夏志丹，肖曉林，吳一凡

（湖北省黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石 435005）

醫(yī)院用藥錯(cuò)誤和接近失誤分析與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)

夏志丹，肖曉林，吳一凡

（湖北省黃石市婦幼保健院藥劑科，湖北 黃石 435005）

目的提高醫(yī)院用藥錯(cuò)誤和接近失誤上報(bào)案例的主動(dòng)性，防止或減少類似錯(cuò)誤的再發(fā)生。方法 2016年7月至2017年3月，按PDCA循環(huán)的分析工具，完善醫(yī)院用藥錯(cuò)誤和接近失誤的上報(bào)程序，樹立員工主動(dòng)上報(bào)的觀念，并統(tǒng)計(jì)分析已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤和接近失誤，制訂改善措施，持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 醫(yī)院用藥錯(cuò)誤和接近失誤的上報(bào)例數(shù)逐月上升并趨于穩(wěn)定，醫(yī)院已發(fā)生的用藥錯(cuò)誤和接近失誤后期有明顯改善。結(jié)論 提高用藥錯(cuò)誤和接近失誤的上報(bào)以及針對(duì)性改進(jìn)措施可明顯改善醫(yī)院用藥安全問(wèn)題。

用藥錯(cuò)誤和接近失誤；PDCA循環(huán)；改善措施

用藥安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，用藥錯(cuò)誤又是關(guān)乎用藥安全的重要指標(biāo)。結(jié)合美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（national coordinating council for medication error and prevention，NCC MERP）以及我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中用藥錯(cuò)誤[1]的定義，我院建立了用藥錯(cuò)誤和接近失誤報(bào)告制度，規(guī)范用藥錯(cuò)誤和接近失誤的范圍，明確用藥錯(cuò)誤和接近失誤的定義。其中，用藥錯(cuò)誤是指藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損；接近失誤是指發(fā)生在院內(nèi)藥物開具、審核、調(diào)配、給藥等流程中的潛在不良后果，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯(cuò)誤。本調(diào)查中使用標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告格式[2-3]，統(tǒng)計(jì)并分析本院發(fā)生差錯(cuò)的類型以及發(fā)生接近失誤的原因，制訂有效措施，改進(jìn)管理程序和工作流程中的不足，減少類似用藥錯(cuò)誤和接近失誤事件的發(fā)生[4-6]，并采用PDCA循環(huán)進(jìn)行品管圈的質(zhì)量改進(jìn)，包括 Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（核查）和Action（改進(jìn)）4 個(gè)階段[7-8]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)源于我院2016年7月至2017年3月醫(yī)院收集的用藥錯(cuò)誤和接近失誤上報(bào)表163份。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P）

自2016年7月推行后用藥錯(cuò)誤和接近失誤報(bào)告制度，以第1個(gè)月作為基線調(diào)查，結(jié)果并未收到上報(bào)的案例?？剖胰藛T召開會(huì)議，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴討論，分析可能導(dǎo)致該現(xiàn)象的原因：部分辦公電腦未安裝OA內(nèi)網(wǎng)；上報(bào)流程煩瑣；無(wú)激勵(lì)機(jī)制；不熟悉上報(bào)流程。制訂改善措施：完善全院辦公電腦內(nèi)網(wǎng)；完善上報(bào)系統(tǒng)，方便上報(bào)；鼓勵(lì)上報(bào)、無(wú)責(zé)上報(bào)、有獎(jiǎng)上報(bào)；對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)，深入臨床科室督導(dǎo)宣傳。

1.2.2 實(shí)施階段（D）

成立用藥錯(cuò)誤和接近失誤的PDCA小組，針對(duì)問(wèn)題逐項(xiàng)采取改善措施。8月，完善全院辦公內(nèi)網(wǎng)，使每臺(tái)電腦都能方便地登陸OA網(wǎng)；9月，優(yōu)化網(wǎng)上上報(bào)流程，同時(shí)為了增強(qiáng)員工的上報(bào)觀念，醫(yī)院下發(fā)紅頭文件以鼓勵(lì)上報(bào)，且無(wú)責(zé)上報(bào)并給予每例5元的獎(jiǎng)勵(lì)；10月，醫(yī)院開始全面宣導(dǎo)培訓(xùn)，包括用藥錯(cuò)誤和接近失誤的定義、范圍、上報(bào)的途徑以及重要性等，同時(shí)深入科室、病區(qū)，實(shí)地演示上報(bào)流程，制作宣教單頁(yè)。

