項金蓮，任蕓蕓，朱 晨，符忠鵬，樂曉妮

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

·專題論著·

絨毛膜癌的超聲輔助診斷價值評估

項金蓮，任蕓蕓，朱 晨，符忠鵬，樂曉妮

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

任蕓蕓，女，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師?，F(xiàn)任復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科主任。擅長胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷、婦科疑難疾病超聲診斷等。

兼任上海醫(yī)學會超聲醫(yī)學?？品謺诰艑梦瘑T會委員及婦產(chǎn)科學組組長、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會第二屆超聲醫(yī)學專家委員會婦產(chǎn)超聲?？莆瘑T會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會第一屆婦產(chǎn)超聲專業(yè)委員會常務委員、中國醫(yī)學影像技術研究會超聲分會第三屆婦產(chǎn)科專業(yè)委員會常務委員、中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會第八屆委員會婦產(chǎn)超聲學組成員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會超聲醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員、中華預防醫(yī)學會出生缺陷預防與控制專業(yè)委員會產(chǎn)前超聲診斷學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會婦科超聲及產(chǎn)科超聲指南編寫專家組成員?！秶H婦產(chǎn)科雜志》第七屆編委，《腫瘤影像學》雜志第四屆編委，《中華臨床醫(yī)師》雜志編委，《中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)》通訊編委，《中國臨床醫(yī)學影像雜志》第五屆編委。主編全國高等學校超聲醫(yī)學專業(yè)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”研究生規(guī)劃教材《婦產(chǎn)超聲診斷學》，參加多篇專著編寫。承擔及參與多項國家級及省部級科研課題。

目的：探討超聲對絨毛膜癌的輔助診斷價值。方法：回顧性分析2010年—2016年復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)病理證實的15例絨毛膜癌患者的臨床資料及超聲聲像圖特點。結(jié)果：絨毛膜癌多發(fā)生于人工流產(chǎn)術后或足月分娩后，血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)升高。超聲表現(xiàn)多為子宮肌層內(nèi)局部混合性回聲病灶，病灶血供豐富異常。結(jié)論：超聲表現(xiàn)結(jié)合血β-HCG檢查及臨床病史可為絨毛膜癌診斷提供較有價值的信息。

超聲；絨毛膜癌；診斷價值

絨毛膜癌(簡稱絨癌)是一種惡性程度極高的腫瘤，分為妊娠性及非妊娠性，前者占絕大多數(shù)。絨癌有非常強的親血管性特點，早期易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。隨著化療水平的提高，絨癌治愈率非常高，達85%以上[1]，因此早期診斷、早期治療尤其重要。本研究對復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院15例經(jīng)手術后病理證實為絨癌的患者進行回顧性分析，探討超聲對絨癌的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2016年12月復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院15例絨癌患者的臨床資料，包括主訴、末次妊娠、血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)、胸部CT、手術方式及化療情況等。所有病例均經(jīng)手術及病理證實。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS公司HD15、GE公司Voluson E8等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～9 MHz。經(jīng)陰道檢查，先行二維超聲多個切面檢查子宮及雙附件，觀察病灶，記錄病灶大小、形態(tài)、邊界、回聲等情況，再行彩色多普勒超聲，觀察病灶血供情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

15例患者平均年齡34歲(21～48歲)，其中10例(66.66%)主訴陰道不規(guī)則流血而就診。絨癌發(fā)生于末次妊娠人工流產(chǎn)(簡稱人流)術后7例(46.67%)，足月產(chǎn)后4例(26.67%)，葡萄胎后3例(20.00%)，宮外孕后1例(6.67%)。于復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診時4例(26.67%)出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，1例(6.67%)出現(xiàn)肝部轉(zhuǎn)移，余10例(66.67%)未發(fā)現(xiàn)盆腔外器官轉(zhuǎn)移。結(jié)果詳見表1。

