陳兵乾，薛峰，盛曉文，彭育沁，房小文

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折圍手術期隱性失血的研究

陳兵乾，薛峰，盛曉文，彭育沁，房小文

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

目的探討全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折圍手術期隱性失血的情況，分析不同分型的骨折及假體類型之間隱性失血的差異。方法回顧性分析了自2012年1月至2015年12月，采用全髖關節(jié)置換術治療61例老年股骨頸骨折的患者，男31例，女30例；年齡65～81歲，平均71歲。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。采用Gross方程計算圍手術期失血量和隱性失血量。結果術中平均出血約(440±63)mL，圍手術期總失血量平均為(956±51)mL，其中平均隱性失血為(556±45)mL，占總失血量58.2%。未輸血患者34例，圍手術期平均總失血量為(910±61)mL，其中隱性失血量為(549±52)mL，占總失血量的60.3%。圍手術期輸血者27例，平均總失血量為(1 014±54)mL，其中隱性失血量為(565±49)mL，占總失血量的55.7%。按照假體類型分組：金屬-聚乙烯假體組平均隱性失血為(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假體組為(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假體組為(584±62)mL，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按照骨折類型分組：Garden Ⅱ型組為(562±68)mL，Garden Ⅲ型組為(546±59) mL，Garden Ⅳ型組為(561±61)mL，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論老年患者全髖關節(jié)置換術圍手術期的隱性失血量較多，應該引起臨床醫(yī)生足夠的重視，及早預防低血容量性休克。隱性失血量與骨折的類型及摩擦界面的選擇沒有相關性。

股骨頸骨折；全髖關節(jié)置換術；老年患者；隱性失血

全髖關節(jié)置換術是目前治療老年人移位的股骨頸骨折的首選方式，其手術成功率高，術后關節(jié)功能恢復佳，臨床療效滿意。但在臨床中，常發(fā)現全髖關節(jié)置換術后總失血量要遠遠大于術中出血量的情況，即存在隱性失血的現象[1-2]。Bao等[3]認為，這種隱性失血為血液成分外滲到關節(jié)腔與組織間隙，加上術后溶血作用加重血紅蛋白的丟失，導致圍手術期的總失血量要遠大于術中出血量。這部分失血往往不易察覺，無法計算具體的出血量，在臨床上經常被忽視，可導致術后血容量的不足及血紅蛋白的下降，嚴重可危及生命[4]。

Gross根據隱性失血的原理，設計出了Gross方程式來計算圍手術期的失血量，該公式經過不斷完善，目前被廣泛應用于骨科圍手術期隱性失血量的研究中[5]。諸多研究發(fā)現，髖部手術中圍手術期隱性失血量可占到總失血量的一半左右[1，6]。影響隱性失血的因素諸多[7]。有學者認為，術中手術時間的延長、術中粗暴的操作、止血不徹底、髖臼和股骨髓腔的過度磨挫等，可直接導致紅細胞的破壞，增加隱性失血。同時，圍手術期抗凝藥物的應用，延長了凝血時間，也增加了術后隱性失血[8]。同時手術創(chuàng)傷的應激和術后的炎癥反應，刺激機體產生大量氧自由基，影響紅細胞的生存率，增加隱性失血量[9]。

雖然目前對股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術圍手術期隱性失血的研究不斷深入，但是關于不同的骨折分型及假體類型對圍手術期隱性失血的影響，此類研究報道尚不多。本研究旨在回顧總結2012年1月至2015年12月老年人股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換術圍手術期隱性失血的情況，并對比分析其不同骨折分型及不同假體類型間隱性失血的變化，探討減少隱性失血的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共61例，男31例，女30例；年齡65～81歲，平均71歲?；颊呔鶠橥鈧麑е鹿晒穷i骨折。按照骨折部位分型，頭下型18例，經頸型31例，基底型12例。按照Garden分型，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型28例。其中合并內科疾病者34例，包括高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。

