李靈玲 樊麗潔 周 密 趙 紅*

老年股骨頸骨折合并糖尿病慢性腎衰竭患者的圍手術期的風險控制

李靈玲①樊麗潔②周 密②趙 紅②*

目的：對老年股骨頸骨折合并糖尿病慢性腎衰竭患者圍手術期護理的風險控制進行探討。方法：對收治的20例老年股骨頸骨折合并糖尿病慢性腎衰竭患者實施半髖置換術，術前完善相關檢查，加強心理疏通。術后實施對血糖的控制、出血傾向的觀察、防止關節(jié)脫位、預防并發(fā)癥及功能鍛煉等系列個性化護理措施。結果：患者術后恢復良好，術后5～7 d即可下地行走。結論：圍手術期護理的風險控制以及個性化護理能夠促進患者的康復，為患者及早恢復自理能力打下良好基礎。

股骨頸骨折；糖尿病慢性腎衰竭；風險控制

慢性腎功能衰竭指原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾患緩慢持續(xù)進展造成嚴重腎功能損害，尤其是進入尿毒癥階段時，不僅水、電解質和酸堿平衡全部紊亂，而且病變累及全身各系統(tǒng)，造成復雜的臨床表現，血液透析治療能夠替代腎臟行使排泄水分和代謝廢物、調節(jié)電解質平衡和糾正酸中毒的功能。目前，糖尿病發(fā)病率不斷增加，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年上升，已成為導致慢性腎衰竭的首要因素，占慢性腎衰竭發(fā)病率的27.7%[1]。進入尿毒癥期的慢性腎衰竭患者，多合并低蛋白血癥及全身水腫，一旦骨折后容易出現骨折及傷口的愈合不良等并發(fā)癥，給患者帶來巨大的痛苦。對糖尿病腎病患者要根據病情綜合評定后，給予半髖關節(jié)置換術，術后恢復良好，而對老年股骨頸骨折合并糖尿病慢性腎衰竭患者圍手術期護理進行風險控制，則有利于患者的盡快康復。

1 患者臨床資料

選取2013年1月至2015年12月解放軍第309醫(yī)院收治的20例合并糖尿病慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的老年股骨頸骨折患者，其中男性12例，女性8例；年齡63～86歲；所有患者均進行規(guī)律血液透析治療，時間＞10年；患者多伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥，且長期血液透析使用抗凝藥物，使得手術均在全身麻醉下行半髖置換術。術前完善相關檢查，進行全院多科室會診，共同探討術前合并癥的處理及術后潛在并發(fā)癥的預防措施；術后經精心護理，積極應對現有合并癥和并發(fā)癥，并對患者的護理進行風險控制，預防潛在并發(fā)癥，術后5～7d在家屬攙扶下可下地活動，安全度過圍手術期。

2 圍手術期護理的風險控制

2.1 術前護理

(1)心理護理。患者均為糖尿病性慢性腎衰竭(尿毒癥期)，且經過＞10年的血液透析治療，骨折使患者失去自理能力，無法進行正常的血液透析。因此，需采用手術治療使其盡快康復。然而，患者的合并癥較多，需要對其進行全面檢查以評估手術指征，很容易與迫切希望手術的患者產生矛盾，此時需向患者耐心講解，使患者能夠配合醫(yī)護人員做好手術前的準備。

(2)透析時機的選擇。術前積極與腎內科醫(yī)生聯系，通過檢測動脈血氣指標和電解質平衡情況，評估患者的腎功能情況，制定圍手術期血液透析的具體時間。患者的血液透析時間均選在手術前一日和手術后次日，手術當日不做血液透析。避免手術當日血液透析引起低蛋白、低血糖、出血及失衡綜合征，增加手術的危險系數。

(3)手術準備。因糖尿病腎衰竭患者多有全身多功能臟器的衰竭，術前請麻醉科、心內科、腎內科和內分泌科等共同查看評估患者，評估患者現有和潛在的手術風險，有針對性的給出合理化建議，以便應對術后出現的各種并發(fā)癥。由于患者血透期間使用大量抗凝藥物，致使術后出血的風險增高，術前配合醫(yī)生進行交叉?zhèn)溲?/p>

