渠鵬霞，韓婷璐，朱亦堃*，郭耀文，呂智，白秀萍，李立志，李興，趙寶珍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030001；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100041；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

個 案

蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例

渠鵬霞1，韓婷璐2，朱亦堃1*，郭耀文1，呂智3，白秀萍1，李立志3，李興1，趙寶珍1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030001；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100041；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

蠟油樣骨病又稱肢骨紋狀肥大、單肢型骨硬化、流動性骨質(zhì)硬化癥、蠟淚樣骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny報告并命名，故又稱Leri病，其影像學(xué)特征表現(xiàn)為長骨類似滴蠟燭樣的骨質(zhì)增生，體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者受累肢體腫脹畸形，關(guān)節(jié)僵硬和變形。病因至今不明，國內(nèi)外罕見?，F(xiàn)報道1例典型蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者資料及隨訪情況，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識及診療水平。

1 病例資料

患者男性，56歲，確診蠟油樣骨病20余年，以右下肢疼痛起病，呈非持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可緩解，無明確痛點(diǎn)，目前右下肢活動受限，未治療；1年來發(fā)作性肢體抽搐數(shù)次，入院前2 d加重，發(fā)作時雙上肢屈曲，雙側(cè)拇指內(nèi)收伴手指麻木、多汗、面色蒼白，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；平時戶外活動較少，右側(cè)髖部下肢活動受限伴輕微疼痛。既往無甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史，無頸部放射治療史。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓135/99 mm Hg。Trousseau陽性，Chvostek陰性(急診靜脈補(bǔ)鈣后查體)。甲床局部凹陷，可見縱向裂溝；甲狀腺未及，心肺腹查體未見異常。右下肢自髖關(guān)節(jié)以下明顯畸形，皮膚粗糙伴色素沉著(見圖1)，右側(cè)腓腸肌輕度萎縮，右足及踝關(guān)節(jié)腫脹變形明顯。右側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)僵硬，運(yùn)動受限，行動緩慢。右下肢肌力、肌張力減弱，其他3個肢體均正常，右足背動脈搏動尚可，觸診病變肢體局部高低不平，有輕壓痛。病理反射未引出。

入院急診查血鈣為1.3 mmol/L，給予靜脈推注葡萄糖酸鈣后癥狀明顯緩解辦理入院。后續(xù)陽性檢查結(jié)果，血清離子波動范圍：血鈣1.08～1.60 mmol/L，血磷2.08～2.44 mmol/L，血鎂0.63 mmolL，血鉀為正常低限，鈉、氯均正常；24 h尿離子：尿磷12.96 mmol/24 h，尿鈣低檢測不出；血?dú)夥治觯簆H 7.449，離子鈣0.58 mmol/L；部分生化指標(biāo)：堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)325 U/L；肌酸激酶(creatine kinase，CK)1425 U/L；心肌梗死標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶(creatine kinase-isoenzyme，CK-MB)4.8 ng/mL，肌紅蛋白342ng/mL；甲狀旁腺激素(parathyroid-hormone，PTH)10.15 pg/mL，25羥基維生素D(25OHD)6.55 ng/mL；血尿常規(guī)、血糖、腎功、凝血試驗(yàn)無明顯異常。

X線片示：右側(cè)脛骨、腓骨骨皮質(zhì)增生硬化明顯，病變以向髓腔內(nèi)發(fā)展為主，髓腔變窄甚或消失，似蠟油流過樣增生，并可見廣泛鈣化；右側(cè)趾骨骨質(zhì)增生硬化，呈不規(guī)則斑片狀、條狀、團(tuán)片狀致密影(見圖2～3)；髖關(guān)節(jié)CT三維立體成像示髖關(guān)節(jié)外側(cè)呈蠟樣增生，病變諸骨未見明確骨質(zhì)破壞征象(見圖4)；腰椎CT示L5S1椎間盤突出伴鈣化，L3～4、L4～5椎間盤膨出，腰椎骨質(zhì)增生；顱腦CT可見腦內(nèi)多發(fā)鈣化；腦電圖示輕度異常；甲狀旁腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描(emission computed tomography，ECT)未見異常。術(shù)后病理檢測結(jié)果示右側(cè)髖關(guān)節(jié)送檢增生板層骨組織，結(jié)合影像資料符合蠟油樣骨病。診斷考慮為：蠟油樣骨病，特發(fā)性甲狀旁腺功能減退，高血壓病1級(高危)。

治療：患者入院后給予靜脈推注葡萄糖酸鈣、硫酸鎂，口服鈣劑、維生素D片等補(bǔ)鈣治療，血鈣可升高到1.6 mmol/L，血鎂可在正常低限，病情平穩(wěn)后患者要求手術(shù)改善下肢功能，2013年3月12日于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行“右髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)”，術(shù)中剔除位于股骨頸后側(cè)白色骨化塊約10 cm×10 cm×8 cm?；颊咴和忾L期口服元素鈣1 000～1 200 mg/d，可維持正常血鈣及尿鈣，右髖活動較前略改善但仍僅能緩慢行走，右下肢其他部位病變未再加重。

圖1 右足腫脹變形，關(guān)節(jié)失去正常形態(tài)