病例納入標準：a)手術時間為2012年1月至2015年12月；b)一側股骨頸骨折，行全髖關節(jié)置換術；c)術前及術后均復查血常規(guī)；d)年齡大于等于65歲。

病例排除標準：a)術前檢查提示有凝血功能異常者；b)術后未復查血常規(guī)的病例；c)圍手術期出現死亡的病例；d)病理性骨折；e)術中采用自體血回輸的患者；f)短時間內大量輸液的大于等于2 000 mL者；g)多發(fā)性骨折或者合并多發(fā)傷的患者。

患者入院后均給予皮牽引，入院第2天后給予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝治療，至術前12 h停止。手術前1 d、術后分別在1 d和3 d復查血常規(guī)。血壓低于90/60 mm Hg及血紅蛋白低于80 g/L作為輸血的指標。

1.2 手術方法和圍手術期處理 患者采用硬膜外或者全身麻醉。手術開始時靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g。患者側臥位，常規(guī)消毒鋪單。取患髖后外側切口，以大轉子為中心，長約10 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、擴筋膜，順肌纖維方向鈍性分離臀大肌纖維，顯露短外旋肌群。切開短外旋肌的股骨轉子部止點，“T”形切開關節(jié)囊，取出股骨頭。在股骨小轉子上方約0.5 cm處截除殘余股骨頸。前后放置兩把髖臼拉鉤顯露髖臼，清理髖臼盂唇和股骨頭圓韌帶。用髖臼銼從小到大逐步打磨髖臼，至顯露軟骨下骨床出現均勻滲血。髖臼試模測試髖臼大小合適后，置入金屬髖臼杯，置入聚乙烯或者陶瓷內襯。股骨近端開槽擴髓后，從小至大依次用髓腔銼打磨后，置入合適大小的股骨假體。經試模測試后，選擇置上長度合適的股骨頸，置上股骨頭復位。仔細縫合修復關節(jié)囊和短外旋肌止點。逐層縫合切口。術中采用金屬-聚乙烯假體19例，陶瓷-聚乙烯假體31例，全陶瓷假體11例。均為生物型固定。

1.3 術后處理 患者在術后6 h后開始應用低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，術后第1天給予彈力襪預防血栓。所有患者均于術后3 d在助步器保護下下床活動。術后2周拆線出院，出院后給予拜阿司匹林預防下肢深靜脈血栓。分別于術后1 d和3 d后復查血常規(guī)，觀察血紅蛋白和紅細胞壓積變化。

1.4 數據計算 隱性失血量的公式[10]：隱性失血量=總失血量-測得的失血量；總失血量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×[術前紅細胞比容(hematocrit，HCT)-術后HCT]。PBV=k1×身高(m)3+k2×體質量(kg)+k3；女性患者k1=0.356 1，k2=0.0330 8，k3=0.183 3；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1。如果患者輸入了庫存血，則采用圍手術期實際失血量來計算：圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血總量+輸血量。隱性失血量=理論失血總量+輸血量-顯性失血量。

2 結 果

術中出血251～601 mL，平均(440±63)mL。圍手術期總失血量為850～1 281 mL，平均為(956±51)mL。其中平均隱性失血為(556±45)mL，占總失血量58.2%。

其中未輸血患者34例，術中出血251～442 mL，平均(361±53)mL。圍手術期總失血量為850～1 055 mL，平均(910±61)mL，其中隱性失血量為(549±52)mL，占總失血量的60.3%。圍手術期輸血者27例，術中出血410～605 mL，平均(581±65)mL，圍手術期總失血量為950～1 281 mL，平均(1 014±54)mL，其中隱性失血量為(565±49)mL，占總失血量的55.7%(見表1)。

