張振君 賀明 白倫浩
張振君 賀明 白倫浩
目的探討關(guān)節(jié)鏡下異體繩肌腱保留殘端重建前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament,ACL )的手術(shù)方法及近期療效。方法回顧分析 2013 年 1 月至 2015 年 12 月,我院經(jīng)治的 76 例關(guān)節(jié)鏡下異體繩肌腱保留殘端單束重建 ACL 病例。男 53 例,女 23 例;年齡 18~51 歲,平均 30.4 歲。左膝 50 例,右膝26 例。術(shù)前診斷 ACL 損傷 51 例,術(shù)中診斷 25 例。傷后至手術(shù)的時間 2 天至 4.5 年,平均 1.3 個月。關(guān)節(jié)鏡下保留未損傷束支及殘端采用異體繩肌腱重建 ACL,術(shù)后隨訪檢查患膝關(guān)節(jié)活動度,并按照 Lysholm 評分和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會 ( IKDC ) 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn),Larson 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。結(jié)果76 例均獲 12~34 個月的隨訪,平均 19 個月。術(shù)后均 I 期愈合,無感染、高熱及明顯排斥反應(yīng)發(fā)生。4 例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)關(guān)節(jié)積液,2 周內(nèi)經(jīng)抽取關(guān)節(jié)液保守治療后積液消失。2 例出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)陽性,其余患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。Lysholm 評分從術(shù)前 ( 43.4±4.3 ) 分提高至 ( 86.4±6.4 ) 分,IKDC 評分正常 72 例 ( 94.74% ),Larson評分從術(shù)前 ( 45.3±5.5 ) 分提高至 ( 85.4±4.8 ) 分。所有患者軸移試驗(yàn)均為陰性,關(guān)節(jié)活動度正常。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下保留 ACL 殘端,進(jìn)行 ACL 重建有利于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,患者主觀功能恢復(fù)良好,近期療效顯著。
關(guān)節(jié)鏡;前交叉韌帶重建;同種異體移植物;膝關(guān)節(jié)
前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament,ACL ) 是 維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),損傷后多采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。Junkin 等[1]和 Lee 等[2]研究表明,ACL不僅是重要的功能結(jié)構(gòu),還是一個本體感覺器官?,F(xiàn)越來越多的學(xué)者傾向于保留殘端的 ACL 重建,以利于增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,本體感覺的恢復(fù)及再植韌帶的再血管化。2013 年 1 月至 2015 年 12 月,我院行異體繩肌腱保留殘端單束重建 ACL 76 例,近期隨訪臨床效果滿意,報告如下。
一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在我院進(jìn)行 ACL 重建者;( 2 ) ACL 損傷者;( 3 ) 獲隨訪者;( 4 ) 采用異體肌腱為移植物的單束重建;( 5 ) 患者對治療方案均知情同意。
2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 骨骺未閉合的未成年人;( 2 )術(shù)后隨訪時間不足 12 個月;( 3 ) 合并側(cè)副韌帶損傷需同期手術(shù)重建;( 4 ) 合并交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折;( 5 ) 同時合并嚴(yán)重顱腦外傷或胸腹腔重要臟器損傷。
二、一般資料
本組共納入 76 例,男 53 例,女 23 例。年齡18~51 歲,平均 30.4 歲。左膝 50 例,右膝 26 例。致傷原因:運(yùn)動損傷 36 例,交通事故 22 例,其它18 例。急性損傷 ( <6 周 ) 47 例,慢性損傷 ( >6 周 ) 29 例。合并單純內(nèi)側(cè)半月板損傷 21 例,單純外側(cè)半月板損傷 12 例,內(nèi)、外側(cè)半月板損傷 6 例,合并后交叉韌帶 8 例。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)失穩(wěn),疼痛,腫脹伴活動受限。入院查體:前抽屜試驗(yàn)陽性50 例,Lachman 試驗(yàn)陽性 54 例。術(shù)前明確 ACL 損傷診斷 50 例 ( 膝關(guān)節(jié) MRI 證實(shí)明確 ACL 損傷及查體驗(yàn)證 ),術(shù)中診斷 26 例 ( 表1 )。
表1 患者一般資料Tab.1 Basic information of patients
三、手術(shù)方法
