劉江++魏挺++李紅俠++李利利++賈玲玉

摘要：目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理方法對(duì)老年重癥患者的影響。方法 選擇老年重癥患者68例，分成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）組與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組。EN組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范輔助支持治療；PN組為腸外營(yíng)養(yǎng)支持，按照靜脈輸注規(guī)范操作，觀察兩組患者治療前后血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖及血尿酸等相關(guān)性代謝指標(biāo)的變化，并對(duì)壓瘡、死亡等記錄，對(duì)兩組結(jié)果分析。結(jié)果 EN組在血清總蛋白、白蛋白、總膽固醇等指標(biāo)高于PN組；壓瘡、死亡發(fā)生少于PN組。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)伴專項(xiàng)護(hù)理規(guī)范操作在治療老年重癥患者中具有積極的正面影響作用。

關(guān)鍵詞：老年重癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；規(guī)范護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0122-02

營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年重癥患者醫(yī)治效果的主要負(fù)面因素之一。針對(duì)老年重癥患者給予合理的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持已有共識(shí)，能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高療效，最終降低病死率[1]。本文對(duì)收治各種病因引起不能正常進(jìn)食伴存有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的老年重癥患者在行原發(fā)病治療同時(shí)，分組對(duì)照觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理規(guī)范治療與腸外營(yíng)養(yǎng)支持并靜脈輸注規(guī)范治療，旨在探索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理對(duì)老年重癥患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我科2013年12月～2016年12月收治的腦卒中或老年性癡呆伴吞咽障礙、植物人狀態(tài)、慢性心衰、COPD及惡性腫瘤等68例患者，隨機(jī)分成EN組和PN組各34例。EN組中，男17例，女17例，年齡72～89歲，平均年齡（78.21±4.84）歲，營(yíng)養(yǎng)支持前后觀察時(shí)間（14.35±5.09）d；PN組中，男22例，女12例，年齡64～88歲，平均年齡（79.91±7.69）歲，營(yíng)養(yǎng)支持前后觀察時(shí)間（14.65±4.33）d，記錄兩組患者治療前后相關(guān)生化指標(biāo)，壓瘡及死亡情況。

1.2方法

EN組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法為：自制勻漿營(yíng)養(yǎng)糊，每日能量約為6276 kJ（1500 kcal）/d；營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為淀粉55%，脂肪25%，蛋白質(zhì)15%～20%，食鹽3～6 g，維生素、纖維素選擇新鮮果蔬約300g配制；加工成熟食，用攪拌機(jī)制成勻漿，加水配制總量（1800±200）ml/d，24 h內(nèi)分次經(jīng)鼻胃管注入，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。PN組給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，具體是營(yíng)養(yǎng)液總量控制在1600 ml/d以內(nèi)；熱量供給104.6 kJ（25 kcal）/kg·d，采用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳供給脂肪1 g/kg·d， 18-AA復(fù)方氨基酸供給氨基酸1 g/kg·d；非氮熱量氮為130∶1，其余使用葡萄糖；水溶性維生素和脂溶性維生素各1支，氯化鉀3.5 g/d，氯化鈉4.5 g/d，靜脈輸注并給予常規(guī)護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

記錄治療前后影響營(yíng)養(yǎng)代謝的生化指標(biāo)，包括血清總蛋白，白蛋白，總膽固醇，三酰甘油，空腹血糖，血尿酸六項(xiàng)，并對(duì)壓瘡、死亡發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示；組內(nèi)治療前后指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間相關(guān)指標(biāo)比較采用兩因素兩水平方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者組內(nèi)指標(biāo)比較

EN組治療前后總蛋白、白蛋白、總膽固醇升高均有顯著性差異（P<0.05）；三酰甘油、空腹血糖、血尿酸三項(xiàng)無(wú)顯著性差異。PN組治療后總蛋白升高，但前后對(duì)比無(wú)顯著性；其它生化指標(biāo)均有下降，其中總膽固醇、三酰甘油及血尿酸下降有顯著性差異（P<0.05），白蛋白、空腹血糖下降無(wú)顯著性，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者組間方差分析比較

EN組對(duì)于PN組治療前后組間各生化指標(biāo)方差分析與結(jié)果：總蛋白、白蛋白、總膽固醇及血尿酸有顯著性差異（P<0.05）；三酰甘油P=0.073，組間比較無(wú)顯著性差異，但P值接近0.05；其余指標(biāo)差異不顯著，見(jiàn)表2。