按照假體類型分組：金屬-聚乙烯假體組平均隱性失血為(551±67)mL，陶瓷-聚乙烯假體組為(549±55)mL，陶瓷-陶瓷假體組為(584±62)mL，三組間差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按照骨折類型分組：Garden Ⅱ型組為(562±68)mL，Garden Ⅲ型組為(546±59)mL，Garden Ⅳ型組為(561±61)mL，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2～3)。

表1 圍手術期總失血量、隱性失血量的變化

表2 不同假體類型的患者圍手術期總失血量、隱性失血量的變化

表3 不同骨折類型的患者圍手術期總失血量、隱性失血量的變化

典型病例為一75歲男性患者，因外傷致右側股骨頸骨折，術前查血紅蛋白101 g/L。入院后完善術前檢查，在硬膜外麻醉下行全髖關節(jié)置換術，采用全陶瓷假體，術中出血約551 mL，術后3 d查血色素74 g/L，給予輸紅懸液600 mL。術后隱性失血約561 mL，占總失血量的50.4%。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

3.1 隱性失血對老年人股骨頸骨折全髖置換術的影響和研究意義 股骨頸骨折是老年人常見的骨質疏松性骨折，隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病率在不斷上升。目前，髖關節(jié)置換術是治療老年人股骨頸骨折的常用方法，相比保守治療，其并發(fā)癥少，死亡率低，關節(jié)功能恢復良好。隨著技術的進步，對于股骨頸骨折的全髖關節(jié)置換術，其手術操作越來越成熟，術中出血量也越來越少。但是，我們在臨床工作中發(fā)現，雖然術中出血不多，但是患者術后復查發(fā)現血紅蛋白明顯下降，甚至需要輸血治療，和術中的出血量非常不符合。本研究發(fā)現，術中平均出血約556 mL，但是，術后患者總失血量約為956 mL，可見當中隱性失血占總失血量的58.2%，其中44.2%患者需要輸血治療。而這部分隱性失血往往在臨床上不被重視，可導致嚴重的后果，甚至危及到生命，特別是在老年人對大量失血的代償能力弱的情況下[11]。因此，重視全髖關節(jié)置換術圍手術期的隱性失血，提高對隱性失血的認識，采取必要的對癥措施，對于患者安全度過圍手術期有重要的意義[12]。

圖1 術前X線片示右側股骨頸骨折

圖2 術后X線片示人工關節(jié)系統(tǒng)位置理想

3.2 隱性失血機制 目前對隱性失血的發(fā)生機制尚不十分明確，有如下幾種解釋：a)術中打磨髖臼和股骨假體過程中，磨銼可直接造成紅細胞的破壞[5]，造成隱性的失血；b)創(chuàng)傷或者手術后，紅細胞及血漿血液成份會滲出進入組織間隙，形成局部血腫或者皮膚青紫；同時，髖部手術往往存在關節(jié)腔的積血。這些血液成分的丟失，也可能是造成隱性失血的一個重要原因[13]；c)另外，諸多學者[3]也研究發(fā)現，創(chuàng)傷及手術后引起內環(huán)境改變，可刺激機體產生大量氧自由基，可與細胞膜中的脂肪酸發(fā)生脂質過氧化反應，增加了細胞膜的通透性，改變了細胞膜的功能。而且，氧自由基還可直接破壞紅細胞骨架蛋白的結構，使紅細胞被直接破壞，增加溶血反應。這些均是導致隱性失血的重要原因[6]。