1. 手術(shù)探查:采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻,患者仰臥位手術(shù),患側(cè)屈膝 30°~120° 固定止血帶驅(qū)血。采用關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)膝前、內(nèi)側(cè)手術(shù)入路,探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、韌帶受傷部位及程度。刨刀清理病變滑膜,術(shù)中對脛骨端 ACL 韌帶殘端修整處理,股骨側(cè)段端清理以利于骨道定位,若有粘連僅鈍性分離粘連組織,同時縫合或修整半月板,行髁間窩成形術(shù)。術(shù)中見大部分的殘端呈束狀,貼附于后交叉韌上。
3. 準(zhǔn)備脛骨及股骨隧道:安裝脛骨導(dǎo)向器( ACL:隧道內(nèi)口定位于外側(cè)脛骨嵴前內(nèi)側(cè),PCL前緣前方約 7 mm,原 ACL 脛骨附著點(diǎn)中點(diǎn)后 2~3 mm;隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)后 1.5 cm、鵝足上1 cm ),定位針定位,沿定位針打直徑 7~8 mm 脛骨隧道 ( 與移植物直徑匹配 );屈膝位 110° 左右,經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口安裝股骨導(dǎo)架,定位股骨隧道 ( ACL:定位于髁間窩過頂點(diǎn)以下 4 mm 左右,位于髁間窩左膝1 點(diǎn)或右膝 11 點(diǎn)點(diǎn)位 ),定位針,沿定位針打相應(yīng)直徑股骨隧道,打穿股骨隧道后測深。用骨銼擴(kuò)脛、股骨隧道,并內(nèi)口修平,備用。
4. 異體肌腱植入與固定:自脛骨隧道植入移植物,對折端對股骨,編制的韌帶端對脛骨,用帶尾導(dǎo)針將移植韌帶從脛骨骨道、ACL 殘端縱軸、股骨骨道穿過,移植韌帶被殘端完全包繞。Endobutton帶袢鋼板固定對折端,屈膝 30° 后推脛骨,Intrafix膨脹擠壓螺釘固定韌帶的游離端,兩端固定確實(shí),前交叉韌帶固定可靠,張力良好,屈伸關(guān)節(jié)無撞擊,韌帶長度變化<2 mm。膝屈伸范圍正常,穩(wěn)定性良好。前抽屜試驗(yàn) (-),外旋前抽屜試驗(yàn) (-),內(nèi)旋前抽屜試驗(yàn) (-),Lanchman 試驗(yàn) (-)。離子刀關(guān)節(jié)內(nèi)確切止血,修整移植韌帶,充分沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織碎塊及凝血塊,去除移植韌帶殘端,使韌帶遠(yuǎn)端與脛骨骨道外口相平。沖洗,留置負(fù)壓引流并縫合,彈力繃帶包扎,術(shù)后患肢佩戴支具進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。
5. 合并傷處理:手術(shù)同期行半月板縫合 2 例,半月板部分切除成形術(shù) 6 例,半月板次全切除術(shù)2 例,后交叉韌帶重建 3 例,內(nèi)側(cè)副韌帶加強(qiáng)縫合術(shù) 1 例,其余合并癥均保守治療并取得較好的臨床效果。
6. 術(shù)后康復(fù)治療:在康復(fù)醫(yī)師及骨科醫(yī)師指導(dǎo)下,術(shù)后患者即開始程序化康復(fù)訓(xùn)練?;颊吲宕骺烧{(diào)式支具 3 個月,術(shù)后早期冰敷、超短波及相關(guān)藥物等物理化學(xué)方法以利于減輕疼痛及消腫治療,同時進(jìn)行踝泵,股四頭肌等長收縮,繩肌等長練習(xí),直腿抬高等肌力恢復(fù)訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。1 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動屈曲可達(dá) 90°~100°,4 周主動屈伸可達(dá) 90° 并部分負(fù)重行走。5~6 周支具保護(hù)下拄拐行走練習(xí),膝關(guān)節(jié)活動度可達(dá) 0°~110°。6~8 周加大負(fù)重行走及肌力恢復(fù)訓(xùn)練。9~12 周步態(tài)基本正常。漸進(jìn)性加強(qiáng)肌力、活動度及耐力訓(xùn)練,6 個月膝關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。
7. 隨訪:本組 76 例均獲門診隨訪,隨訪 12~34 個月,平均 19 個月。隨訪時,進(jìn)行 Lysholm、Larson 和 IKDC 評分。
四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
術(shù)中探查見 ACL 均為部分?jǐn)嗔?,大部分殘端貼附于 PCL 表面上。術(shù)后探查移植韌帶張力好,大部分被韌帶殘端及鞘膜包繞,伸屈膝關(guān)節(jié)未見韌帶撞擊。末次隨訪時所有患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性獲較好恢復(fù),運(yùn)動功能不同程度恢復(fù)。所有患者患膝關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)均陰性,膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常。
本組患者術(shù)后不同隨訪時間 Lysholm,Larson 和IKDC 評分 ( 表2 ) 顯示 Lysholm 評分、Larson 評分和IKDC 評分,均隨著時間的推移,評分分值均有所提高,說明異體繩肌腱保留殘端重建 ACL 效果隨著時間推移,優(yōu)勢效果逐漸顯現(xiàn)出來。然而納入的76 例,隨訪 12~34 個月,平均 19 個月。術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評分 t 檢驗(yàn)結(jié)果 ( 表3 ) 顯示雖然隨訪時間不同,但是異體繩肌腱保留殘端重建 ACL 術(shù)后與術(shù)前相比,Lysholm,Larson 和 IKDC 評分分值也均有所提高,進(jìn)一步說明異體繩肌腱保留殘端重建 ACL 的優(yōu)勢以及臨床意義。
