鄭 菊，謝紅寧，李麗娟，杜 柳，雷 婷

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080

·專題論著·

中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床和超聲特征分析

鄭 菊，謝紅寧，李麗娟，杜 柳，雷 婷

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080

鄭菊，影像醫(yī)學(xué)與和醫(yī)學(xué)博士，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師。從事婦產(chǎn)超聲診斷工作十年。研究方向?yàn)橐呻y婦科疾病及胎兒畸形超聲篩查。兼任廣東優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)產(chǎn)前超聲診斷專業(yè)委員會(huì)秘書、廣東省超聲工程學(xué)會(huì)委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)委員。

目的：探討中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的臨床特點(diǎn)及超聲聲像特征。方法：對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的11例中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料及超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床及超聲聲像特征。結(jié)果：最常見的臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血(10/11)和停經(jīng)(7/11)。前次妊娠以足月妊娠(5/11)、流產(chǎn)(4/11)為多。診斷距離前次妊娠的平均時(shí)間為16.3個(gè)月(2～34個(gè)月)。血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平中位數(shù)為277 IU/L(2.9～29 608 IU/L)。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者β-HCG水平中位數(shù)為2 486.5 IU/L(1 414～29 608 IU/L)。伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與不伴轉(zhuǎn)移患者之間β-HCG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。所有患者均顯示子宮內(nèi)單一病灶。超聲聲像：Ⅰ型(病灶位于宮腔)2例(實(shí)性、囊實(shí)性各1例)；Ⅱ型(病灶部分位于宮腔、部分位于肌層)4例(實(shí)性3例、囊實(shí)性1例)；Ⅲ型(病灶位于子宮肌層)5例(實(shí)性2例、囊實(shí)性1例、囊性2例)。實(shí)性病變血供可稀少、中等或豐富；囊性及囊實(shí)性病變均血供豐富。結(jié)論：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的超聲聲像有一定特征，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清低β-HCG水平，有助于初步判斷。

中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；超聲

【Key words】Intermediate trophoblastic tumor; Placental site trophoblastic tumor; Epithelioid trophoblastic tumor;Ultrasound

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)及上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)是罕見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。兩者均來源于胎盤種植部位的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，有相似的生物學(xué)行為及臨床特征，因此將其統(tǒng)稱為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(intermediate trophoblastic tumor，ITT)。ITT非常罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而治療方案及臨床結(jié)局又與其他常見滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有較大差異，因此早期診斷對(duì)選擇合理治療方案、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究總結(jié)分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的ITT患者臨床及超聲聲像特征，為正確的早期診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2003年1月—2016年12月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的ITT患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集

回顧性收集患者臨床資料，包括年齡、孕產(chǎn)史、主要臨床癥狀、前次妊娠類型、診斷距前次妊娠的時(shí)間、血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方案等。追蹤患者有無復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡。

1.2.2 超聲圖像分析

所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司Voluson 730/E6)行經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。首先行經(jīng)腹超聲檢查，觀察子宮大小、形態(tài)及宮腔和肌層內(nèi)有無異?；芈暎@示周圍臟器與子宮的關(guān)系、有無增大淋巴結(jié)。患者排空膀胱后行經(jīng)陰道超聲掃查，重點(diǎn)觀察并記錄宮腔或子宮肌層內(nèi)有無異?；芈暭捌渑c周圍組織的關(guān)系；啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像檢查，并記錄病灶及周邊的血流分布。

調(diào)取患者超聲圖像資料，由兩名工作5年以上的超聲醫(yī)師分別分析其聲像特點(diǎn)。如兩者意見不一致，由第3名同樣資歷的醫(yī)師分析，取三者中兩個(gè)意見一致的結(jié)論作為結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值或中位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

研究期間確診ITT共11例，其中PSTT 10例、ETT 1例?；颊吲R床資料見表1，本院初治5例、外院初治6例。患者平均 31歲(21～51歲)，平均妊娠2.27 (1～4)次，產(chǎn)次0.91 (0～2) 次。

PSTT患者中，4例繼發(fā)于足月妊娠，4例繼發(fā)于流產(chǎn)，2例繼發(fā)于葡萄胎。1例ETT繼發(fā)于足月妊娠。診斷時(shí)距離前次妊娠平均時(shí)間為16.3個(gè)月(2～34個(gè)月)。7例有停經(jīng)史，11例有不規(guī)則陰道流血。10例β-HCG值升高，1例正常，β-HCG值中位數(shù)為277 IU/L (2.9～29 608 IU/L)。4例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者β-HCG值中位數(shù)為2 486.5 IU/L (1 414～29 608 IU/L)。伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與不伴轉(zhuǎn)移患者之間β-HCG值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)。

2.2 臨床結(jié)局

PSTT患者中，6例采用全子宮切除并輔助化療方案。4例要求保留生育能力的患者中，1例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療，1例化療，1例化療后宮腔鏡下病灶切除，1例宮腔鏡下病灶切除。所有病例自發(fā)病隨訪至2016年12月，9例無復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。病例9因懷疑“子宮肌瘤”在外院行“子宮肌瘤剔除術(shù)”，術(shù)后病理證實(shí)PSTT后轉(zhuǎn)本院治療，入院后發(fā)現(xiàn)雙肺、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療3次后行全子宮切除＋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后再EMA/CO方案化療2次。治療結(jié)束時(shí)，患者血清β-HCG值仍達(dá)98 IU/L，診斷后10個(gè)月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，15個(gè)月死亡。4例保留生育能力的患者在隨訪期內(nèi)均未妊娠。

