程 龍 陳弋生 鄒 濱 陶凌松 徐 磊 姚光磊

商環(huán)包皮環(huán)切內(nèi)環(huán)內(nèi)置與外置術(shù)式選擇的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹

程 龍 陳弋生*鄒 濱 陶凌松 徐 磊 姚光磊

蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科，蕪湖市前列腺疾病研究所（安徽蕪湖 241000）

商環(huán)（Shang ring）是由商建忠先生發(fā)明的一種一次性包皮環(huán)切吻合器，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)相比具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、出血少、切口愈合整齊美觀等優(yōu)勢(shì)，已被證實(shí)比傳統(tǒng)方法更值得推廣[1]。目前，臨床上商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)常用術(shù)式有兩種：內(nèi)環(huán)外置法（external）和內(nèi)環(huán)內(nèi)置法（no-flip），內(nèi)環(huán)外置法目前多被當(dāng)做標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案[2]，但對(duì)于這兩種術(shù)式的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)議。我們將2014年5月至2017年2月于我院泌尿外科門診行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的504例患者隨機(jī)選擇商環(huán)內(nèi)置和外置法行包皮環(huán)切術(shù)，通過對(duì)手術(shù)及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較和分析，探討應(yīng)對(duì)不同的患者如何選擇內(nèi)置和外置法，以期達(dá)到最佳的效果。

資料與方法

一、一般資料

我院泌尿外科2014年5月至2017年2月采用商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)行包皮環(huán)切患者504例，年齡3～62歲，平均26.3歲,其中成人包莖者54例，1個(gè)月內(nèi)患有包皮陰莖頭炎癥者87例。隨機(jī)選擇內(nèi)環(huán)內(nèi)置238 例和內(nèi)環(huán)外置266例。

二、手術(shù)方法

1. 手術(shù)器械 卵圓鉗1把，中號(hào)血管鉗1把，蚊式血管鉗6把，組織彎剪1把，刀柄1個(gè)，手術(shù)尖刀片1個(gè)，消毒碗1只，無菌洞巾1塊，10mL注射器1支，1%利多卡因5mL，1%布比卡因5mL，活力碘溶液適量，5cm×4cm無菌紗布3塊，商環(huán)專用陰莖周徑測(cè)量軟尺1把，由蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司專利制造的商環(huán)[皖食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2090028號(hào)；發(fā)明專利號(hào)：ZL 2011 1 0219810.2] 1個(gè)，常用的中國商環(huán)型號(hào)分別為：C(34mm)、D(33mm)、E(32 mm)、F(31mm)、G(30 mm)、H(29mm)和 I(28mm)，去環(huán)時(shí)使用專門的撬柄及凹槽剪。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備 行血常規(guī)凝血檢查，排除感染及凝血功能障礙。嚴(yán)重的包皮陰莖頭炎活動(dòng)期、尿道下裂及隱匿陰莖等為手術(shù)禁忌。常規(guī)備皮。陰莖疲軟狀態(tài)下，軟尺測(cè)量陰莖冠狀溝正下方陰莖周徑，據(jù)測(cè)量尺讀數(shù)選擇相應(yīng)的商環(huán)型號(hào)。

3. 手術(shù)步驟 （1）內(nèi)環(huán)外置法：常規(guī)消毒鋪巾麻醉。將選擇好的商環(huán)內(nèi)環(huán)套入陰莖，血管鉗分別于3、6、9、12點(diǎn)夾住包皮邊緣，上翻包皮至內(nèi)環(huán)上，調(diào)整內(nèi)環(huán)至冠狀溝，保留內(nèi)板約0.8cm。背伸陰莖頭，保留足夠長(zhǎng)度的系帶，合上外環(huán)并扣第一齒，調(diào)整包皮內(nèi)外板，保持系帶對(duì)齊陰莖腹側(cè)線或陰囊中線，確認(rèn)系帶無張力，扣第二齒，剪去環(huán)切器遠(yuǎn)端包皮。依次做4個(gè)減張切口，消毒，無菌紗布包繞陰莖，術(shù)畢；（2）內(nèi)環(huán)內(nèi)置法：常規(guī)消毒鋪巾麻醉。血管鉗分別于3、6、9 、12點(diǎn)夾住包皮邊緣，向上提起陰莖，內(nèi)環(huán)上涂紅霉素眼膏潤(rùn)滑，通過包皮外口置入陰莖頭和包皮內(nèi)板之間，調(diào)整至冠狀溝處。將外環(huán)自包皮外板與內(nèi)環(huán)相合，扣第一齒。背伸陰莖，調(diào)整外板。自背側(cè)剪開包皮外口顯露陰莖頭，調(diào)整包皮內(nèi)板。背伸陰莖，左手拇指按壓陰莖頭至6點(diǎn)處，內(nèi)板保留約0.5cm，扣第二齒。消毒切口，無菌紗布包繞陰莖，術(shù)畢。

