張春媚，趙忠?guī)r，姜 南*，張曉紅

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.琿春市人民醫(yī)院)

急性有機(jī)磷中毒后膽堿酯酶恢復(fù)速度的相關(guān)因素分析

張春媚1，趙忠?guī)r1，姜 南1*，張曉紅2

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.琿春市人民醫(yī)院)

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前我國(guó)使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病[1]。每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)生急性有機(jī)磷中毒，其中約有30萬人死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[2]。膽堿酯酶(ChE)活力是判斷有機(jī)磷中毒程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，但是在臨床實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶恢復(fù)速度并不一致[3]。因此，本文力求尋找膽堿酯酶恢復(fù)速度的影響因素，更好的應(yīng)用于臨床，提高有機(jī)磷中毒患者的救治率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究共35例，男11例，女24例；平均年齡38歲；涉及辛硫磷、樂果、敵敵畏、甲拌磷、敵百蟲、氧化樂果6種農(nóng)藥。所有患者均為經(jīng)口中毒，入院前均洗胃1次，入院后完成肝腎功能檢查,異?；蛞酝懈文I病史者剔除出觀察組;第一次檢測(cè) ChE于入院時(shí)進(jìn)行，此后每隔12-24 h檢測(cè)一次,直至達(dá)到正常值低限或因死亡終止觀察 (正常值4000-12000 U/L)。為防止酶活力隨時(shí)間減低,送檢標(biāo)本在0.5 h 內(nèi)測(cè)定。ChE 采用OLYMPUS 全自動(dòng)生化分析儀以比濁法完成。每組按照其病情輕中重分別給予阿托品，直至達(dá)到阿托品化。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,統(tǒng)計(jì)推斷采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)和成組設(shè)計(jì)單因素方差分析(組間差別用q檢驗(yàn))。以多元等級(jí)相關(guān)和線性回歸分析ChE恢復(fù)速度與 7種臨床變量間的關(guān)系。變量設(shè)定：應(yīng)變量y為ChE恢復(fù)速度 (入院第一次ChE 活力-最末一次 ChE 活力) / 期間天數(shù)；自變量分別為：性別 (男性為 1,女性為 2) 、年齡(≤20歲為1，21- 40歲為2，>40歲為3)、中毒毒物毒性(低毒類辛硫磷為1,中、高毒類樂果、敵百蟲、敵敵畏、氧化樂果、甲拌磷為2)、中毒程度為首次ChE活力(輕度>2 000 U/L為1，重度<1 200U/L為2)、血液灌流(未行血液灌流為1，行血液灌流為2)、12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氯磷定(<4 g為1，≥4 g為2)、24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氯磷定(<4 g為1，≥4 g為2)。統(tǒng) 計(jì) 軟 件 采 用SPSS17.0。

2 結(jié)果

35例患者中,1例死亡(呼吸、循環(huán)衰竭)，1例出現(xiàn)了呼吸肌無力需要人工通氣治療，病死率為2.86%。所分析的7個(gè)臨床因素中,3個(gè)對(duì)ChE 恢復(fù)速度有分層統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,分別是中毒程度，12 h、24 h內(nèi)氯磷定用量。顯示中毒程度越輕、12 h、24 h內(nèi)氯磷定用量≥4 g恢復(fù)更快。表1結(jié)果顯示：中、重度與輕度中毒患者的膽堿酯酶恢復(fù)速度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-2.671，P<0.05)；12 h、24 h內(nèi)氯磷定用量≥4 g的患者膽堿酯酶恢復(fù)速度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為t=-2.16，P<0.05；t=-2.903，P<0.01)。相關(guān)結(jié)果顯示：膽堿酯酶恢復(fù)速度與中毒程度呈正相關(guān)。見表2。多因素分析結(jié)果顯示：女性、24 h內(nèi)氯磷定用量≥4 g是膽堿酯酶恢復(fù)速度的有利因素。見表3。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的原理為有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后迅性別第一、二水平指男和女性;年齡一、二、三水平界定為[ 20歲、21- 40歲和> 40歲];農(nóng)藥毒性二水平分別指低毒，中、高毒;中毒程度二水平分別指首次 ChE活力輕度>2 000 U/L，中、重度<2 000 U/L；血液灌流指未行血液灌流、行血液灌流； 12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氯磷定指<4 g，≥4 g；24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用氯磷定指<4 g，≥4 g。