1例ETT患者全子宮切除后行化療4次(MAC方案)，6個(gè)月后出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，10個(gè)月后出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，13個(gè)月后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，最終17個(gè)月后因腸穿孔合并腹膜炎死亡。

2.3 超聲聲像特征

本組11例患者子宮均有不同程度增大，病灶均位于子宮體內(nèi)。根據(jù)病灶位置分成3型：Ⅰ型，病灶大部分位于宮腔內(nèi)；Ⅱ型，病灶部分位于子宮肌層，部分向?qū)m腔突起；Ⅲ型，病灶局限于子宮肌層。病灶內(nèi)部回聲可分實(shí)性、囊實(shí)性及囊性回聲。

10例PSTT患者均僅有單一病灶，病灶最大徑為7～62 mm，均值30.4 mm (圖1)。聲像表現(xiàn)Ⅰ型2例(實(shí)性及囊實(shí)性各1例)；Ⅱ型4例(實(shí)性3例，囊實(shí)性1例)；Ⅲ型4例(實(shí)性及囊實(shí)性各1例，囊性2例)。實(shí)性病變血供稀少1例，血供中等3例，血供豐富1例；囊性及囊實(shí)性病變均血供豐富，其中2例病灶形成動(dòng)靜脈瘺(表1)。PSTT病灶的血流頻譜均為中、低阻力，阻力指數(shù)0.35～0.55，均值0.45。

1例ETT患者病灶為肌層內(nèi)單個(gè)病灶，最大徑66 mm，實(shí)性等回聲，邊界清晰，彩色多普勒顯示豐富血流信號(hào)(圖2)。

2例患者卵巢內(nèi)出現(xiàn)生理性小囊腫，其余患者卵巢聲像正常。

表1 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的臨床及超聲聲像特征

圖1 PSTT患者子宮肌層內(nèi)囊實(shí)性病變超聲表現(xiàn)

圖2 ETT患者子宮肌層內(nèi)實(shí)性病變超聲表現(xiàn)

3 討 論

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、PSTT及ETT。后兩種滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極為罕見，發(fā)生率為1/10萬次妊娠，占所有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1%～2%[1-2]。兩者均起源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，其中PSTT來源于種植型中間滋養(yǎng)細(xì)胞，ETT來源于絨毛型中間滋養(yǎng)細(xì)胞。以往對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)及命名很混亂，直到1981年Scully和Young首次提出 “胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”的命名[3]，而Shih也于1998年闡述了ETT的命名及特點(diǎn)[4]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)于2003年明確將PSTT和ETT歸為ITT的兩個(gè)亞型[5]。與其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高侵襲性不同，ITT大部分臨床經(jīng)過良好，但由于臨床表現(xiàn)較隱匿，易誤診。同時(shí)由于其分化程度相對(duì)較高，對(duì)常規(guī)化療方案不敏感，手術(shù)切除是主要治療手段，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床治療及改善預(yù)后至關(guān)重要。

ITT主要發(fā)生于生育年齡婦女，本組病例中除1例繼發(fā)于葡萄胎的患者51歲外，其余均小于35歲。與絨毛膜癌一樣，ITT可繼發(fā)于多種妊娠結(jié)局之后，包括足月妊娠、流產(chǎn)及葡萄胎。但與絨毛膜癌中50%病例繼發(fā)于葡萄胎不同[6]，大部分ITT繼發(fā)于足月妊娠或流產(chǎn)后[7]，本組病例有相似結(jié)果。疾病診斷至前次妊娠的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)為33年，最短可與足月妊娠同時(shí)發(fā)生[8]。本組病例距前次妊娠的間隔為2～34個(gè)月，平均16.3個(gè)月。由于細(xì)胞腫瘤可分泌催乳素，導(dǎo)致高催乳素血癥，大多數(shù)患者可出現(xiàn)停經(jīng)及不規(guī)則陰道流血[3,5-6]。本組病例中，7例有停經(jīng)，10例有不規(guī)則陰道流血。

與其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相比，ITT患者血清中β-HCG值大多輕度升高，＜1 000 IU/L。但約10%患者的β-HCG水平正常，或少數(shù)高達(dá)100 000 IU/L[4,9-11]，這往往會(huì)對(duì)診斷造成干擾。本組病例中，6例β-HCG值＜1 000 IU/L，1例正常，而1例高達(dá)29 608 IU/L。盡管β-HCG水平并不能反映腫瘤負(fù)荷，但在發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)血清β-HCG水平可明顯升高。本組病例中，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的血清β-HCG水平明顯高于不發(fā)生轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，β-HCG可作為監(jiān)測(cè)ITT腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的指標(biāo)之一。