三、觀測(cè)指標(biāo)

1. 時(shí)間相關(guān)指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間定義：從手術(shù)部位消毒完畢到再次消毒后以紗布包繞的時(shí)間；（2）傷口愈合時(shí)間定義：從手術(shù)結(jié)束到手術(shù)傷口完全愈合的時(shí)間。傷口愈合的標(biāo)準(zhǔn)為包皮傷口處結(jié)痂脫落，無滲出，無裂隙。

2. 并發(fā)癥 觀測(cè)的并發(fā)癥指標(biāo)包括術(shù)后24h疼痛、水腫、感染、傷口裂開等情況，其中疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[3]，該評(píng)分表分值0～10，數(shù)值越大，表示疼痛感覺越重，0分表示無疼痛感，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。復(fù)診或電話隨訪并記錄術(shù)后24h疼痛評(píng)分。

3. 隨訪 患者術(shù)后3日回院復(fù)診并確定取環(huán)時(shí)間，任何時(shí)間出現(xiàn)傷口出血、化膿或裂開等情況及時(shí)回院處理。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，比較兩種術(shù)式的手術(shù)和傷口愈合時(shí)間、外觀滿意度及術(shù)后并發(fā)癥。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、以年齡分層

≤13歲者56例，內(nèi)置術(shù)式47例，外置術(shù)式9例；13～18歲者151例，內(nèi)置術(shù)式60例，外置術(shù)式91例；≥18歲者297例，內(nèi)置術(shù)式131例，外置術(shù)式166例。3個(gè)年齡層內(nèi)置術(shù)式患者的術(shù)后24h疼痛評(píng)分均顯著低于外置術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3個(gè)年齡層的包皮、系帶水腫共83例，內(nèi)置術(shù)式12例，外置術(shù)式71例，13歲以上年齡層內(nèi)，內(nèi)置術(shù)式患者的包皮、系帶術(shù)后水腫率顯著低于外置術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3個(gè)年齡層感染共20例，內(nèi)置術(shù)式11例，外置術(shù)式9例，內(nèi)置術(shù)式各年齡段感染率均高于外置術(shù)式；3個(gè)年齡層的切口裂開共4例，內(nèi)置術(shù)式≤13歲和≥18歲者均無切口裂開（表1）。

二、以體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層

BMI≤20者43例，內(nèi)置術(shù)式20例，外置術(shù)式23例；BMI 20～25者395例，內(nèi)置術(shù)式187例，外置術(shù)式208例；BMI≥25者66例，內(nèi)置術(shù)式31例，外置術(shù)式35例。所有內(nèi)置術(shù)式患者的術(shù)后24h疼痛評(píng)分和包皮、系帶水腫均顯著低于外置術(shù)式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BMI≥25層內(nèi)，內(nèi)置術(shù)式傷口愈合時(shí)間（19.2±4.9）d，術(shù)后傷口感染8例（25.8%），外置術(shù)式傷口愈合時(shí)間（18.3±2.3）d，術(shù)后傷口感染2例（5.7%），傷口愈合時(shí)間和感染情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 按年齡分層的兩種術(shù)式療效指標(biāo)比較（x±s）

表2 按BMI數(shù)分層的兩種術(shù)式療效指標(biāo)比較（x±s）

三、以是否包莖（≥13歲，448例）及1個(gè)月內(nèi)是否患有包皮陰莖頭炎癥分層

包莖者54例，內(nèi)置術(shù)式14例，外置術(shù)式40例；非包莖患者394例，內(nèi)置術(shù)式177例，外置術(shù)式217例。炎癥患者87例，內(nèi)置術(shù)式39例，外置術(shù)式48例；非炎癥患者417例，內(nèi)置術(shù)式199例，外置術(shù)式患者218例。采用內(nèi)置術(shù)式的所有患者術(shù)后24h疼痛評(píng)分及術(shù)后包皮、系帶水腫率均顯著低于外置術(shù)式差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