1.2.3 核查階段（C）

每天登陸OA網(wǎng)收集數(shù)據(jù)，月底匯總上報(bào)情況，分類統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)。用藥錯(cuò)誤和接近失誤主要有：醫(yī)生處方、藥師調(diào)配、護(hù)士給藥；具體錯(cuò)誤或接近失誤的類型：醫(yī)生（給藥劑量、給藥途徑、給藥名稱、給藥頻率、給藥數(shù)量、溶劑選擇、藥物配伍以及其他）；藥師（調(diào)配錯(cuò)誤）；護(hù)士（漏給藥物、給錯(cuò)藥物、給藥時(shí)間、給藥劑量、重復(fù)給藥、給藥途徑以及其他）。

1.2.4 改進(jìn)階段（A）

分析已上報(bào)的用藥錯(cuò)誤和接近失誤結(jié)果，針對(duì)發(fā)生多的、主要的問(wèn)題采取改進(jìn)措施，防止未來(lái)再次發(fā)生類似錯(cuò)誤。

2 結(jié)果與分析

2.1 上報(bào)的用藥錯(cuò)誤和接近失誤結(jié)果

經(jīng)系列改進(jìn)措施后成效明顯，上報(bào)例數(shù)從8月開始呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并趨于穩(wěn)定。見(jiàn)圖1。

圖1 用藥錯(cuò)誤和接近失誤上報(bào)例數(shù)趨勢(shì)

2.2 用藥錯(cuò)誤和接近失誤的環(huán)節(jié)

用藥錯(cuò)誤和接近失誤總共上報(bào)163例，其中用藥錯(cuò)誤50例（包括醫(yī)生處方3例，藥師調(diào)配3例，護(hù)士給藥42例，其他 2例），接近失誤 113例（包括醫(yī)生處方79例，藥師調(diào)配15例，護(hù)士給藥17例，其他2例），見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 護(hù)士用藥錯(cuò)誤具體原因

圖3 醫(yī)生接近失誤具體原因

2.3 改善措施

針對(duì)護(hù)士給藥錯(cuò)誤：與護(hù)理部協(xié)商共同督促執(zhí)行，學(xué)習(xí)核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑；病區(qū)常備藥品知識(shí)培訓(xùn)考核，增加護(hù)士對(duì)常備藥品的知識(shí)儲(chǔ)備；移動(dòng)護(hù)理PDA可查詢護(hù)理人員已執(zhí)行醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)囑，減少漏給藥、重復(fù)給藥、給錯(cuò)藥的情況；取消手抄醫(yī)囑，防止轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；住院藥房單劑量發(fā)藥。見(jiàn)圖4。

圖4 護(hù)士給藥錯(cuò)誤例數(shù)每月分布

針對(duì)醫(yī)生接近失誤：對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行宣導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)該指標(biāo)的認(rèn)識(shí)；完善系統(tǒng)高危藥品、易混淆藥品提醒，減少聽(tīng)似、看似、一品多規(guī)藥品的處方錯(cuò)誤；完善系統(tǒng)劑量和用藥途徑提醒。見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 上報(bào)機(jī)制的建立

據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家中用藥錯(cuò)誤占醫(yī)療失誤的為9% ～24%[9]，美國(guó)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡的例子也不少，給患者及其家屬帶來(lái)嚴(yán)重傷害。用藥錯(cuò)誤并不是意外，而是由潛在的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致，可采取預(yù)防和控制的措施[10]。建立用藥錯(cuò)誤和接近失誤的上報(bào)機(jī)制，樹立及時(shí)上報(bào)的觀念，不僅對(duì)工作人員有促進(jìn)作用，更重要的是通過(guò)對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)問(wèn)題，從系統(tǒng)、流程上優(yōu)化，不斷改善，減少未來(lái)類似錯(cuò)誤的再次發(fā)生[11]。

