羅秋華，張 蓓

（四川省成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610017）

雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死急性期的安全性和有效性分析

羅秋華，張 蓓

（四川省成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610017）

目的探討雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死急性期的安全性和有效性。方法 選擇醫(yī)院首次診斷為急性腦梗死的患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各150例。對(duì)照組采用阿司匹林腸溶片200 mg，1次／天；觀察組應(yīng)用口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次／天，同時(shí)口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次／天，連續(xù)服用21 d停服氯吡格雷，僅口服阿司匹林。兩組患者治療時(shí)間均為4周。結(jié)果 治療后，兩組患者血清C反應(yīng)蛋白水平較治療前降低，且觀察組改善更明顯（P＜0.05）；兩組患者的神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為86.00%，明顯高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（4.00%比2.00%，P＞0.05）。結(jié)論 雙聯(lián)抗血小板治療急性期腦梗死安全性相似，但有效性更好，值得臨床推廣。

雙聯(lián)抗血小板；腦梗死急性期；安全性；有效性

急性腦梗死(ACI)又稱(chēng)缺血性腦卒中，是多種因素引起腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血缺氧，繼發(fā)局限性的缺血性壞死或軟化，伴發(fā)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。腦卒中已成為嚴(yán)重威脅人們健康的主要疾病，其中急性腦梗死約占腦卒中的70%[2]。腦梗死致殘率和致死率較高，在其急性期臨床采用抗血小板類(lèi)藥物治療是唯一具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3]的治療方法。阿司匹林作為乙?；h(huán)氧合酶-1(COX-1)抑制劑，對(duì)血小板的聚集進(jìn)行有效阻斷。氯吡格雷是一種血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，可快速、高效阻斷血小板聚集。兩者聯(lián)用可以產(chǎn)生高效的抗血小板聚集作用，對(duì)腦梗死急性期的治療效果較好，但腦梗死急性期往往可繼發(fā)微量腦出血，強(qiáng)化抗血小板治療是腦出血的高危因素。故臨床慎重應(yīng)用雙聯(lián)治療[4]。雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠脈綜合征的基礎(chǔ)治療方案，已被證實(shí)安全、有效[5]。本研究中對(duì)腦梗死急性期采用雙聯(lián)抗血小板治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議所修訂的腦梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)頭MRI證實(shí)；發(fā)病時(shí)間超過(guò)48 h；神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分小于10分；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者、家屬均簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形等；近期大手術(shù)史；嚴(yán)重消化道潰瘍血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒂行?、肝、腎等功能不全；依從性差；臨床資料不完整。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝150）

病例選擇與分組：選擇2013年1月至2016年1月我院首次診斷為急性腦梗死的患者300例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各150例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均給予調(diào)整血脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善認(rèn)知功能等常規(guī)治療，同時(shí)根據(jù)患者自身疾病如高血壓、糖尿病等予對(duì)癥治療。對(duì)照組患者應(yīng)用阿司匹林腸溶片（Bayer Health Care Manufacture，進(jìn)口藥品準(zhǔn)字號(hào)J20130078，規(guī)格為每片 100 mg）200 mg，1 次 ／天；觀察組患者口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次／天，同時(shí)口服硫酸氫氯吡格雷片(商品名波立維，Sanofi Winthrop Industrie，F(xiàn)rance，進(jìn)口藥品準(zhǔn)字號(hào) J20130083，規(guī)格為每片 75 mg)75 mg，1次／天，連續(xù)服用 21 d停用氯吡格雷，僅口服阿司匹林。兩組患者治療時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括微量腦出血、泌尿系統(tǒng)出血、胃腸道出血及皮下瘀斑，其中微量腦出血根據(jù)臨床癥狀和CT檢查判斷。比較治療前后血清C反應(yīng)蛋白水平及神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分，包括意識(shí)水平、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、面癱、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、構(gòu)音障礙和忽視癥共11項(xiàng)。得分越高，表明癥狀越重。

根據(jù)中國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)判[7]。痊愈：病殘程度0級(jí)，NIHSS評(píng)分比治療前下降91%以上；顯效：病殘程度 1～3級(jí)，NIHSS評(píng)分比治療前下降46% ～90%；有效：NIHSS評(píng)分比治療前下降18% ～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分比治療前下降低于18%或增加。總有效＝痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分表示，行 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)，n＝150]

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別血清C反應(yīng)蛋白（m g／L）N I H S S評(píng)分（分）觀察組對(duì)照組t值P值治療前9.6 ± 2.3 9.0 ± 2.4治療后8.3 ± 2.2 8.4 ± 2.3 5.3 2 4 0.0 3 2治療前8.3 ± 2.0 8.0 ± 2.2治療后4.1 ± 1.4 5.6 ± 1.6 5.6 2 4 0.0 3 0

3 討論

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n＝150]