討 論

包皮環(huán)切術(shù)是一種常見的泌尿外科手術(shù)，至今已有五千多年的歷史[4]。研究表明，包皮環(huán)切可降低60%男性獲得性HIV感染的比率[5-7]。在HIV流行的地區(qū)，包皮環(huán)切已被WHO和聯(lián)合國艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署（UNAIDS）推薦作為HIV預(yù)防策略中的一個(gè)重要干預(yù)措施[8]。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)是一種改良術(shù)式，創(chuàng)新性地利用環(huán)切器內(nèi)外環(huán)之間的壓力阻斷遠(yuǎn)端多余包皮血供，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后并發(fā)癥依然存在，如包皮水腫和術(shù)后疼痛，極少數(shù)患者也可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后切口感染及裂開。以往商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的臨床數(shù)據(jù)多基于所謂的標(biāo)準(zhǔn)化方案（內(nèi)環(huán)外置式），它與內(nèi)環(huán)內(nèi)置式主要區(qū)別在于：前者需要翻轉(zhuǎn)過長(zhǎng)的包皮，暴露冠狀溝并覆蓋預(yù)先放置的內(nèi)環(huán)，而后者無需翻轉(zhuǎn)包皮，只需牽引包皮后將內(nèi)環(huán)置于冠狀溝處即可。曹德宏等對(duì)7篇文獻(xiàn)，1 200例患者的臨床數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為商環(huán)內(nèi)置式較外置式具有總并發(fā)癥率低，術(shù)后24h疼痛及傷口水腫率低的優(yōu)勢(shì)[9]，與國內(nèi)大部分相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。但我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在不同的人群中，兩種術(shù)式可能會(huì)達(dá)到不同的效果。故我們以年齡、BMI、是否包莖或1個(gè)月內(nèi)是否存在包皮陰莖頭炎癥作為影響因素分層，比較不同人群中兩種術(shù)式的療效。

表3 按是否包莖或1個(gè)月內(nèi)是否存在包皮陰莖頭炎癥分層的兩種術(shù)式療效指標(biāo)比較

以13歲、18歲為界將所有患者分成3層，我們發(fā)現(xiàn)3個(gè)年齡層內(nèi)置術(shù)式的術(shù)后24h疼痛評(píng)分均明顯低于外置術(shù)式，13歲以上內(nèi)置術(shù)式術(shù)后切口水腫率顯著低于外置術(shù)式，但13歲以下內(nèi)置術(shù)式與外置術(shù)式的包皮、系帶水腫率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因可能是兒童在夜間陰莖勃起少（與睪酮分泌有關(guān)），而青春期男性陰莖勃起頻繁可能導(dǎo)致吻合環(huán)的局部壓迫和嵌頓，但內(nèi)置術(shù)式術(shù)后更接近生理情況，不用外翻包皮內(nèi)外板，從而有效的減少了局部張力。另外，內(nèi)置術(shù)式下內(nèi)外板可保持相對(duì)自然狀態(tài)，血液和淋巴循環(huán)通路破壞相對(duì)少，包皮水腫亦可在較短時(shí)間內(nèi)消退[10]。

不同BMI的患者，內(nèi)置術(shù)式術(shù)后24h疼痛評(píng)分均顯著低于外置術(shù)式，體型正常（BMI 20～25）的患者組中，內(nèi)置術(shù)式術(shù)后水腫率顯著低于外置術(shù)式。但值得注意的是，BMI≥25的患者組中，內(nèi)置術(shù)式的傷口愈合時(shí)間及術(shù)后感染率顯著高于外置術(shù)式，這可能由于內(nèi)置術(shù)式內(nèi)環(huán)位于包皮內(nèi)側(cè)，在內(nèi)環(huán)內(nèi)緣與冠狀溝之間形成了一個(gè)相對(duì)封閉的狹窄空間，較外置術(shù)式易造成包皮內(nèi)分泌物及殘存尿液的積蓄，在未及時(shí)清理的情況下可能引發(fā)感染。我們發(fā)現(xiàn)，體型偏胖或肥胖患者的切口及吻合環(huán)處存留分泌物的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體型正?；蚱菡撸赡苡捎诖祟惢颊咴谡{(diào)整內(nèi)外板長(zhǎng)度及剪去遠(yuǎn)端包皮的手術(shù)過程中，陰莖一直處于拉伸狀態(tài)，而術(shù)后因?yàn)轶w型緣故，部分陰莖會(huì)向會(huì)陰回縮，導(dǎo)致包皮外板的間接延長(zhǎng)，以致有些肥胖患者傷口處甚至形成了風(fēng)箱樣皺褶或陰莖半包狀態(tài)，遮住了切口及吻合環(huán)，使分泌物積蓄而不易清除，進(jìn)一步誘發(fā)了感染。相反，外置術(shù)式術(shù)后感染率較低，與完全暴露陰莖冠狀溝，使分泌物不易積蓄有關(guān)。這也提醒我們，對(duì)肥胖患者行環(huán)切術(shù)時(shí)，無論選擇內(nèi)置還是外置術(shù)式，都應(yīng)特別注意盡量減少包皮內(nèi)外板的保留長(zhǎng)度。

因?yàn)閮和蠖鄶?shù)為生理性包莖，故我們僅在大于13歲的患者中探討包莖對(duì)于不同術(shù)式療效的影響。數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)置術(shù)式的包莖患者術(shù)后24h疼痛及水腫率均明顯低于外置術(shù)式，而在其他指標(biāo)上的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而近期存在的包皮或陰莖頭炎癥在得到有效控制后，內(nèi)置或外置術(shù)式并不會(huì)對(duì)術(shù)后切口是否發(fā)生感染產(chǎn)生影響。