Lysholm 評分從術(shù)前 ( 43.4±4.3 ) 分提高至 ( 86.4± 6.4 ) 分,IKDC 評分正常 72 例 ( 94.74% ),Larson 評分從術(shù)前 ( 45.3±5.5 ) 分提高至 ( 85.4±4.8 ) 分。患膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分 Larson 評分和 IKDC 主觀評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P<0.05 ) ( 表3 )。
表- 2 術(shù)后不同隨訪時間 Lysholm 評分 Larson 評分和 IKDC 結(jié)果(±s )Tab.2 Lysholm, Larson- and IKDC scores in different terms of postoperative follow-up (±s )
表- 2 術(shù)后不同隨訪時間 Lysholm 評分 Larson 評分和 IKDC 結(jié)果(±s )Tab.2 Lysholm, Larson- and IKDC scores in different terms of postoperative follow-up (±s )
評分項(xiàng)目 6 個月 12 個月 24 個月 34 個月例數(shù) 得分 例數(shù) 得分 例數(shù) 得分 例數(shù) 得分Lysholm 76 78.4±5.1 7679.3±7.4 33 82.3±6.4 17 89.6±6.4 Larson 76 79.4±7.9 7681.3±5.5 33 87.3±6.8 17 91.6±6.9 IKDC 7687.0±6.3 7688.0±7.5 3391.0±4.8 1794.0±5.7
表3 術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評分 t 檢驗(yàn)結(jié)果 (±s )Tab.3 T test results preoperatively and in the latest follow-up (±s )
表3 術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評分 t 檢驗(yàn)結(jié)果 (±s )Tab.3 T test results preoperatively and in the latest follow-up (±s )
評分項(xiàng)目 術(shù)前 末次隨訪 P 值Lysholm 43.4±4.3 86.4±6.4 < 0.05 Larson 45.3±5.5 85.4±4.8 < 0.05 IKDC 18 ( 23.7% ) 72 ( 94.7% ) -
ACL 損傷可分為完全斷裂和部分束支斷裂,ACL 完全斷裂后其功能亦完全喪失即不能防止脛骨前移。無論是 ACL 完全斷裂還是部分束支斷裂,其止點(diǎn)大多會有殘端纖維殘留[3]。ACL 斷裂后,其殘端韌帶纖維將暴露于關(guān)節(jié)液中,其中一部分將被吸收,另外一部分將被滑膜包裹形成殘端瘤。有研究統(tǒng)計(jì)表明 ACL 損傷斷裂大部分集中于股骨端[4],脛骨端將殘留較多韌帶纖維,所以本研究的所有手術(shù)過程中不對 ACL 殘端進(jìn)行清理,保留脛骨端韌帶殘端。將移植韌帶從殘端韌帶縱軸穿過,使殘端韌帶包繞移植韌帶表面。
ACL 損傷后手術(shù)時機(jī)的選擇一直是備受爭議的話題。一般主張為早期手術(shù)治療會加大關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險,應(yīng)在急性期過后即關(guān)節(jié)積液消失,腫脹消退,肌力恢復(fù),關(guān)節(jié)活動度正常后手術(shù)治療[5-6]。但ACL 損傷大多表現(xiàn)為股骨端斷裂,脛骨端殘留大部分韌帶纖維[7]。急性期過后,殘端韌帶會逐漸吸收消失,亦會繼發(fā)半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷。因此有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在急性期進(jìn)行手術(shù)治療[8],以利于本體感覺的恢復(fù)。ACL 損傷的急性期,斷端滑膜有新鮮出血,這有利于殘端的愈合。此時亦可有效地盡早建立移植韌帶的再血管化[9-10],盡可能的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺[10],保證膝關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性與功能。本研究更傾向于應(yīng)在急性期進(jìn)行手術(shù)治療,對于 ACL 急性期損傷進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)早期加強(qiáng)康復(fù)鍛煉,避免膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。本研究患者術(shù)后均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)。
移植韌帶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)愈合需經(jīng)歷:缺血壞死、再血管化、細(xì)胞增殖及重塑 4 個階段[11]。缺血壞死期韌帶的生物學(xué)強(qiáng)度最低。在移植物的愈合過程中缺少再血管化會導(dǎo)致 ACL 移植物彈性降低,使得移植物在康復(fù)階段變性、斷裂[12]。ACL 殘端纖維有十分豐富的血供,保留殘端會使韌帶的血管化提前[9],有利于韌帶的再血管化[10]。
