查愛美，薛慶，邱銘陽(yáng)，姜春平，趙曉玉

（1.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 麻醉學(xué)部手術(shù)室，上海；2.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 泌尿手術(shù)中心，上海；3.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 麻醉學(xué)部重癥監(jiān)護(hù)室，上海）

0 引言

手術(shù)交接是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit, ICU）工作中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。手術(shù)交接指術(shù)前患者往返手術(shù)室的過程中對(duì)手術(shù)患者的病情、術(shù)中帶藥和護(hù)理情況的交接，而ICU的手術(shù)患者有病情重、病情變化快等特點(diǎn)，更需要快速、有序地進(jìn)行手術(shù)交接。手術(shù)交接涉及科室多、人員多和交接內(nèi)容多，任何一個(gè)環(huán)節(jié)疏忽都有可能釀成嚴(yán)重后果[1]。相關(guān)研究顯示，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的第二大原因[2]。ICU的手術(shù)患者具有病情重、留置管道多、護(hù)理事項(xiàng)多等特點(diǎn)[3]。在手術(shù)交接中存在諸如患者帶入的術(shù)中用物不齊全，術(shù)中帶藥未到位、低年資護(hù)士對(duì)交接流程不熟悉等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)選取2019年在我院ICU住院且接受手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。將實(shí)施行動(dòng)研究前的2019年1~3月實(shí)施的ICU手術(shù)患者及其護(hù)理人員作為對(duì)照組，2019年8~10月實(shí)施規(guī)范化手術(shù)交接流程的手術(shù)患者作為觀察組。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU住院治療期間接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU住院治療，但未行手術(shù)治療；綠色通道行搶救性手術(shù)。觀察組共收集96例患者資料，其中男性52例，女性44例。年齡26~72，平均（51.3±2.7）歲。對(duì)照組共收集79例患者資料，其中男性43例，女性36。年齡29~68，平均（53.4±2.3）歲。兩組研究對(duì)象的手術(shù)類型以胰十二指腸切除、腹膜后腫瘤、多發(fā)傷清創(chuàng)內(nèi)固定等為主，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)手術(shù)患者交接流程；觀察組按照行動(dòng)研究制定的交接流程進(jìn)行手術(shù)患者交接，2019年4~7月為流程優(yōu)化和交接流程的制訂階段。行動(dòng)研究小組采用行動(dòng)研究的方法，對(duì)ICU手術(shù)患者交接存在的問題進(jìn)行識(shí)別和確認(rèn)，利用“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”這4個(gè)行動(dòng)研究的基本步驟，將ICU病房手術(shù)患者的交接流程進(jìn)行完善和優(yōu)化，形成一套規(guī)范化的交接流程。比較兩組患者術(shù)前交接時(shí)間和術(shù)后交接時(shí)間的差異。

1.3 行動(dòng)研究

1.3.1 識(shí)別問題

組建包括ICU病房和手術(shù)室的護(hù)士長(zhǎng)各1人，ICU病房和手術(shù)室護(hù)士各5名，外科醫(yī)生2名，衛(wèi)勤人員1名，共15人的行動(dòng)研究小組。行動(dòng)研究小組成員一般資料見表1。通過現(xiàn)場(chǎng)觀察和以往記錄的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者交接流程存在的問題，行動(dòng)研究小組成員利用頭腦風(fēng)暴法分析所發(fā)現(xiàn)的問題，分析并確定了以下問題：①護(hù)士業(yè)務(wù)不熟練；②護(hù)士交接流程不規(guī)范；③護(hù)士之間職責(zé)不明確；④科室制度不健全。

表1 行動(dòng)研究小組成員一般資料

1.3.2 制訂計(jì)劃

行動(dòng)研究小組在明確研究問題的基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)可能的原因進(jìn)行多次討論，結(jié)合科室和醫(yī)院的實(shí)際情況制訂行動(dòng)計(jì)劃。計(jì)劃包括但不限于以下內(nèi)容：①加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU病房常見病種的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，相應(yīng)的健康宣教內(nèi)容以及方式和方法；溝通的技巧，包括與患者和與同事間的交流溝通；②梳理交接流程并逐步完善。將現(xiàn)行的ICU手術(shù)患者交接流程繪制成流程圖，行動(dòng)研究小組利用頭腦風(fēng)暴法找出可能的失效模式及其原因，在詳盡分析原因的基礎(chǔ)上制訂相應(yīng)的改進(jìn)措施，在實(shí)施改進(jìn)措施的過程中不斷完善ICU手術(shù)患者交接流程；③明確護(hù)士的職責(zé)和分工。將ICU手術(shù)患者交接所涉及的程序和步驟進(jìn)行羅列，對(duì)所羅列的程序或步驟進(jìn)行分工，并明確每名護(hù)士的職責(zé)；④在逐步改進(jìn)和完善的基礎(chǔ)上制訂ICU手術(shù)患者規(guī)范交接流程。