圖2 右足X線片可見廣泛鈣化

圖3 X線片示蠟油樣改變且腓骨下段髓腔

圖4 骨盆CT片示右側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)鈣化組織

2 討 論

蠟油樣骨病又稱肢骨紋狀肥大、單肢型骨硬化、流動性骨質(zhì)硬化癥、蠟淚樣骨病等。最早于1922年由Leri和Joanny報告并命名，故又稱Leri病，其影像學(xué)典型的表現(xiàn)類似于滴蠟燭樣的骨質(zhì)增生，病因至今不明，國內(nèi)外均罕見。蠟油樣骨病一般累及一側(cè)長骨，常見于下肢，本病例體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者受累肢體嚴(yán)重腫脹畸形，關(guān)節(jié)僵硬和變形。影像學(xué)檢查結(jié)果是診斷的基石，X線片作為診斷首選顯示有燭蠟樣皮質(zhì)骨肥厚變化，長骨廣泛且致密的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)周圍的軟組織常有異位骨化；短、扁骨改變多以內(nèi)膜性增生為主，表現(xiàn)為骨內(nèi)斑點(diǎn)狀或條狀致密影，骨皮質(zhì)增厚，使骨增粗[1]，本病例中右脛骨、足跗骨骨質(zhì)改變符合上述改變。CT掃描可顯示多個領(lǐng)域的經(jīng)典蠟樣增生及髓腔變窄或消失，三維立體成像則更為直觀。

蠟油樣骨病的病因目前尚不清楚，有報道胚胎的中胚層紊亂、LEMD3基因(或稱為MAN1)功能缺陷、血管紊亂，炎性反應(yīng)等均參與該病的發(fā)生，但目前報道的MAN1基因檢測陽性的文章極少[2]。目前尚無針對病因的治療方法，在病變影響肢體功能時可采取手術(shù)治療包括肌腱延長術(shù)、肥厚骨切除、截骨術(shù)、截肢等。本例收治患者即進(jìn)行的是“肥厚骨切除術(shù)”，旨在通過手術(shù)剔除增生肥厚、異位贅生骨，改善患者關(guān)節(jié)僵硬狀況，從而增強(qiáng)其患肢功能[3]。蠟油樣骨病的病程長，可達(dá)數(shù)十年以上，目前尚未見有病理性骨折及惡變的報道。偶有患者可伴發(fā)某些罕見疾病，如單側(cè)痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、線狀硬皮病等[4-5]。

本病例的特殊之處在于該患者同時合并甲狀旁腺功能減退癥。臨床常見甲狀旁腺功能減退的類型有特發(fā)性甲旁減、手術(shù)后繼發(fā)性甲旁減、其他原因所致甲狀旁腺素分泌不足，如先天性胸腺不發(fā)育(Digeorgc病)、甲狀旁腺轉(zhuǎn)移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞等。本例患者無頸部手術(shù)史，甲狀旁腺ECT檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺缺如及甲狀旁腺轉(zhuǎn)移癌，綜合患者病史、癥狀、體征、化驗(yàn)及檢查結(jié)果考慮為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退病因尚未明確，基本發(fā)病機(jī)制為血清PTH分泌減少，骨吸收減少，同時因1，25(OH)2D3形成減少導(dǎo)致腸鈣吸收減少，由于腎小管鈣重吸收降低而尿鈣排出增加；故血清鈣降低，當(dāng)其降至約1.75 mmol/L以下時，尿鈣濃度顯著降低或消失。同時由于腎臟排磷減少導(dǎo)致血磷增高。低鈣與高磷血癥是甲狀旁腺功能減退癥的臨床生化特征?，F(xiàn)因治療局限僅給予鈣劑、維生素D及其衍生物、補(bǔ)鎂治療。

此患者此兩種少見疾病同時存在，雖不能明確甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生的時間，但是在患者確診蠟油樣骨病初期并未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥，后期是否為蠟油樣骨病所引起甲狀旁腺功能異常，國內(nèi)外均未見這兩種疾病合并發(fā)生的報道，但兩者都會引起鈣磷代謝的異常，對骨代謝產(chǎn)生重要影響，他們之間的聯(lián)系值得我們深入地探討，還需更多臨床研究發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)系。我們推斷此患者發(fā)生特發(fā)性甲狀旁腺功能減退導(dǎo)致的異位鈣化部分影響了蠟油樣骨病骨骼異常的癥狀。本患者是以典型低鈣血癥癥狀入院，顱腦及腰椎間盤CT示患者已有腦內(nèi)多發(fā)鈣化、腰椎間盤鈣化和骨質(zhì)增生，這些可以證明患者特發(fā)性甲狀旁腺功能減退病程已長，為慢性病程，血鈣水平降低緩慢，未出現(xiàn)明顯神經(jīng)肌肉興奮癥狀，到入院前血鈣明顯減低時方出現(xiàn)手足搐搦等癥狀。根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)可判斷患者鈣、磷代謝紊亂早已發(fā)生，從而導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)廣泛致密的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)周圍軟組織異位骨化。因此，兩種疾病合并存在加重了患者的骨骼病變并導(dǎo)致臨床癥狀的惡化。

[1]程超，李曉天，姜暢.蠟淚樣骨病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)探討[J].中國骨腫瘤骨病，2011，10(2)：213-215.

[2]Long HT，Li KH，Zhu Y.Severe melorheostosis involving the ipsilateral extremities[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：2738-2743.

[3]Pino AE，Temple HT.Three cases of melorheostosis with foot and ankle involvememt[J].Am J Orthop，2012，41(8)：115-119.

[4]Kim J，Cho SB，Cho S et al.Unilateral nevoid telangiectasia associated with ipsilateral melorheostosis[J].Ann Dermatol，2012，24(2)：206-208.

[5]Saghafi M，Sahebari M，Goshayeshi L.Linear scleroderma in association with melorheostosis[J].J Clin Rheumatol，2010，16(2)：99-100.

黃俊武(1980- )，男，主治醫(yī)師，湖北省黃岡市中心醫(yī)院骨科，438000。

1008-5572(2017)09-0854-03

2017-02-22

*本文通訊作者：朱亦堃

渠鵬霞，韓婷璐，朱亦堃，等.蠟油樣骨病伴特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(9)：854-856.