鐘文津，楊炳昂，景香香，張 潔，方小麗，王丹丹，劉麗莉，王可環(huán)，戴永江

(1.海南省人民醫(yī)院， 海南 ?？?70311；2.海南醫(yī)學(xué)院)

超聲檢查評(píng)價(jià)阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響

鐘文津1，楊炳昂1，景香香1，張 潔1，方小麗1，王丹丹1，劉麗莉1，王可環(huán)1，戴永江2*

(1.海南省人民醫(yī)院， 海南 海口570311；2.海南醫(yī)學(xué)院)

有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊內(nèi)有病理性的新生血管出現(xiàn)，它可能對(duì)粥樣硬化的發(fā)展有促進(jìn)作用，甚至導(dǎo)致內(nèi)出血或破裂[1-3]。彩色超聲技術(shù)能夠直接顯示管壁結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期斑塊，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變做出定位及定性診斷。他汀類藥物通過反饋調(diào)節(jié)，抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶過程，保持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，甚至使其發(fā)生逆轉(zhuǎn)。本研究旨在探討超聲檢查評(píng)價(jià)阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自 2014 年 3月至 2016 年5 月收治的 130 例腦梗死住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組各65 例。實(shí)驗(yàn)組中男性患者34例，女性患者31 例，年齡范圍 34- 75 歲，平均年齡(59.4±8.9)歲。對(duì)照組中男性患者37例，女性患者28例，年齡范圍 36- 72 歲，平均年齡( 61.3±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選病例均符合急性腦梗死患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇檢測(cè)含量在 3-5.6 mmol/L 之間；(2)患者高密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)含量在 1.26-4.12 mmol/L 之間；(3)所有患者均經(jīng)腦部 CT 或核磁共振確診證實(shí)；(4)所有患者頸動(dòng)脈有呈低回聲的粥樣斑塊軟斑塊且斑塊厚度>2.5 mm；(5)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急性冠脈綜合征或有惡性心律失常，近期剛接受了冠脈介入或搭橋手術(shù)者；(2)近1個(gè)月內(nèi)使用過其他他汀類藥物；(3)經(jīng)診斷為出血性腦梗死；(4)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重心、肝及腎功能衰竭，或患有自身免疫性疾病者；(5)處于妊娠或哺乳期婦女；(6)有藥物過敏史等；(7)未按規(guī)定服藥者，無法判定療效者；(8)不愿意接受研究措施等干預(yù)療效或安全性判斷者。所有參與試驗(yàn)者均簽署知情同意書，本試驗(yàn)通過倫理審查委員會(huì)審查。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、心血管病史等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1. 2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療:口服氯吡格雷，75 mg /次，1 次/d。同時(shí)對(duì)患者的合并癥應(yīng)積極處理，針對(duì)患者顱內(nèi)壓升高時(shí)給予適當(dāng)?shù)拿撍委?。若患者同時(shí)伴有高脂血癥、糖尿病及高血壓等疾病，應(yīng)積極采取降血脂、血糖及血壓等對(duì)癥處理，療程為3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組所有患者應(yīng)在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予阿托伐他汀片口服(立普妥，20 mg/片，輝瑞公司)，40 mg/d，1 次/d，療程同為3個(gè)月。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 治療組及實(shí)驗(yàn)組患者治療前后晨起自肘靜脈抽取靜脈血5 ml置于 EDTA真空采集管(美國(guó)BD)中，檢測(cè)Scr、ALT、AST。于治療前及治療3個(gè)月采用 NIHSS 及 mRS 評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 常規(guī)檢測(cè) 選擇Philips IE33超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，頻率為 2.0-4.0 MHz。受檢者取仰臥位，所有患者均由同一操作人員進(jìn)行超聲檢查，充分暴露檢查側(cè)頸部，雙肩墊枕，頭向后稍仰并偏向檢查對(duì)側(cè)。從鎖骨乳頭肌上窩頸總動(dòng)脈起始處開始縱橫切面掃查，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)為一低回聲帶，位置在兩層聲波界面之間，觀察并測(cè)量頸總動(dòng)脈IMT值，各結(jié)果數(shù)據(jù)都連續(xù)測(cè)量 3 次取平均值。測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)和舒張末期最低血流速(EDV)，記錄斑塊厚度，計(jì)算斑塊面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后IMT、Smax及神經(jīng)功能評(píng)分的比較