2.2 術后護理

(1)常規(guī)護理。術后給予持續(xù)的低流量吸氧和心電監(jiān)護，監(jiān)測患者體溫、血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度的變化。對患者術后的中心靜脈壓、血電解質水平、肝腎功能以及凝血功能、酸堿平衡情況等也要做好檢查，發(fā)現異常情況要及時向醫(yī)生報告。觀察患者的言語、思維及四肢活動情況，及時判斷是否有腦梗塞或靜脈血栓形成。協(xié)助患者翻身、拍背有效咳嗽咳痰等。記錄24 h液體出入量。

(2)血糖的監(jiān)測。術后嚴密監(jiān)測患者血糖的變化，大部分接受血液透析的患者易發(fā)生低血糖，因血糖控制水平不宜過低，血透前胰島素或降糖藥減量，或血透當日不用胰島素或降糖藥，使血透平穩(wěn)完成。在飲食管理上要求每日飲食平均分配。血透患者飲食，熱量比較多，為限制脂肪和蛋白的量，糖類、水果使用量較多，指導患者將水果放在兩餐之間攝取，進行正確的飲食分配，穩(wěn)定每日血糖，增加能量攝取。限制水分和鹽分的攝入，高血糖患者口渴感比較強，可用涼白開水漱口以減輕不適癥狀。

(3)風險控制。血液透析時使用大量抗凝藥，繼之手術的創(chuàng)傷，使患者術后出血的風險增加，術后要嚴密監(jiān)測患者出血的傾向。觀察患者術部敷料有無滲血及滲血量，若敷料滲血量較多，應立即報告醫(yī)生查看傷口并及時更換敷料。觀察引流管是否在位通暢、引流液的顏色及引流量，引流量過多，或術后2 h內引流＞200 ml時及時通知醫(yī)生，必要時間斷夾閉引流量，以防止患者出血過多造成休克。注重患者的主訴，經常詢問患者有無腹部不適，防止出現內臟及消化道的應激性出血。

(4)糾正低蛋白血癥和貧血，促進傷口早期愈合，防止壓瘡。尿毒癥的患者多存在低蛋白血癥和貧血，引起組織水腫，可減慢新生血管的形成、成纖維細胞增殖和膠原合成，同時影響細胞吞噬功能，減低免疫力，影響組織修復，使傷口不易愈合。糾正低蛋白血癥和貧血，可減輕組織水腫，促進傷口愈合。尿毒癥患者血液透析可排泄水分和代謝廢物，同時也會使部分蛋白質丟失。解決白蛋白丟失與補充的矛盾是糾正低蛋白血癥的難題。根據血液透析的時間補充白蛋白，選擇在血液透析前日和血液透析后一日輸入人血白蛋白，以減少蛋白質的丟失，使白蛋白在短時間內維持一定的血液濃度，減輕組織水腫。在護理的過程中也要加強皮膚的護理。每次大小便后造成會陰部及臀部潮濕，可用溫毛巾擦拭會陰部及臀部，用小功率吹風機吹干后敷以爽身粉，保持皮膚干燥。適當抬高患肢，有利于下肢靜脈回流，減輕肢體的腫脹。

(5)半髖置換術后最重要的是防止髖關節(jié)外旋或脫位。李曉林等[2]通過對596例全髖關節(jié)置換術的觀察發(fā)現，早期關節(jié)脫位的發(fā)生率為3.0%，脫位時間多為術后1～6周。髖關節(jié)脫位患者脫位原因很多，術后搬運不當或術后患肢體位放置錯誤均可引起脫位[3]。因此，應予患肢制動、矯形鞋固定，保持患肢呈外展中立位，防止髖關節(jié)外旋或脫位。更換體位時應避免髖關節(jié)內收、屈曲，在兩腿之間夾一軟枕。搬運時注意將髖關節(jié)和患肢整個托起，防止關節(jié)脫位或骨折造成新的損傷。

