縮小的程度較后者更為明顯，提示二尖瓣成形對(duì)左心結(jié)構(gòu)的恢復(fù)具有更大的優(yōu)勢(shì)。劉若凡等[14]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，左心室內(nèi)徑改變?cè)酱螅g(shù)后早期事件發(fā)生率越低。從左心功能的改善方面來看，兩組似乎并無顯著差異。但術(shù)后早期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LVESD成形組減小，置換組略增大，成形組LVEF表現(xiàn)為升高，置換組表現(xiàn)為降低。說明二尖瓣成形術(shù)較生物瓣置換術(shù)更有利于術(shù)后早期左心室功能的恢復(fù)。這可以部分解釋二尖瓣成形術(shù)后死亡率略低于置換術(shù)，但二者長(zhǎng)期生存率并無差異的現(xiàn)象[9]。

盡可能保留二尖瓣器的生物瓣置換手術(shù)較以往的換瓣手術(shù)減少了因修剪二尖瓣而導(dǎo)致的心肌損傷，有利于左心結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)。即使保留了部分二尖瓣，仍可能導(dǎo)致乳頭肌損傷，因此建議盡可能全瓣保留[15]，但全瓣保留對(duì)瓣膜的條件要求較高，如明顯鈣化、風(fēng)濕活動(dòng)等均無法保留。另外，有學(xué)者認(rèn)為，成形術(shù)在最大程度上保持了二尖瓣下游流場(chǎng)的均勻性，更接近生理流場(chǎng)狀態(tài)；而生物瓣瓣架在一定程度上影響下游邊界區(qū)血流，導(dǎo)致流場(chǎng)不均勻[16]。這些因素可能對(duì)二尖瓣生物瓣置換術(shù)后左心結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)不利。加之生物瓣剛性瓣環(huán)在收縮期被推至主動(dòng)脈瓣下，缺乏收縮期前瓣環(huán)的向上移動(dòng)，導(dǎo)致左心室流出道的輕度梗阻[17]，尤其是術(shù)后強(qiáng)心藥物的使用，容易加重梗阻，導(dǎo)致術(shù)后早期LVESD無明顯減小，但由于LVEDD的縮小，LVEF降低。

本研究中18例實(shí)施成形術(shù)的患者有1例術(shù)后出現(xiàn)中度二尖瓣反流，其他均為少量反流或無明顯反流。生物瓣置換組32例患者無1例出現(xiàn)中度及以上反流，其糾治二尖瓣反流的效果似乎優(yōu)于成形術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Acker等[11]通過251例重度缺血性二尖瓣反流患者的研究發(fā)現(xiàn)，行瓣膜置換者較瓣膜成形者反流糾治更為徹底。二尖瓣成形術(shù)對(duì)病變瓣膜的條件要求較高，對(duì)術(shù)者的技巧要求也很高，如果不能做到好的成形，患者術(shù)后二尖瓣反流情況常不容樂觀，再次手術(shù)概率增高，這將給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。生物瓣置換同樣存在因?yàn)榘昴に《俅问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，60歲以下?lián)Q瓣人群以及主動(dòng)脈瓣置換中更為明顯[18-19]。目前認(rèn)為，成形術(shù)術(shù)中患者心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于心功能及全身狀況較差的患者風(fēng)險(xiǎn)較高。所以基礎(chǔ)狀態(tài)較差的患者多采用二尖瓣置換術(shù)，而患者的臨床病情比手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后影響更大[20]，這也成為一些研究難以避免的選擇偏倚。本研究中排除了較嚴(yán)重的其他心臟和全身合并癥，使兩組患者的基線資料基本一致，較能準(zhǔn)確地反映手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較少、整體情況較好的患者，二尖瓣成形對(duì)左心室結(jié)構(gòu)恢復(fù)和術(shù)后早期心功能改善的效果優(yōu)于二尖瓣生物瓣置換，但在二尖瓣反流糾治的徹底性方面，生物瓣置換似乎略優(yōu)于成形，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

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Comparative Study of Plastic Surgery for Mitral Valve and Biogenic Valve Replacement on Left Ventricular Structure and Function

Li Zhaohuan1,Deng Yan1,Li Chunmei1,Zuo Mingliang1,Luo Anguo1,Wang Shan1,Xiong Mingchen2,Yin Lixue1
(1.Department of Cardiovascular Ultrasound and Cardiology,Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China,Sichuan Provincial People′s Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610072; 2.Cardiovascular Disease Center,Taiwan Zhenxing Hospital,Taibei,Taiwan,China 11220)

ObjectiveTo compare the different effect of the plastic surgery for mitral valve and biological valve replacement on left ventricular structure and function.Methods Totally 50 patients with mitral valve regurgitation admitted to Taiwan Zhenxing Hospital were selected,18 patients underwent plastic surgery for mitral valve(Plastic group)and 32 patients underwent biological valve replacement(replacement group).Thoracic echocardiography before and after the operation were executed.The aortic root diameter(AO),left atrial diameter(LA),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end-systolic diameter(LVESD)and left ventricular ejection fraction (LVEF)(simpson method was adopted)were measured,and the quantity of mitral valve regurgitation was assessed.The differences of the changes before and after surgery between the two groups were compared.Results After operation,the LA and LVEDD of the two groups were reduced,and the reduction degree of the plastic group was more obvious than that of the replacement group(P ＜ 0.05).In early post-operation(in the 1st month),the LVESD became smaller in the plastic group,while it was expanded slightly in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).Meanwhile,the LVEF in the plastic group increased in the early post-operation but reduced in the replacement group,the difference between the two groups was significant(P ＜ 0.05).In the follow-up,1 case of moderate regurgitation(5.56%),9 cases of mild regurgitation(50.00%)and 8 cases of no obvious regurgitation(44.44%)were showed in the plastic group,while no moderate or severe regurgitation(0),8 cases of mild regurgitation(25.00%)and 24 cases of no obvious regurgitation(75.00%)in replacement group,the difference between the two groups was not significant(P ＝ 0.062).Conclusion Plastic surgery for mitral valve is better in the reversion of left ventricular structure and the early improvement of left ventricular function than the biological valve replacement.As for radical treatment for mitral regurgitation,the biological valve replacement seems to be slightly better than the plastic surgery for mitral valve.

plastic surgery for mitral valve;biological valve replacement;left ventricle;structure;function;echocardiography

R654.2

A

1006－4931(2017)17－0051－04

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.017

李趙歡，女，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槌曅录夹g(shù)在心血管疾病中的應(yīng)用，（電話）028-87394266（電子信箱）lzhhx2006＠ 126.com。

尹立雪，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樾难芗膊〉某曉\斷及新技術(shù)應(yīng)用，（電話）028-87394878（電子信箱）yinlixue＠ yahoo.com。

2017－06－16)