2.2 治療預后

15例絨癌患者經(jīng)化療后，8例(53.33%)全子宮切除術，再行化療，其中6例治愈，1例肺部感染后因多器官衰竭死亡，1例多器官轉(zhuǎn)移放棄治療死亡。5例(33.33%)患者化療后行病灶切除術后再化療，其中4例治愈，1例失訪。1例清宮、1例宮腔鏡術后化療均治愈，總治愈率為80.00%(圖1)。

表1 患者一般資料

圖1 15例絨癌患者治療預后

2.3 超聲聲像圖特點

絨癌二維灰階超聲顯示，以囊性為主混合性結(jié)構(gòu)6例(40.00%)，以實質(zhì)性為主9例(60.00%)；病灶主要位于子宮肌層11例(73.33%)，位于宮腔2例(13.33%)(圖2、表2)。

彩色多普勒超聲顯示，所有病灶范圍彩色血流均呈團塊狀，其中5例提示動靜脈瘺可能(圖3～5)。

圖2 病例12的超聲表現(xiàn)

表2 15例絨癌超聲聲像圖特點

圖3 病例12的彩色多普勒血流成像

圖4 病例12的子宮肌層內(nèi)腫塊周邊阻力指數(shù)

圖5 病例2的彩色多普勒血流成像

3 討 論

本研究顯示，絨癌超聲表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)局部以實質(zhì)性為主及囊性為主的混合性占位，主要侵犯子宮肌層，形態(tài)不規(guī)則；彩色多普勒超聲顯示囊性部分為擴張的血管，血流阻力較低。結(jié)合病史及血β-HCG水平有助于臨床診斷。

3.1 絨癌病史特點

妊娠性絨癌是一種發(fā)生于滋養(yǎng)葉細胞的惡性腫瘤，極易侵犯血管，早期就有轉(zhuǎn)移，多數(shù)病灶位于子宮肌層，也可很快轉(zhuǎn)移至其他器官，以肺轉(zhuǎn)移最常見，因此早期診斷和治療非常重要。育齡期婦女好發(fā)，少數(shù)見于絕經(jīng)期婦女。因為滋養(yǎng)葉細胞有極強的隱匿性，有時潛伏期較長，本研究中潛伏期最長者為23年。絨癌大多繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)后，或葡萄胎刮宮術后，極少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后，多數(shù)因不規(guī)則陰道出血就診。

3.2 絨癌超聲聲像圖特點

由于腫瘤細胞侵犯子宮肌層，使得子宮肌層質(zhì)地不均，表現(xiàn)為低回聲、無回聲及弱回聲，呈蜂窩狀改變，病灶呈“圓頂帽狀”或與子宮連在一起似“葫蘆狀”[2]，可達甚至穿過漿膜層。超聲不僅能觀察病灶的大小、形態(tài)，還能觀察病灶浸潤肌層的深度[3]，能及時提示病灶是否有穿孔。腫瘤細胞破壞子宮動脈管壁，使其阻力下降，血流速度增快[4]。彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)血流異常豐富，為高速低阻動脈頻譜，或動靜脈共存，形成動靜脈瘺。

血β-HCG水平反映滋養(yǎng)葉細胞的數(shù)量和功能狀態(tài)[5]，是診斷絨癌的敏感指標，也是評價治療效果、監(jiān)測絨癌復發(fā)的極重要指標[6]。Yalcin等[7]認為，血β-HCG和阻力指數(shù)(resistance index，RI)變化呈負相關。隨訪15例患者，發(fā)現(xiàn)隨肌層病灶縮小，異常豐富血流減少，血β-HCG水平下降。有報道稱[8]，伴有動靜脈瘺血流頻譜或RI＜0.4，結(jié)合臨床病史及血β-HCG水平，可早期診斷絨癌。超聲也能作為評估絨癌患者化療是否有效及復發(fā)的手段[9]。也有學者[10]認為，相對于其他影像學檢查，超聲是檢查絨癌的首選。