(6)預防并發(fā)癥。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達47.4%，其中無癥狀者占57.8%，尤以老年人發(fā)病率高[4]。因此，預防下肢深靜脈血栓十分重要。可用氣壓式血液循環(huán)驅動器，通過可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，增加靜脈回流，減少血液淤滯，起到預防下肢深靜脈血栓的目的[5]。此外，配合使用的抗凝藥物還有低分子肝素鈣、利伐沙班，在使用抗凝藥物預防靜脈血栓的過程中，一定要注意傷口敷料滲血有無增多，皮膚黏膜有無出血點，如有腹部急性疼痛應急查B超，防止出現內臟出血。定期靜脈抽血查血栓彈力圖—高嶺土+肝素酶和D2聚體可動態(tài)監(jiān)測判斷圍手術期的凝血功能及纖溶狀態(tài)，為術后止血及抗凝治療時機的掌握提供重要依據，可有效避免上述抗凝藥物的不良反應，防止各種臟器進一步衰竭[6]。本研究中糖尿病腎衰竭的患者雖然經過10年的規(guī)律血液透析治療，但各臟器仍有不同程度的衰竭。全麻手術當日嚴密觀察患者的呼吸情況，觀察心率及血氧飽和度的變化，防止出現急性呼吸衰竭。關節(jié)內感染是髖關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%～1.0%，術后保持傷口敷料干燥，避免被大小便污染。同時注意監(jiān)測體溫，當患者術后體溫超過38.5 ℃且持續(xù)升高，切口疼痛加劇，血實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞百分比升高，胸部X射線顯示正常時應考慮為切口感染。

(7)功能鍛煉。術后早期活動的目的是保持關節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現關節(jié)僵硬和肌肉萎縮[7]。股骨骨折的老年患者多采用骨水泥型人工關節(jié)，有利于患者術后早期下地行走。術后即開始指導患者進行髖關節(jié)和膝關節(jié)的屈伸運動，由被動向主動過度將患肢足跟向臀部滑動，使髖屈曲足尖保持向前，注意屈伸角度不宜過大，以免引起髖部疼痛。術后5～7 d即可讓患者下地行走。首次下床將床頭搖高45o～60o，練習坐位30 min以減少起床后的不良反應，待患者無不適后，攙扶患者離床活動，可使用助行器協(xié)助行走[8-9]。

3 圍手術期護理風險控制效果

半髖置換術能使老年股骨骨折并發(fā)糖尿病腎衰竭恢復自理能力，使維持其生命的血液透析治療變得不再困難，提高了患者的生活質量[10]。本研究中糖尿病慢性腎衰竭患者病程都比較長，合并癥較多，體質較差，容易出現術后出血、壓瘡及傷口不愈合等并發(fā)癥，護理難度進一步加大[11-12]。因此，在整個圍手術期的護理中重點是風險控制，積極應對和預防并發(fā)癥的發(fā)生，嚴密觀察患者的出血情況，防止術后大出血及預防低蛋白血癥所致的難免性壓瘡，鼓勵和加強患者的功能鍛煉，使患者早期康復。

[1]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[2]李曉林，張文霞，許建中，等.全髖關節(jié)早期脫位的原因分析[J].現代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2002，8(4)：268.

[3]屈坤敏.全髖關節(jié)置換術康復護理干預分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(4)：141-143.

[4]張香云，王瑞芳.老年患者髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的護理[J].實用醫(yī)技雜志，2013，20(3)：344-345.

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[9]付菊珍.老年股骨頸骨折的護理[J].基層醫(yī)學論壇，2017，21(9)：1137-1138.

[10]李玲.老年股骨頸骨折患者的并發(fā)癥預防及其護理措施探討[J].心血管病防治知識，2017(2)：92-94.

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[12]趙冰.老年股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術后的早期康復護理研究[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15(9)：259-260.

The risk control for elder patient with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure in the perioperation/

LI Ling-ling, FAN Li-jie, ZHOU Mi, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):158-160.

Objective: To explore and discuss the risk control for elder patient with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure in the perioperative nursing. Methods: 20 elder patients with femoral neck fracture complicated with diabetic chronic renal failure were implemented semi hip replacement surgery, and the relative detections were improved and the psychological counseling of them were strengthened in pre-operation. A series of personalized care measures including control of blood glucose, the observation for bleeding tendency, the prevention for dearticulation, the prevention for complication and functional training were implemented after operation. Results: Postoperative recovery of patients were well, and 5-7 days later they could walk on the ground. Conclusion: The risk control and individualized nursing of perioperation can promote the rehabilitation of patients and lay the foundation for early recovery of self-care ability of patients.

Femoral neck fracture; Diabetic chronic renal failure; Nursing

Department of Xiaoxitian Outpatient, The 309thHospital of PLA, Beijing 100082, China.

1672-8270(2017)09-0158-03

R473.6

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.045

2017-06-14

①解放軍第309醫(yī)院小西天門診部 北京 100082

②火箭軍總醫(yī)院軍人診區(qū) 北京 100088

*通訊作者：zh83296@163.com

李靈玲,女,(1970- ),本科學歷，主管護師。解放軍第309醫(yī)院小西天門診部，從事護理風險管理工作。