表1 膽堿酯酶恢復(fù)速度單因素分析

表2 膽堿酯酶恢復(fù)速度相關(guān)因素分析

表3 膽堿酯酶恢復(fù)速度多元回歸參數(shù)表

速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而影響生命活動(dòng)[4]。因此，有機(jī)磷中毒的根源在于膽堿酯酶的活性，這在整個(gè)病理生理過程中至關(guān)重要，我們?cè)谂R床工作中救治的重點(diǎn)也在于此。急性有機(jī)磷中毒的診斷及治療的流程現(xiàn)如今已經(jīng)非常成熟，可在很短的時(shí)間內(nèi)判斷，進(jìn)行及時(shí)的救治。治療方案包括清除毒物、抗膽堿藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用、藥物聯(lián)合應(yīng)用以及輔助支持對(duì)癥等[5]。

膽堿酯酶是一種重要的水解酶類，包括真性的乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性的丁酰膽堿酯酶(BuChE)。AChE存在于神經(jīng)肌肉接頭與腦的膽堿能神經(jīng)突觸，在水解乙酰膽堿的神經(jīng)傳遞過程中起著非常重要的作用[6]。人乙酰膽堿酯酶(hAChE)主要分布于神經(jīng)組織，如腦白質(zhì)和灰質(zhì)、脊髓、神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)肌肉接頭，還分布于紅細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞和血清等非神經(jīng)組織中[7]。乙酰膽堿酯酶是動(dòng)物神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵酶，其主要靶點(diǎn)是有機(jī)磷和氨基甲酸酯類殺蟲藥。目前，已經(jīng)有研究合成重組人乙酰膽堿酯酶(rhChE)，力求用其取代人乙酰膽堿酯酶，以避免人膽堿酯酶靶點(diǎn)的副作用[8]。

本文采用單因素方差分析、多元等級(jí)相關(guān)和線性回歸分析的方法，分析了性別、年齡、中毒毒物毒性、中毒程度、血液灌流、氯磷定用量對(duì)膽堿酯酶恢復(fù)速度的影響，得到相關(guān)的結(jié)論。很顯然中毒程度與膽堿酯酶恢復(fù)速度呈正相關(guān)，也就是中毒越輕，膽堿酯酶恢復(fù)也快，反之亦然；而再治療過程中，早期足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，膽堿酯酶恢復(fù)越快，患者的預(yù)后更佳。這些結(jié)果與有機(jī)磷中毒的原理密切相關(guān)，因此，將來的研究中，可能會(huì)以人工合成的重組人乙酰膽堿酯酶(rhChE)來取代人乙酰膽堿酯酶，以消除天然膽堿酯酶的副作用，更好的為臨床服務(wù)。

[1]安 宏，張 帆.納洛酮聯(lián)合大黃溶液灌腸治療急性重度有機(jī)磷中毒的臨床觀察[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29(7)：101.

[2]王 琳，宋 靜，李萬榮，等.有機(jī)磷中毒洗胃及保留胃管的護(hù)理體會(huì)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010， 8(24)：29.

[3]宋田佳，李曉嵐.膽堿酯酶監(jiān)測(cè)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷治療中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(3)：84.

[4]哈立新，王曉光，于國(guó)華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(7)：255.

[5]趙 敏，陳良宏，張志剛，等.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制和治療新進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(11)：1064.

[6]謝 萍，潘洪濤，劉國(guó)良.三種基質(zhì)測(cè)定血清膽堿酯酶活力的比較[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11(4)：490.

[7]林 飚，韓 齊，周立兵.Celsr3/Dlx小鼠皮質(zhì)脊髓聯(lián)系剝奪導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能和脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的變化[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2014，30(3)：261.

[8]黃偉平，祝森志，劉新強(qiáng)，等.膽堿能抗炎通路介導(dǎo)石杉?jí)A甲A對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病的保護(hù)作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28(5)：450.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1385-03

2016-07-29)