腫瘤細(xì)胞異常增殖，浸潤(rùn)胎盤部位的蛻膜、肌層，形成宮腔或肌層內(nèi)團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)；同時(shí)部分腫瘤細(xì)胞還可侵蝕子宮肌層血管，引起血管構(gòu)筑改變，形成局部血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈瘺，因此有可能通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶。超聲檢查是目前診斷ITT最簡(jiǎn)單、重復(fù)性好的影像學(xué)方法。本研究發(fā)現(xiàn)，PSTT的病灶均發(fā)自子宮肌層，根據(jù)不同的生長(zhǎng)方向分3型。Ⅰ型病灶大部分突向?qū)m腔；Ⅱ型病灶部分位于宮腔，部分位于肌層；Ⅲ型病灶局限于子宮肌層。同時(shí)病灶大多向周圍浸潤(rùn)，與周圍組織分界不清。Zhou等[12]回顧性分析PSTT的超聲聲像，也有類似發(fā)現(xiàn)。與侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌廣泛侵蝕血管不同，約1/2的PSTT表現(xiàn)為實(shí)性低回聲或等回聲病灶，大多血流信號(hào)稀少或中等，此時(shí)應(yīng)與子宮肌瘤等鑒別。本組有2例初診誤認(rèn)為子宮肌瘤。PSTT病灶還可表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)混合性回聲，彩色多普勒超聲均顯示豐富的血流信號(hào)或探及動(dòng)靜脈瘺的血流頻譜，與病灶內(nèi)血管擴(kuò)張，甚至形成動(dòng)靜脈瘺有關(guān)，此表現(xiàn)易與侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌甚至妊娠組織殘留物的聲像混淆。本研究中，ETT患者僅有1例，表現(xiàn)為肌層內(nèi)等回聲實(shí)性腫塊，與周圍肌層分界清晰，彩色多普勒顯示豐富血流信號(hào)，與Qin等[13]描述的11例ETT患者的聲像特點(diǎn)基本一致。也有研究發(fā)現(xiàn)，并非所有ETT都具有特征性，少數(shù)亦可表現(xiàn)為血流信號(hào)稀少[14]。

由于ITT對(duì)化療不敏感，一直以來子宮切除是首選治療方法[15]，同時(shí)輔助化療，特別是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。本研究PSTT患者中，有6例行子宮切除及化療，除1例合并肺部及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者在治療后15個(gè)月死亡外，其余均未復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。1例ETT在全子宮切除及化療后6個(gè)月復(fù)發(fā)，最終死亡。本組4例有生育要求的患者沒有行子宮切除，而是根據(jù)病情特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化治療。治療前均經(jīng)超聲評(píng)估，2例病灶大部分向?qū)m腔突起，選擇宮腔鏡下病灶切除術(shù)；1例病灶表現(xiàn)為肌層內(nèi)動(dòng)靜脈瘺形成，采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療方案；最后1例患者除肌層內(nèi)局限的實(shí)性病灶外，還合并肺部轉(zhuǎn)移，選擇了聯(lián)合化療方案。由此可見，超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)病變范圍的評(píng)估及治療方案的選擇均起重要作用。隨訪期內(nèi)4例患者均無復(fù)發(fā)，但亦未妊娠。目前，對(duì)PSTT患者保留生育功能的安全性及有效性還存在較大爭(zhēng)議[16-17]，需積累更多的證據(jù)。

綜上所述，ITT的超聲表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清低水平β-HCG，可進(jìn)行初步臨床診斷。超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)病變范圍評(píng)估及治療方案選擇也有一定作用。

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Clinical features and sonographic characteristics of intermediate trophoblastic tumor

ZHENG Ju, XIE Hongning,LI Lijuan, DU Liu, LEI Ting
(Department of Ultrasound, The First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University,Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)

Objective:To investigate the clinical features and sonographic characteristics of intermediate trophoblastic tumor (ITT).Methods:Eleven cases of ITT were identified at The First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University between January 2003 and December 2016, and the clinical features and findings on ultrasound were investigated.Results:The most frequent symptoms associated with ITT were abnormal vaginal bleeding, which was present in 10 cases, and amenorrhea, which was present in 7 cases. The interval from antecedent pregnancy to diagnosis was 2–34 months (median, 16.3 months). The serum level of β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) was generally low, with a median of 277 IU/L (range, 2.9–29 608 IU/L). The findings on ultrasound were classified according to the location of the lesions. Type I, lesions located in the uterine cavity (1 case with solid mass, 1 case with alveolate mass); Type Ⅱ, lesions located both within the uterine cavity and myometrium (3 cases with solid masses, 1 case with alveolate mass); Type III, lesions located in the myometrium (2 cases with solid masses, 1 case with alveolate mass, 2 cases with cystic lesions). The solid masses presented with minimal to a high degree of vascularization. Both the alveolate and cystic lesions were highly vascularized.Conclusion:Combined with clinical features, the findings on ultrasound could lead to the suspicion of ITT and contribute to clinical diagnosis.

XIE Hongning E-mail: hongning_x@126.com

R445.1

A

1008-617X(2017)03-0188-05

2017-05-31）

謝紅寧 E-mail：hongning_x@126.com