史 菲，朱 丹，王春燕，陳 軍

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090）

中藥強化調(diào)脂用于老年缺血性腦卒中二級預(yù)防臨床研究

史 菲，朱 丹，王春燕，陳 軍

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200090）

目的探討中藥強化調(diào)脂聯(lián)合低劑量他汀用于老年缺血性腦卒中患者二級預(yù)防的臨床效果。方法 選取2015年醫(yī)院腦病科收治的老年缺血性腦卒中患者90例，隨機分為治療組47例和對照組43例。兩組均給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療，對照組予阿托伐他汀20 mg，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予荷丹片及血塞通軟膠囊。比較治療前和治療后3，12個月兩組患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血脂達標百分率、頸動脈斑塊面積、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin評級（mRS）及治療期間新發(fā)生卒中百分率與因新發(fā)生卒中而死亡的百分率。結(jié)果 治療后3，12個月，治療組患者LDL-C，TC，TG，頸動脈斑塊面積，CIMT，NIHSS評分均低于對照組，血脂達標百分率高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后3，12個月，兩組 mRS評級差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后3個月的新發(fā)生卒中百分率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后12個月的新發(fā)生卒中百分率，治療組低于對照組（P＜0.05）；卒中性死亡例數(shù)較少。結(jié)論 中藥強化調(diào)脂能進一步降低LDL-C水平，提高血脂達標率，緩解頸動脈粥樣硬化，改善神經(jīng)功能缺損程度，降低腦卒中再發(fā)率，提高對老年缺血性腦卒中患者二級預(yù)防的效果。

缺血性腦卒中；老年；二級預(yù)防；中藥；低密度脂蛋白；頸動脈粥樣硬化

腦卒中是威脅人類生命健康的三大疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。缺血性腦卒中占腦卒中的80% ～85%[1]，具有高復(fù)發(fā)率的特點。復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中更易導(dǎo)致嚴重的殘疾或死亡，預(yù)后更差，因此有效的二級預(yù)防尤為重要。強化調(diào)低膽固醇（阿托伐他汀80 mg／d）5年可使缺血性腦卒中的風險降低16%[2]，可見他汀藥物在缺血性腦卒中的二級預(yù)防中占有重要地位，但強化調(diào)脂可能存在一定風險。近年來，中藥以其療效佳、不良反應(yīng)小等特點被廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中臨床治療的急性期、恢復(fù)期和二級預(yù)防。本研究中觀察了中藥聯(lián)合低劑量阿托伐他汀在老年缺血性腦卒中二級預(yù)防中的療效和安全性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不小于60歲；符合腦梗死的西醫(yī)診斷標準[3]；符合中風病中醫(yī)癥候診斷標準[4]；腦梗死發(fā)病超過14 d，并伴有頸動脈斑塊；意識清醒；患者知情同意。

排除標準：肝腎功能嚴重損害及血液系統(tǒng)疾病；嚴重高血壓、重度心律失常、重度心肺功能不全、嚴重瓣膜性心臟病等；妊娠期或哺乳期婦女；精神疾病；惡性腫瘤；脾胃虛寒、便溏；對藥物成分過敏。

病例選擇與分組：選擇醫(yī)院腦病科2015年收治的缺血性腦卒中患者90例，隨機分為兩組。治療組47例，其中男 25 例，女 22 例；平均年齡（78.33±2.70）歲。對照組43例，其中男24例，女 19例；平均年齡（77.86±4.67）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予西醫(yī)二級預(yù)防：給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，規(guī)格為每片100 mg）100 mg或氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20130083，規(guī)格為每片 75 mg）75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；降糖藥、降壓藥等照常服用。治療組在此基礎(chǔ)上加用血塞通軟膠囊（昆明圣火藥業(yè)＜集團＞有限公司，國藥準字Z19990022，規(guī)格為每粒 0.33 g），每次2粒，每日2次；聯(lián)合口服荷丹片（南昌濟順制藥有限公司，國藥準字Z20023129，規(guī)格為每片 0.73 g）。療程均為 12個月。