圖5 醫(yī)生處方環(huán)節(jié)接近失誤例數(shù)每月分布

3.2 環(huán)節(jié)分析與應(yīng)對(duì)

用藥錯(cuò)誤的發(fā)生原因有多方面，員工的用藥安全觀念不強(qiáng)、專業(yè)知識(shí)不夠、工作環(huán)境不良、醫(yī)療系統(tǒng)流程不完善等等[12-13]。對(duì)我院用藥錯(cuò)誤和接近失誤的監(jiān)測(cè)來(lái)看，提高工作人員的專業(yè)知識(shí)以及用藥安全意識(shí)必不可少，而信息系統(tǒng)的自動(dòng)化輔助起到了關(guān)鍵作用。用藥錯(cuò)誤和接近失誤上報(bào)環(huán)節(jié)中，數(shù)據(jù)來(lái)源不僅是依靠臨床醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)上報(bào)，處方審核系統(tǒng)也能提供大量資源，同時(shí)通過(guò)信息化管理，能夠更好地?cái)r截，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。醫(yī)生處方環(huán)節(jié)，醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)的合理用藥系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑的審查、警示、過(guò)濾、提醒等，能減少醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤。藥師調(diào)配環(huán)節(jié)，我院引進(jìn)全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)不僅可以提高藥師的工作效率，降低調(diào)配的差錯(cuò)率。住院患者實(shí)行單劑量分包、靜脈用藥由靜脈用藥調(diào)配中心集中調(diào)配、患者腕帶掃描、藥品標(biāo)簽掃碼、移動(dòng)護(hù)理（PDA）上線等，幫助護(hù)士能夠正確的時(shí)間將正確的藥品用予相應(yīng)的患者。

3.3 努力方向

美國(guó)用藥安全研究所（institute for safe medication practices，ISMP）定義并歸類了“高警訊藥品（high-alert medication）”，為規(guī)范化管理，我院制訂了高警訊藥品目錄。高警訊藥品分為高危藥品和易混淆藥品。高危藥品由于使用錯(cuò)誤而可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品，易混淆藥品是指容易混淆造成用藥錯(cuò)誤的藥品，該類藥品在儲(chǔ)存、保管、使用中都應(yīng)該更加嚴(yán)格[14-15]。我院借助信息系統(tǒng)及標(biāo)簽管理，在醫(yī)生處方、藥師調(diào)配及護(hù)士給藥環(huán)節(jié)均對(duì)該類藥品進(jìn)行了警示提醒，盡量避免該類藥品的用藥錯(cuò)誤，為患者安全提供了保障。同時(shí)，通過(guò)對(duì)用藥錯(cuò)誤和接近失誤的監(jiān)測(cè)，對(duì)于錯(cuò)誤頻度高的藥品，將考慮列入高警訊藥品目錄。

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Effectiveness Evaluation of Improvement of Medication Errors and Nearmiss in a Hospital

Xia Zhidan,Xiao Xiaolin,Wu Yifan
(Department of Pharmacy,Huangshi Maternity and Children′s Heath Hospital,Huangshi,Hubei,China 435005)

ObjectiveTo improve the cases of hospital medication errors and nearmiss reported initiatively,and to prevent or reduce the recurrence of similar errors.Methods From July 2016 to March 2017,the reporting process of hospital medication errors and nearmiss were improved by using the analysis tool of PDCA cycle,the initiative concept of employees to report were established,the occurrences of medication errors and nearmiss were analyzed statistically,the improvement measures were formulated for continuous improvement.Results The reported cases of medication errors and nearmiss in our hospital were increasing month by month and stabilized,and compared with the previous period,there was a significant improvement in the occurrence of the similar medication errors and nearmiss in our hospital.Conclusion Improving the reported cases of medication errors and nearmiss and formulating targeted improvement measures can significantly improve the safety of hospital medication.

medication errors and nearmiss;PDCA cycle;improvement measure

R952

A

1006－4931(2017)17－0084－03

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.029

夏志丹，女，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）542072648＠qq.com。

吳一丹，男，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）496889946＠qq.com。

2017－04－10；

2017－06－02)