除了本文研究的因素外，包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也與手術(shù)者的水平密切相關(guān)，良好的培訓(xùn)和指導(dǎo)可以很大程度上減少并發(fā)癥[11-15]，比如術(shù)前商環(huán)型號(hào)若過大，則會(huì)使包皮內(nèi)板保留過多，術(shù)后水腫發(fā)生率會(huì)明顯增高，同時(shí)內(nèi)板處于高張力狀態(tài)，易致傷口裂開甚至感染；而環(huán)過小則會(huì)導(dǎo)致患者陰莖勃起時(shí)脹痛明顯，嚴(yán)重時(shí)陰莖頭缺血或環(huán)嵌頓于冠狀溝處不易脫落[16]。另外，近期患有包皮陰莖頭炎癥的患者，由于包皮伸展性多數(shù)不佳，應(yīng)盡可能選擇偏小的型號(hào)，上環(huán)后應(yīng)保證陰莖頭在伸直的情況下，系帶處于松弛狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后帶環(huán)期間因持續(xù)高張力導(dǎo)致的包皮內(nèi)板拉脫、系帶拉斷。選擇內(nèi)環(huán)外置術(shù)式時(shí)，還需要對(duì)內(nèi)外環(huán)之間的殘端包皮用手術(shù)刀片做若干減張切口，避免形成無伸展性攣縮的包皮痂皮環(huán)，防止陰莖勃起時(shí)切口裂開。

本研究通過探討年齡、BMI、包莖及近期包皮陰莖頭炎癥對(duì)于兩種商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)式術(shù)后療效的影響，認(rèn)為BMI≥25的患者，選擇內(nèi)環(huán)外置術(shù)式可明顯降低術(shù)后手術(shù)傷口的感染率，且術(shù)后恢復(fù)更快；而對(duì)其他的患者，建議采用內(nèi)環(huán)內(nèi)置術(shù)式，可顯著降低術(shù)后包皮、系帶水腫率及疼痛，效果更為理想。但本研究尚不能完全排除不同術(shù)者對(duì)手術(shù)方式理解上的主觀差異，例如兒童的包皮稚嫩，張力過大易致撕裂，故多應(yīng)用內(nèi)環(huán)內(nèi)置術(shù)式。內(nèi)環(huán)內(nèi)置與外置的療效對(duì)比仍需更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

包皮環(huán)切術(shù), 男性; 治療結(jié)果

1 Peng YF, Cheng Y, Wang GY, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision. Asian J Androl 2008; 10(3): 447-454

2 呂年青, 李石華, David Sokal, 等. 中國商環(huán)(Shang Ring)男性包皮環(huán)切技術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展. 中華男科學(xué)雜志 2011; 17(3): 195-202

3 Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001; 8(12): 1153-1157

4 Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83 Suppl 1: 1-12

5 Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005; 2(11): e298

6 Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9562): 643-656

7 Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet 2007; 369(9562): 657-666

8 Hargreave T. Male circumcision: towards a World Health Organisation normative practice in resource limited settings. Asian J Androl 2010; 12(5):628-638

9 曹德宏, 柳良仁, 楊璐, 等. 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)兩種術(shù)式比較的Meta分析. 中華男科學(xué)雜志 2014; 20(12): 1113-1119

10 楊本海, 賈超, 劉濤, 等. 一種新的商環(huán)內(nèi)環(huán)內(nèi)置手術(shù)路徑在成人包皮環(huán)切中的臨床應(yīng)用研究. 中華男科學(xué)雜志 2014; 20(8): 709-714

11 Kim HH, Goldstein M. High complication rates challenge the implementation of male circumcision for HIV prevention in Africa. Nat Clin Pract Urol 2009; 6(2): 64-65

12 Krieger JN, Bailey RC, Opeya J, et al. Adult male circumcision: results of a standardized procedure in Kisumu District, Kenya. BJU Int 2005; 96(7): 1109-1113

13 Bailey RC, Egesah O, Rosenberg S. Male circumcision for HIV prevention: a prospective study of complications in clinical and traditional settings in Bungoma, Kenya. Bull World Health Organ 2008; 86(9):669-677

14 彭弋峰, 楊本海, 賈超, 等. 中國商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化操作對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的影響: 附351例報(bào)告. 中華男科學(xué)雜志 2010; 16(11): 963-966

15 Philip S. LI, 呂年青, 程躍, 等. 中國建立男性包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)的重要性. 中華男科學(xué)雜志 2009; 15(5): 390-394

16 Cheng Y, Wu K, Yan Z, et al. How to choose appropriate ring size for Shang Ring male circumcision. J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 61(5): 606-609

（2017-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.015

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＊通訊作者，E-mail: drchenyisheng@sina.com