1.3 觀察指標

比較治療前及治療后3個月、12個月兩組患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血脂達標百分率、頸動脈斑塊面積、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及改良 Rankin 評級（mRS）；記錄兩組患者治療后3個月、12個月新發(fā)生卒中（包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）的百分率及因新發(fā)卒中死亡的百分率；治療過程中監(jiān)測兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、肌酸激酶、心電圖等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用 t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗；非參數(shù)組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者觀察指標比較（±s）

注：與對照組治療后 3個月比較， P＜0.05；與對照組治療后12個月比較， P＜0.05。

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表2 兩組新發(fā)生卒中、卒中性死亡率比較[例（%）]

3 討論

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇。中風的傳統(tǒng)病因病機[5-6]：正氣虛衰，內(nèi)傷積損，肝腎陰虛，陽盛火旺，陽化動風，氣血上逆，上蒙神竅而發(fā)病；情志過極，五志化火，心火暴亢，風火相煽，血隨氣逆，上擾元神而致病；飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生，郁而化熱生風，風陽挾痰橫竄經(jīng)絡(luò)、上蒙清竅而致病；氣血不足，外風入中，氣血痹阻致腦脈瘀阻而成病。簡述為“風、火、痰、氣、虛、瘀”六端是主要病因病機。近年來，隨著對缺血性腦卒中病因認識的不斷深入，痰瘀相關(guān)在缺血性腦卒中發(fā)病中的地位和作用逐漸受到學者的關(guān)注。中醫(yī)認為，氣、血、津液三者間，生理上相互依存，互相轉(zhuǎn)化，病理上又相互影響，互為因果。痰、瘀分別是津液和血不歸正化的病理產(chǎn)物；瘀可生痰，痰可生瘀，痰瘀一旦生成，可互為因果，相互影響，導(dǎo)致痰瘀同生的惡性循環(huán)。頸動脈粥樣硬化、脂代謝異常是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素，是腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素，是二級預(yù)防的重點。LDL-C、頸動脈斑塊都是現(xiàn)代醫(yī)學的概念，中醫(yī)古籍未見對其病因病機的描述，但多項現(xiàn)代研究表明，脂代謝異常、頸動脈粥樣硬化與痰瘀相關(guān)[7-10]。

血塞通軟膠囊的成分為三七皂苷，荷丹片的成分為荷葉、丹參、山楂、番瀉葉、補骨脂。其中三七、丹參祛瘀活血通經(jīng)；山楂、荷葉、番瀉葉瀉熱化濕，消食導(dǎo)滯。五藥共奏化痰降濁、活血化瘀之效。丹參、三七的現(xiàn)代藥理作用包括擴血管、改善微循環(huán)、抗血栓等；山楂、荷葉、番瀉葉能調(diào)血脂，抗動脈硬化。老年人隨著年齡增長，腎陽逐漸虛衰，補骨脂能補腎助陽，且能防止番瀉葉瀉下太過而損傷正氣。無論從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度，還是現(xiàn)代藥理的角度，都支持中藥對缺血性腦卒中的二級預(yù)防作用。對于老年人或合并各種原因無法耐受強化調(diào)脂治療的人群，低劑量的他汀藥物配合中藥治療為缺血性腦卒中的二級預(yù)防提供了新的思路。本研究中未出現(xiàn)不良事件，說明中藥治療具有安全性。中藥治療還廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中防治的各個環(huán)節(jié)，包括腦梗死的急性期、恢復(fù)期、后遺癥期及各級預(yù)防等。中藥治療具有多組分、多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑的特點，中西醫(yī)結(jié)合防治缺血性腦卒中可能成為未來的一種趨勢。

近年來，對中藥防治腦卒中的研究逐步深入到細胞分子水平，王慧等[11]發(fā)現(xiàn)，某些中藥復(fù)方如補陽還五湯，以及單味藥如黃芪注射液等，均能提高某些細胞因子的分泌，促進神經(jīng)干細胞的增殖與分化?；瘽峤舛净钛ńj(luò)方是依據(jù)中風病“濁凝閉阻清竅，瘀毒損傷腦絡(luò)”病機制訂的中藥復(fù)方，田軍彪等[12]證實其方可明顯促進腦缺血-再灌注損傷大鼠模型VEGF的表達，減輕腦缺血性損傷，縮小梗死面積。曾子修等[13]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可上調(diào)缺血性腦卒中后血管內(nèi)皮生長因子的表達，有利于血管新生和促進缺血部位恢復(fù)血供；同時，對缺血后血管新生具有重要調(diào)節(jié)作用。文靜[14]提出，中藥對神經(jīng)、血管、膠質(zhì)甚至神經(jīng)血管單元整體均有保護作用。