1.3.3 實(shí)施計(jì)劃

將計(jì)劃階段制訂的計(jì)劃付諸行動(dòng)，在臨床實(shí)施過程中不斷修訂計(jì)劃和改進(jìn)方案。2019年4~5月為第一循環(huán)，2019年6~7月為第二循環(huán)。每個(gè)循環(huán)在評(píng)價(jià)和反思工作之后進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)行動(dòng)研究計(jì)劃的制定。

1.3.4 觀察評(píng)價(jià)

在每個(gè)循環(huán)的最后階段收集評(píng)價(jià)指標(biāo)的資料，收集資料的方法主要利用訪談法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法、問卷調(diào)查等方法。

1.3.5 反思和再計(jì)劃

反思與改進(jìn)貫穿于整個(gè)行動(dòng)研究實(shí)踐中，采用個(gè)案分析和階段總結(jié)相結(jié)合的方式。每當(dāng)有術(shù)前準(zhǔn)備不完善，交接班不流暢、耗時(shí)久等情況發(fā)生時(shí)再收集資料進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理流程中存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn)，找到解決措施并進(jìn)行制訂下一步的計(jì)劃。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)界定

1.4.1 術(shù)前患者交接時(shí)間（以下簡(jiǎn)稱術(shù)前交接時(shí)間）

指從ICU病房護(hù)士將手術(shù)的患者護(hù)送至手術(shù)室后，從開始與手術(shù)室護(hù)士交接完畢所耗費(fèi)的時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后患者交接時(shí)間（以下簡(jiǎn)稱術(shù)后交接時(shí)間）

指患者術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士護(hù)送至ICU病房，從開始與ICU病區(qū)護(hù)士交接患者的病情、管道和皮膚等情況到交接雙方確認(rèn)無問題時(shí)所耗費(fèi)的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施新的ICU手術(shù)交接流程前后患者手術(shù)交接時(shí)間的比較見表1。通過比較可見ICU在實(shí)施規(guī)范化手術(shù)交接流程后，術(shù)前和術(shù)后交接時(shí)間有明顯的縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)交接時(shí)間比較（±s, min）

表1 兩組手術(shù)患者手術(shù)交接時(shí)間比較（±s, min）

組別 手術(shù)量 術(shù)前交接時(shí)間 術(shù)后交接時(shí)間觀察組 96 4.9±1.2 6.6±1.5對(duì)照組 79 11.5±2.1 13.7±3.4 t 4.27 3.78 P<0.05 <0.05

3 討論

3.1 規(guī)范化的交接流程提高了ICU手術(shù)患者交接的效率

行動(dòng)研究是一種在定量、定性的傳統(tǒng)研究之外的，將科學(xué)研究和解決日常工作中的實(shí)際問題相結(jié)合的一種研究方法。臨床護(hù)理流程的改進(jìn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，需要在實(shí)施中及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程存在的問題，分析原因進(jìn)行流程再造，因此行動(dòng)研究常應(yīng)用于護(hù)理流程的制訂和改進(jìn)。

3.2 行動(dòng)研究提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平

由于ICU病房高強(qiáng)度、快節(jié)奏的工作特點(diǎn)決定了ICU病房的護(hù)理要快捷、高效，而提供高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需要高度協(xié)調(diào)統(tǒng)一，這就要求各項(xiàng)操作和流程需要規(guī)范化。利用行動(dòng)研究將ICU手術(shù)交接相關(guān)的程序和步驟進(jìn)行規(guī)范，讓護(hù)士有據(jù)可依的同時(shí)，也讓護(hù)士對(duì)各護(hù)理操作和流程進(jìn)行再認(rèn)識(shí)和再改造。護(hù)士在工作中提高了業(yè)務(wù)水平，掌握了科學(xué)研究的思想和方法。流程的優(yōu)化降低了護(hù)理交接班出錯(cuò)的幾率，緩解了護(hù)士的壓力。流程的優(yōu)化還縮短了術(shù)前準(zhǔn)備和交接班時(shí)間，讓護(hù)士有更多的時(shí)間為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。由此進(jìn)入了壓力減輕-效率提高-業(yè)務(wù)水平提高-服務(wù)質(zhì)量提高的良性循環(huán)[4-5]。

ICU手術(shù)患者需要交接的問題多、病情復(fù)雜、涉及科室多，需要各個(gè)科室的工作人員共同協(xié)調(diào)解決。行動(dòng)研究作為一種介于質(zhì)性研究和量性研究之間的一種科研工具，將研究者置于研究現(xiàn)場(chǎng)中，并作為研究對(duì)象參與其中，具有質(zhì)性研究和量性研究無法比擬的效果。同時(shí)，行動(dòng)研究組建的小組包含了各個(gè)科室的人員，本次研究利用行動(dòng)研究制定ICU手術(shù)交接流程的效果較好，今后可嘗試?yán)眯袆?dòng)研究的方法解決一些臨床問題和護(hù)理流程。但限于研究的時(shí)間和場(chǎng)所，本研究未在更多樣本和其他手術(shù)科室進(jìn)行效果驗(yàn)證，這也是下一步將進(jìn)行的工作。