侯 紅，欒 曉，王炳高，方 堃

(青島市中心醫(yī)院(青島大學第二附屬醫(yī)院) 乳腺外科，山東 青島266042)

超聲引導下PICC置管對乳腺癌術后化療患者感染率的分析

侯 紅，欒 曉，王炳高，方 堃*

(青島市中心醫(yī)院(青島大學第二附屬醫(yī)院) 乳腺外科，山東 青島266042)

目前我國乳腺癌患者的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，大部分乳腺癌患者選擇根治術進行治療，但常規(guī)手術需要結合化療治療才能確保手術效果[1]。經外周中心靜脈置管術(PICC)是目前臨床上使用較廣的一種靜脈穿刺置管手段，針對需行化療治療的乳腺癌患者[2]。據報道，傳統(tǒng)PICC操作簡便易行，但置管成功率不理想，患者術后被感染的風險較高，臨床應用嚴重受限[3]。本研究旨在通過對比分析傳統(tǒng)PICC置管法與超聲引導下PICC置管法對行化療治療的乳腺癌患者感染率的影響，以期為降低此類患者感染率提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2015年3月至2016年12月在我院接受住院化療治療的96例乳腺癌患者的臨床資料。入組標準：(1)臨床上確診為乳腺癌者；(2)臨床信息資料完整者；(3)年齡22-78歲；(4)接受乳腺癌改良根治手術并后期實施化療治療的患者；(5)自愿參加此次研究者。排除標準：(1)手術前3個月有放化療治療史者；(2)不耐受導管成分者；(3)妊娠期及哺乳期(包括有計劃妊娠)的女性患者；(4)免疫抑制即凝血機制障礙等無法承受插管的患者；(5)手術前30 d內曾接受其它藥物臨床試驗的患者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意此次研究并簽署相關知情同意書。隨機將入選者分成觀察組和對照組兩組，每組48例，其中觀察組行超聲引導PICC置管，對照組行傳統(tǒng)PICC置管。

1.2 方法

對照組：傳統(tǒng)PICC置管方式。叮囑患者握緊拳頭，穿刺者左手固定患者的皮膚，右手進針，角度維持在15°-30°范圍內，如果管內有回血，則將穿刺角度稍放低，再進針1-2 mm后松開止血帶，此時患者可松開拳頭。操作者左手將鞘固定，右手迅速抽出鋼針針芯， 將PICC導管勻速、緩慢地從鞘內向里推進。在導管行至15-20 cm時，患者轉頭至穿刺側，避免導管誤入患者頸靜脈。一旦導管進至預定長度，則拔除鞘。將金屬柄分離后撤出導絲，導管體外維持在6 cm左右并剪斷，及時給予減壓套筒，與連接器連接后接入輸液接頭并固定。穿刺導管位置由X光片確定。

觀察組：超聲引導下PICC置管方式。叮囑患者手臂外展90°，轉換超聲探頭方向至縱切面垂直目標血管，移動血管至屏幕中心，詳細觀察并記錄靜脈內徑及血流情況。再次轉換探頭方向至橫切面予以體表定位，在觀察屏幕的同時從穿刺點以15°-30°勻速、緩慢穿刺。如果針鞘中有回血現象，則切換探頭至縱切面，穿刺角度稍壓低，再進針2-3 mm后推進插管鞘，退出針芯后將導管置入。將PICC導管勻速、緩慢地從鞘內往里推進。借助超聲屏幕觀察導管，避免誤入患者頸靜脈。一旦導管進至預定長度，則拔出鞘，其余步驟與對照組操作相同。

觀察項目：(1)詢問并記錄兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)等一般資料。(2)兩組患者導管置管一次性成功率及總成功率等穿刺置管成功情況比較。(3)感染及并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者置管成功后隧道感染、血流感染及局部感染發(fā)生情況，判斷標準為2001年衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》；局部組織壞死、藥物滲漏及機械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評判：借助X線觀察PICC位置，發(fā)現導管的末端位于患者上腔靜脈處為置管成功；以8層紗布(4 cm×4 cm)相應浸濕面積來評判操作期間患者的穿刺出血量：少量，浸濕面積不超過1/2；中量，浸濕面積超過1/2，紗布使用量不超過1塊；多量：紗布使用量>1塊。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究共納入96例乳腺癌患者，其中觀察組和對照組各48例。表1結果提示，兩組患者的一般資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：TAC：多柔比星，多西他賽，環(huán)磷酰胺；AC：多柔比星，多西他賽。

2.2 置管成功率、置管后感染率及穿刺出血量

表2結果提示，觀察組患者1次置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者隧道感染、血流感染及局部感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者穿刺出血量明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者置管成功率、置管后感染率及穿刺出血量比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