3.3 對隱性失血的計算和評估 我們根據手術前后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和紅細胞比容(hematocrit，Hct)的變化值，通過Gross方程計算出圍手術期的失血量。該方程式由Gross提出[1]，并經Ward等完善。當人體失血，循環(huán)血量減少，組織液進入血管內，代償喪失的有效循環(huán)血容量。補液是一種外源性的血液稀釋過程，以保證有效循環(huán)總量的穩(wěn)定，在此基礎上，只要不是短時間內的大量補液(≤2 000 mL)，紅細胞總量的減少程度就基本上決定了Hb、Hct的降低程度。這樣根據手術前后Hb、Hct的變化值就可計算出圍手術期的實際出血量和隱性失血量，其計算結果比較接近實際的失血量。目前該計算方法被廣泛應用于骨科圍手術期失血量的研究中[7]。本研究中患者的平均隱性失血占到總失血量的58.2%。分析數據發(fā)現，不同骨折類型間的圍手術期隱性失血沒有顯著性差別，分析其原因，可能是由于骨折當時的出血所占圍手術期總隱性失血量的比重不大，所以雖然骨折類型有不同，骨折當時出血量可能會有所不同，但是其總的隱性失血量差別不大。同時，我們還發(fā)現，不同假體類型間，隱性失血的量沒有顯著性差異，我們考慮是因為雖然假體類型不同，但是術中操作及術后處理均沒有明顯的不同，所以隱性失血差異不大。

3.4 隱性失血的相關因素及預防方法 造成隱性失血增加的相關因素多樣：術中髖臼的打磨、股骨的擴髓腔、軟組織的松解等操作，不但造成骨面和軟組織滲血，還可使紅細胞直接被破壞，造成顯性出血和隱性失血的增加；同時，手術操作不熟練，手術時間的延長，也會增加隱性失血；另外，圍手術期低分子肝素、阿司匹林等抗凝藥物的應用，影響了凝血功能，也會增加隱性失血。本組病例術前、術后均使用抗凝治療，這也在一定程度上增加了隱性失血的量。

為了減少隱性失血，我們建議術中細致操作，仔細止血，避免過度地顯露和軟組織的松解，減少創(chuàng)傷和出血。我們喜歡采用雙極電凝止血，這樣既可做到軟組織的徹底止血，又可盡量減少因電灼而造成的軟組織傷。同時，本組均仔細縫合修復關節(jié)囊和短外旋肌，還在關節(jié)腔內放置可吸收的止血棉，減少關節(jié)腔的容積，可減少關節(jié)內積血，從而降低隱性失血量；另外，我們術中常規(guī)靜脈滴注氨甲環(huán)酸，其不但可以減少術中出血，還能有效減少隱性失血，而不會增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[14-15]。

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ToInvestigatetheHiddenBloodLossDuringPerioperativePeriodinTotalHipArthroplastyinTreatingElderlyPatientswithFemoralNeckFracture

Chen Binqian，Xue Feng，Shen Xiaowen，et al

(Department of Orthopedics，1st Peoples’ Hospital of Changshu，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo investigate the hidden blood loss during perioperative period in total hip arthroplasty in treating elderly patients with femoral neck fracture.Methods61 elderly patients with femoral neck fracture were treated by total hip arthroplasty.There were 31 males and 30 females.Te average age was 71 years old.According to Gareden classification，there were 11 cases of type Ⅱ，22 case of type Ⅲ，28 case of type Ⅳ.The hidden blood loss and total blood loss were calculated by Gross formula during perioperative period.ResultsThe average total blood loss was 956 mL and hidden blood loss was 556 mL，accounting for 58.2% of the total blood loss.In 34 cases without blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 910 mL and the hidden blood loss was 549 mL，accounting for 60.3% of the total blood loss.In 27 cases with blood transfusion，the average total perioperative blood loss was 1014 mL and the hidden blood loss was 565 mL，accounting for 55.7% of the total blood loss.There was no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.ConclusionThe hidden blood loss in elderly patients with total hip arthroplasty was more than expected，and should be paid enough attention by clinical doctors.it is important to early prevention of severe blood loss.There is no significant difference in different Prosthesis interface groups and different type of fractures.

femoral neck fracture；total hip arthroplasty；elderly patients；hidden blood loss

1008-5572(2017)09-0786-04

R683.42

：B

2017-03-15

陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折圍手術期隱性失血的研究[J].實用骨科雜志，2017，23(9)：786-789.