2.3壓瘡、死亡

EN壓瘡3例，死亡3例；PN組壓瘡11例，死亡9例。

3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

3.1心理護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前告知患者及家屬要實(shí)施鼻胃管插管操作，詳細(xì)解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性、實(shí)施方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其有一定的心理適應(yīng)準(zhǔn)備，回答患者及家屬提出的問(wèn)題。如是昏迷患者，之前向家屬做好解釋，爭(zhēng)取配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高插管的成功率，確保安全性。

3.2插管護(hù)理

評(píng)估患者狀況，選擇管徑適宜鼻胃管，確保插管入胃。置管時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行插入；鼻胃管到達(dá)會(huì)咽部時(shí)（距門(mén)齒約15 cm），囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)向前遞送鼻胃管；對(duì)昏迷等不能配合的患者，操作時(shí)將頭部略微抬起，使下頜靠近胸骨柄，增加咽后壁弧度，便于鼻胃管貼著咽后壁緩緩插入；確定鼻胃管入胃，避免嗆咳反射發(fā)生，尤其對(duì)少數(shù)昏迷、氣管黏膜刺激反應(yīng)弱的患者更要及時(shí)判斷鼻胃管插入位置。確定鼻胃管入胃方法有[2]：①抽吸胃液，觀察吸出液體的顏色與性狀，必要時(shí)測(cè)定吸出液體的pH值（胃液pH值為0.9～1.5，使用抑酸劑患者受限）；②空氣注入，在胃部聽(tīng)診有無(wú)氣過(guò)水聲；③將鼻胃管外置端置于水中，觀察有無(wú)氣體逸出；④X線檢查是判斷鼻胃管置入位置的金標(biāo)準(zhǔn)。妥善固定鼻胃管，防止外力牽拉、折疊、脫位，標(biāo)記日期與外置端長(zhǎng)度，每日測(cè)量避免脫出。保持鼻胃管外置端清潔，注意定期更換。

3.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使用前加溫到37～40 ℃，并充分搖勻，避免冷熱不均對(duì)胃腸道刺激引起惡心嘔吐、反流呃逆、腹脹腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生[3]；注射營(yíng)養(yǎng)液前將床頭抬高30°～40°，量由少到多，依據(jù)耐受程度及時(shí)調(diào)整注入量，管飼后30 min仍保持抬高體位，以利胃排空，防止食物反流引發(fā)誤吸；營(yíng)養(yǎng)液注入前后用溫水30～50 ml沖洗導(dǎo)管，防止堵管[4]。營(yíng)養(yǎng)液冰箱冷藏保鮮，24 h內(nèi)使用完畢，防止變質(zhì)或污染。鼻胃管每4 h用溫水10～20 ml沖管1次，保持管腔暢通。鼻胃管喂藥時(shí)禁忌將藥物直接加入營(yíng)養(yǎng)液中，避免影響藥物吸收；同樣注意給藥前后溫水沖管，防止藥物碎片黏堵管腔。依病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，增加纖維素的攝入，保持腸道通暢；遇有排便障礙患者定期給予緩瀉劑或行開(kāi)塞露通便，必要時(shí)行保留灌腸或肛管排氣。

3.4口腔護(hù)理

用生理鹽水或?qū)Ｓ檬谒逑纯谇唬?～3次/d，觀察口腔黏膜狀態(tài)，保持口腔濕潤(rùn)，防止口腔炎發(fā)生或口腔霉菌生長(zhǎng)。

3.5其他護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中做好護(hù)理記錄，定期與患者及家屬溝通，對(duì)其進(jìn)行專項(xiàng)健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)，對(duì)有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生具有重要的臨床意義。

4討論

由于老年人生理功能與合成代謝功能等衰退，心腦腎血管動(dòng)脈硬化、臟器功能損害及惡性腫瘤等疾病已成高發(fā)，且有多種疾病并存特點(diǎn)，加之慢性消耗及生活失能，攝入減少，吸收與合成功能減弱，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，特別是慢性重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良已嚴(yán)重影響臨床治療的結(jié)局[1]，因此，老年重癥患者合理而有效的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。在進(jìn)行疾病對(duì)因?qū)ΠY治療的同時(shí)，積極開(kāi)展有效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理輔助治療，充分發(fā)揮消化道合成代謝功能作用，可以更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者體內(nèi)各個(gè)器官功能恢復(fù)[1-2]。本文觀察顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持總蛋白、白蛋白、總膽固醇升高，壓瘡發(fā)生與死亡少于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，與文獻(xiàn)記載改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥與死亡發(fā)生的結(jié)論一致[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與專項(xiàng)護(hù)理具有管理可控、營(yíng)養(yǎng)全面、安全經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，便于在基層醫(yī)院對(duì)老年人臨終護(hù)理治療的開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)：

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