表3結果提示，觀察組患者出現藥物滲漏、機械性靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

目前臨床上主要采用改良根治手術和保乳術治療乳腺癌患者，其不僅大大減少了手術切除范圍，而且有效緩解了患者的心理障礙，對患者術后恢復十分有幫助。手術后的乳腺癌患者往往需要接受放化療治療，其結果好壞與患者治療是否成功息息相關。研究結果顯示，乳腺癌患者的年齡越大，接受化療治療的周期就越長[4]；而接受靜脈滴注化療藥物治療的患者容易出現血管損傷、外滲及痙攣等現象[5]。PICC作為術后化療及靜脈高營養(yǎng)支持治療的常見途徑之一，被廣泛應用于臨床。據報道，PICC技術一方面可以有效提高治療療效，另一方面還可以最大程度地避免手術后化療引發(fā)的血管受損現象[6]。傳統(tǒng)PICC主要根據穿刺操作者的經驗進行，故仍會不同程度地損害血管，而超聲引導下的PICC技術可以借助導針器準確指導針芯的擺度和走向[7]，本研究對上述兩種置管方式進行了對比分析，以期為行化療治療的乳腺癌患者尋找最佳置管方式。

本研究結果顯示，觀察組患者1次置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者隧道感染、血流感染及局部感染發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者穿刺出血量明顯低于對照組(P<0.05)，說明超聲引導下的PICC技術置管成功率更高，安全性更好。觀察組穿刺成功率高考慮原因，可能是傳統(tǒng)PICC無法幫助操作者確定導管的走向，致一次穿刺成功率大大降低[8]。加之乳腺癌患者的穿刺部位只能是側臂，且側臂可供穿刺的靜脈不多，致穿刺總成功率大大下降。超聲引導下PICC技術不但可以準確定位穿刺部位，而且在操作者穿刺的整個過程中有著非常直觀及清晰的指向，確保了穿刺的成功。觀察組穿刺后感染發(fā)生率低，考慮原因是傳統(tǒng)PICC技術操作期間會傷害靜脈血管或其他部位，化療藥物本身具有削弱患者免疫力的作用，致患者被感染幾率大大增加[9]；超聲引導下PICC技術置管速度較快，且操作環(huán)境無菌、出血量少，致患者術后發(fā)生感染的風險大大下降[10]。觀察組患者出血量普遍較少，考慮可能是超聲引導下PICC置管可以適當選擇血管，同時有效避免了血管與針芯的摩擦，從而穿刺針傷害血管相關組織的風險降低，出血量隨之下降。

[1]王麗芬.PICC管在乳腺癌患者中的應用效果觀察[J].海南醫(yī)學,2012,23(10):144.

[2]周毅娟,栗彥偉,陳淑敏.經外周靜脈置入中心靜脈導管在乳腺癌化療患者中的應用及護理[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(10):125.

[3]Hashimoto Y,Fukuta T,Maruyama J,et al.Experience of Peripherally Inserted Central Venous Catheter in Patients with Hematologic Diseases[J].Intern Med,2017,56(4):389.

[4]Lefebvre L,Noyon E,Georgescu D,et al.Port catheter versus peripherally inserted central catheter for postoperative chemotherapy in early breast cancer:a retrospective analysis of 448 patients[J].Support Care Cancer,2016,24(3):1397.

[5]Tascini C,Sozio E,Di PA,et al.Fungicidal activity and PK/PD of caspofungin as tools to guide antifungal therapy in a fluconazole-resistant C.parapsilosis candidemia[J].J Chemother,2017,15:1.

[6]Babu KG,Suresh BMC,Lokanatha D,et al.Outcomes,cost comparison,and patient satisfaction during long-term central venous access in cancer patients:Experience from a Tertiary Care Cancer Institute in South India[J].Indian J Med Paediatr Oncol,2016,37(4):232.

[7]Ochi F,Tauchi H,Moritani K,et al.Tsukamurella inchonensis infection in a child with Hodgkin's lymphoma[J].Pediatr Int,2015,57(1):e7.

[8]Pongruangporn M,Ajenjo MC,Russo AJ,et al.Patient- and device-specific risk factors for peripherally inserted central venous catheter-related bloodstream infections[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2013,34(2):184.

[9]徐向玉.乳腺癌化療患者PICC置管感染的相關因素研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(11):2583.

[10]Del PMI,Buccisano F,Maurillo L,et al.Infections increase the risk of central venous catheter-related thrombosis in adult acute myeloid leukemia[J].Thromb Res,2013,132(5):511.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1349-03

2017-03-21)