兩組治療前后IMT(mm)、Smax、mRS及NIHSS評(píng)分比較如表1所示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前mRS及NIHSS評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組治療后IMT、Smax、mRS及NIHSS評(píng)分均較本組治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組IMT及Smax較對(duì)照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后IMT、Smax及神經(jīng)功能評(píng)分的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組超聲指標(biāo)及斑塊厚度、面積比較

兩組治療前后超聲指標(biāo)EDV(cm/s)、PSV(cm/s)、斑塊厚度(mm)及斑塊面積(mm2)比較如表2所示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前EDV、PSV、斑塊厚度及斑塊面積比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后EDV均較本組治療前升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；兩組治療后PSV與本組治療前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較，均具有顯著性差異(P<0.05)；對(duì)照組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較，同樣具有顯著性差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者治療后斑塊厚度及斑塊面積水平顯著低于對(duì)照組，相比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2 兩組超聲照影指標(biāo)及斑塊厚度、面積比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后肝腎功能變化及比較

兩組受試者血清中ALT 、AST及Scr比較結(jié)果如表3所示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前ALT 、AST及Scr比較，無顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后ALT 、AST及Scr與本組治療前比較，以及兩組治療后ALT 、AST及Scr組間比較，差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組治療前后肝腎功能變化及比較

3 討論

腦梗死為相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化壞死，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AS的早期表現(xiàn)為IMT增厚[4-6]。高頻超聲的使用可以使組織能夠更好的顯現(xiàn)和分辨，10 MHz線陣探頭的分辨力能夠達(dá)到0.1 mm，能夠清楚觀察血管壁的三層結(jié)構(gòu)，測(cè)量血管內(nèi)-中膜的微細(xì)變化。有相關(guān)研究對(duì)超聲檢測(cè)方法與組織學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲能夠準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈IMT。本研究中頸動(dòng)脈超聲改變顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前mRS及NIHSS評(píng)分比較無差異(P>0.05)。兩組治療后IMT、Smax、mRS及NIHSS評(píng)分均較本組治療前顯著降低(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組IMT及Smax較對(duì)照組降低更為顯著(P<0.05)。說明阿托伐他汀無論單用還是聯(lián)合氯吡格雷均能夠減小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)部分，縮小斑塊的體積。而動(dòng)脈斑塊多主要位于頸動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜部位，故患者 IMT 會(huì)變小，但阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷效果更為明顯。阿托伐他汀是目前治療效果最被認(rèn)同的調(diào)脂藥物，除調(diào)脂以外還有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和穩(wěn)定斑塊等多種作用，能夠阻止并逆轉(zhuǎn)T2DM的CAS進(jìn)展[7-11]。且阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療效果更佳，具有更好的協(xié)同作用，為臨床用藥方案選擇提供有力依據(jù)。治療前及治療后 3個(gè)月，兩組間NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托伐他汀、氯吡格雷無改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能的作用，具體原因可能是入組樣本量較小所致。

彩色多普勒超聲技術(shù)能夠反映正常頸動(dòng)脈血流的時(shí)相性以及脈動(dòng)性的變化，現(xiàn)今彩色超聲顯影準(zhǔn)確清晰，已經(jīng)成為診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，各系統(tǒng)的血管疾病診斷均已采用[12，13]。本文研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前EDV、PSV、斑塊厚度及斑塊面積比較無差異(P>0.05)；兩組治療后EDV均較本組治療前升高(P<0.05)；說明大動(dòng)脈長(zhǎng)期受血管腔壓力升高的影響，使大動(dòng)脈彈性呈退行性變，兩組通過阿托伐他汀和氯吡格雷治療后，EDV 值升高，順應(yīng)性上升，管腔內(nèi)徑縮小。而兩組患者治療前后斑塊厚度及斑塊面積相比較均有顯著性差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者治療后斑塊厚度及斑塊面積水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療前ALT、AST及Scr比較，無顯著性差異(P>0.05)；而且兩組治療后ALT 、AST及Scr與本組治療前比較，以及兩組治療后ALT、AST及Scr組間比較，仍無顯著差異(P>0.05)。說明阿托伐他汀和氯吡格雷無論單用還是聯(lián)合使用，均未引起患者的ALT、AST及Scr顯著增加，也初步證實(shí)阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷的安全性。

綜上所述，臨床上使用阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有顯著療效，能夠使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展得到有效控制并緩解，具有較高安全性，在臨床上值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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海南省衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(瓊衛(wèi)15A200016)

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1357-04

2016-10-22)