本研究結(jié)果顯示，在辨證論治的基礎(chǔ)上予中藥治療，可進一步減低患者LDL-C，TC及TG水平，縮小頸動脈斑塊面積，降低CIMT，提高血脂達標率，并且能改善患者NIHSS評分，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，為中西醫(yī)結(jié)合提高二級預(yù)防療效方面提供了有力依據(jù)。本研究未能在mRS評級及降低3個月內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率方面體現(xiàn)中藥的優(yōu)勢，可能與中成藥作用緩慢，療效需要更長時間藥物的積累有關(guān)；也可能與樣本量小，無法顯示出統(tǒng)計學差異有關(guān)，可通過增加樣本量來作進一步探討。不足之處，二級預(yù)防的研究樣本量尚小，缺乏長期的觀察數(shù)據(jù)，未深入探討作用機制，及其他不嚴謹之處。日后的研究可增加樣本量、進行多中心、長期的觀察研究，同時建立動物模型等，進一步探討中西醫(yī)結(jié)合對缺血性腦卒中的防治效果。

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Clinical Study of Intensive Lipid Regulation with Traditional Chinese Medicine for Secondary Prevention of Elderly Patients with Ischemic Stroke

Shi Fei,Zhu Dan,Wang Chunyan,Chen Jun
(Yangpu Hospital of TCM,Shanghai,China 200090)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of intensive lipid regulation with traditional Chinese medicine(TCM)combined with atorvastatin for secondary prevention of elderly patients with ischemic stroke.Methods A total of 90 elderly patients with ischemic stroke admitted to the hospital in 2015 were selected and divided into in the treatment group (47 cases)and the control group(43 cases).The two groups were given routine treatment of ischemic stroke.The control group was treated with 20 mg atorvastatin,the treatment group was given Hedan Tablets and Xuesaitong Soft Capsules on the basis of the control group.The levels of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),the standard-reaching rate of blood lipid,carotid plaquearea,carotid intima-media thickness(CIMT),NIHSS score and modified Rankin score (mRS),the incidence rate of new strokes and the deaths due to new strokes in the treatment in the two groups were compared before treatment,3 months and 12 months after treatment.Results After treatment for 3 months and 12 months,the levels of LDL,TC,TG,the carotid plaque area,CIMT,and NIHSS score of the treatment group were lower than those of the control group,the standard-reaching rate of blood lipid was higher than that of the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P ＜ 0.05).There was no significant difference in mRS scores between the two groups(P ＞ 0.05).No statistically significant differences of incedence rate of new stroke was found between the two groups after treatment for 3 months(P ＞ 0.05),while the incidence rate of new stroke in the treatment group was statistically significantly lower than that in the control group after treatment for 12 months(P ＜ 0.05).Fewer deaths were caused by stroke.Conclusion Intensive lipid regulation with TCM can further reduce the level of LDL-C,improve the standard-reaching rate of blood lipid,alleviate carotid atherosclerosis,improve the degree of neurological impairment and reduce the recurrence rate of stroke,in order to improve the effect of secondary prevention of elderly patients with ischemic stroke.

ischemic stroke;elderly;secondery preventation;traditional Chinese medicine;low densith lipoprotein;carotid atherosclerosis

R285.6；R2－031

A

1006－4931(2017)17－0040－03

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.013

史菲（1983-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向為心腦血管病中西醫(yī)結(jié)合治療，（電子信箱）Sf19999＠163.com。

陳軍（1972-），女，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病、心律失常、心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療，起搏器植入術(shù)等，（電子信箱）chenjun1972514＠ 163.com。

2017－06－06)