腦梗死患者腦血管急性閉塞，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致功能性障礙。血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，體內(nèi)血膽固醇水平升高，腦動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化，管腔狹窄，血液黏稠度升高，血流阻力增大，血小板聚集增多，產(chǎn)生血栓，腦供血不足形成腦梗死[8]。腦梗死的治療有介入和藥物治療2種，目前臨床治療以藥物治療為基礎(chǔ)。研究證實(shí)，腦梗死急性期服用抗血小板藥物較未服用抗血小板藥物患者的血管再通率明顯增加，降低了血管的再閉塞率[9]。阿司匹林是環(huán)氧合酶抑制劑，是目前唯一具有缺血性腦血管病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物，可完全抑制COX-1酶活性，有效阻斷血小板聚集，起到預(yù)防卒中的作用。目前，臨床單用阿司匹林腸溶片抗血小板治療效果均不理想。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，腦卒中急性期使用阿司匹林抗血小板治療，單用阿司匹林較安慰劑組并不能降低腦血管病急性期進(jìn)展性卒中的發(fā)病率，遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)也不甚良好[10]。

波立維作為另外一種抗血小板聚集藥物，在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制不同于阿司匹林，其活性代謝產(chǎn)物可選擇性與 ADP（P2Y12）受體結(jié)合，進(jìn)而使 GPⅡb／Ⅲa復(fù)合物的活化受阻，從而抑制血小板聚集并有抗炎作用[11]。本研究結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合波立維對(duì)急性腦梗死患者，治療效果較好，總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，但阿司匹林聯(lián)用波立維是否增加出血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。小皮層下卒中的二級(jí)預(yù)防（SPS3）試驗(yàn)[12]曾因?yàn)槎呗?lián)用后較單用阿司匹林組顯著增加出血事件發(fā)生率而停止繼續(xù)入組聯(lián)用。在本研究中，聯(lián)用阿司匹林及波立維出血發(fā)生率未增加，無(wú)致死性的出血事件發(fā)生，表明急性期短期聯(lián)用可能是安全的。

C反應(yīng)蛋白是機(jī)體在炎癥或組織損傷時(shí)由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，是人體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一[13]，是臨床檢測(cè)缺血性腦卒中系統(tǒng)性炎性反應(yīng)和組織損傷的可靠標(biāo)志物，可反映缺血性卒中病情的整體狀態(tài)[14]。在急性腦梗死患者中，C反應(yīng)蛋白水平升高的可能原因?yàn)椋耗X組織損傷后，細(xì)胞膜分離，膽堿磷酸分子及C反應(yīng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)暴露，白細(xì)胞介素-6將信息傳遞給肝臟，導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生。另外，腦組織損傷后血液剪應(yīng)力增加，可能通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致組織因子產(chǎn)生增加，誘發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致包括C反應(yīng)蛋白在內(nèi)的急性相蛋白升高。同時(shí)，C反應(yīng)蛋白可增強(qiáng)LDL-C的氧化作用，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)使斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生爆裂，造成栓塞和血栓形成。在腦梗死的中心，早期神經(jīng)元損傷可引起興奮性氨基酸釋放，Ca2+超載和內(nèi)流，脂質(zhì)過(guò)氧化，神經(jīng)元凋亡，產(chǎn)生細(xì)胞因子和黏附分子，使缺血損傷向炎癥損傷轉(zhuǎn)變，加重繼發(fā)性腦損傷[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)差異，治療后觀察組的血清C反應(yīng)蛋白水平較對(duì)照組明顯降低，NIHSS評(píng)分降低，治療有效率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死急性期安全性和有效性均較好，但關(guān)于雙抗治療的最佳時(shí)間有待更大樣本的臨床研究。

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Clinical Safety and Effectiveness of Dual Antiplatelet Therapy in Treating Acute Cerebral Infarction

Luo Qiuhua,Zhang Bei
(Department of Neurology,The Second People′s Hospital of Sichuan,Chengdu,Sichuan,China 610017)

ObjectiveTo investigate the clinical safety and effectiveness of dual antiplatelet therapy in treating acute cerebral infarction.Methods A total of 300 patients firstly diagnosed as acute cerebral infarction admitted to our hospital were divided into the control group and the observation group by the random number method,150 cases in each group.The control group was given 200 mg Aspirin Enteric-Coated Tablets,1 time ／d,while the observation group was given 100 mg Aspirin Enteric-Coated Tablets,1 time ／d,and 75 mg Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,1 time ／d.After 21 days of continuous use of the two drugs,only Aspirin Enteric-Coated Tablets were taken.The two groups were treated for 4 weeks.Results After treatment,the levels of serum C-reactive protein in the two groups were significantly lower than those before treatment,and the improvement in the observation group was more obvious(P＜0.05),After treatment,the NIHSS scores in the two groups were significantly lower than those before treatment,and the observation group was significantly lower than the control group(P ＜ 0.05).The total effective rate of the observation group was 86.00%,which was significantly higher than 76.67% of the control group(P ＜ 0.05).There was no difference in the incidence rate of adverse reactions between the two groups(4.00% vs 2.00%,P ＞ 0.05).Conclusion Dual antiplatelet therapy for treating acute cerebral infarction has similar safety and better effectiveness,it is worthy of clinical promotion.

dual antiplatelet therapy;acute cerebral infarction;safety;effectiveness

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2017)17-0037-03

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.012

羅秋華，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟X血管病及慢性疾病，（電話(huà)）028-65108285（電子信箱）2528314764＠ qq.com。

2017－05－06；

2017－06－19)