3.3 需與絨癌相鑒別的疾病

① 產(chǎn)后或流產(chǎn)后妊娠物殘留：表現(xiàn)為宮腔內(nèi)混合結(jié)構(gòu)，一般邊界較清晰，極少有肌層浸潤，血供不如絨癌豐富，清宮后血β-HCG水平較快恢復正常，結(jié)合病史較易鑒別。② 子宮肌層妊娠：妊娠位于肌層內(nèi)，周圍被肌層包繞，與宮腔及輸卵管不相通，超聲也可表現(xiàn)為子宮肌層蜂窩狀回聲且血流豐富，可結(jié)合病史及MRI鑒別診斷。③ 完全性葡萄胎：宮腔內(nèi)充滿大小不等的無回聲，呈落雪狀，邊界清晰，肌層質(zhì)地可，典型者易鑒別。④ 侵蝕性葡萄胎：侵蝕性葡萄胎與絨癌的明確診斷依靠病理；超聲表現(xiàn)極其相似，鑒別非常困難。結(jié)合病史，繼發(fā)于產(chǎn)后、流產(chǎn)后為絨癌，葡萄胎排出半年內(nèi)多為侵蝕性葡萄胎，1年以上多為絨癌，半年至一年均有可能。

總之，診斷絨癌時，超聲醫(yī)師需觀察聲像圖的特征性，還要結(jié)合病史及血β-HCG水平，如此可提高診斷率。

[1] 宋鴻釗, 楊秀玉, 向陽. 滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷和治療[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 240.

[2] 趙美蘭, 賈兵, 嵇雪芹, 等. 彩色多普勒血流顯像超聲對流產(chǎn)后繼發(fā)絨毛膜癌診斷的應用 [J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2008, 24(2): 183-185.

[3] DHANDA S, RAMANI S, THAKUR M, et al.Gestational trophoblastic disease: a multimodality imaging approach with impact on diagnosis and management [J].Int Radiol Res Pract, 2014, 2014: 842751.

[4] 楊淑靜. 經(jīng)陰道超聲在惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷及治療中的應用 [J]. 航空航天醫(yī)學雜志, 2010, 21(6): 940.

[5] GRACIA C R, BAMHART K T. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies [J].Obstet Gynecol, 2001, 5(97): 464-470.

[6] 董淑梅. 兩種化療方案治療惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的對比分析 [J]. 中國腫瘤臨床與康復, 2013, 2(10): 155-157.

[7] YALCIN O T, OZALP S S, TANIR H M. Assessment of gestational trophoblastic disease by Doppler ultrasonography [J]. Eur J Obstet Gyneco Reprod Biol,2002, 103(1): 82-87.

[8] 曹澤毅. 中國婦科腫瘤學 [M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2011: 1435-1439.

[9] SHAABAN A M, REZVANI M, HAROUN R R, et al. Gestational trophoblastic disease: clinical and imaging features [J]. Radiographics, 2017, 37(2): 681-700.

[10] SHANBHOGUE A K, LALWANI N, MENIAS C O.Gestational trophoblastic disease [J]. Radiol Clin North Am, 2013, 51(6): 1023-1034.

Diagnostic value of ultrasound in choriocarcinoma

XIANG Jinlian, REN Yunyun, ZHU Chen, FU Zhongpeng, LE Xiaoni
(Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

Objective:To explore the diagnostic value of ultrasonography in choriocarcinoma.Methods:The ultrasonic features and clinical data were retrospectively analyzed in 15 cases of choriocarcinoma confirmed by pathology in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from 2010 to 2016.Results:Choriocarcinoma usually occurs after abortion or after fullterm delivery, with blood β-human chorionic gonadotrophin (β-HCG) level going up. Ultrasonography shows a mixed structure in the uterine myometrium, and the lesions are rich in abnormal blood supply.Conclusion:The ultrasonography combined with β-HCG level and clinical data can provide valuable information for the diagnosis of choriocarcinoma.

Ultrasonography; Choriocarcinoma; Diagnostic value

REN Yunyun E-mail: renyunyun@hotmail.com

R445.1

A

1008-617X(2017)03-0183-05

2017-05-31）

任蕓蕓 E-mail：renyunyun@hotmail.com