Tsuda 等[13]研究表明 ACL 纖維中存在 Ruffini小體、Pacinian 小體和 Golgi 小體等本體感受器,這些本體感受器與膝關(guān)節(jié)的本體感覺有關(guān),保留 ACL殘端重建 ACL 有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù),有利于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本組患者術(shù)后患膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和 IKDC 主觀評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。
保留殘端 ACL 重建有利于骨道內(nèi)口封閉,避免發(fā)生獨(dú)眼損傷 ( cyclopleision )。交叉韌帶重建后,關(guān)節(jié)液進(jìn)入骨隧道可能會影響肌腱與骨隧道間的愈合,造成骨隧道擴(kuò)大[14-15],造成獨(dú)眼損傷。殘端的封口效應(yīng)有可能會阻止這種不利現(xiàn)象的發(fā)生。
殘端重建也有缺點(diǎn),保留殘端會影響術(shù)者的視野,不利于骨隧道的定位,由于骨道的位置將決定手術(shù)的效果,所以對術(shù)者的技術(shù)要求較高[17-18]。保留殘端容易造成髁間窩撞擊[16-18],骨道定位和手術(shù)方式選擇可有效避免此類現(xiàn)象發(fā)生[19]。
總之,本組病例結(jié)果顯示:保留殘端重建 ACL術(shù)后恢復(fù)快,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好,近期療效滿意。
[1] Junkin DM Jr, Johnson DL. ACL tibial remnant, to save or not[J]. Orthopedics, 2008, 31(2):154-159.
[2] Lee BI, Kwon SW, Kim JB, et al. Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft[J]. Arthroscopy, 2008, 24(3):560-568.
[3] Crain EH, Fithian DC, Paxton EW. Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anteri or cruciate ligament-deficient knees[J]. Arthroscopy, 2005, 21(1):19-24.
[4] Ahn JH, Lee YS, Ha HC, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft. Technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(8):1011-1015.
[5] Shelbourne KD, Patel DV. Management of combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments[J]. Instr Course Lect, 1996, 45(3):275-280.
[6] Iwasa J, Ochi M, Adachi N, et a1. Proprioceptive improvement in knees with anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Clin Orthop Relat Res, 2000, 38(1):168-176.
[7] Sherman MF, Lieber L, Bonamo JR, et al. The long-term follow up of primary anterior cruciate ligament repair. Defining a rationale for augmentation[J]. Am J Sports Med, 1991, 19(3): 243-255.
[8] Sterett WI, Hutton KS, Briggs KK, et al. Decreased range of motion following acute versus chronic anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Orthopedics, 2003, 26(2):151-154.
[9] Gohil S, Annear PO, Breidahl W. Anterior crueiate ligament reconstruction using autologous double hamstrings: a comparison of standard versus minimal debridement techniques using MRI to assess revascularization. A randomized prospective study with a one-year Follow-up[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2007, 89(9):1165-1171.
[10] Lee BI, Min KD, Choi HS. Arthroscopic anterior cruciate 1igament reconstruction with the tibial-remnant preserving technique using a hamstring graft[J]. Arthroscopy, 2006, 22(3):340-347.
[11] 劉玉杰, 敖英芳, 陳世益. 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建[M].人民衛(wèi)生出版社. 2008: 79-81.
[12] Fenwick SA, Hazleman BL, Riley GP, et al. The vasculature and its role in the damaged and healing tendon[J]. Arthritis Res, 2002, 4(4):252-260.
[13] Tsuda E, Okamura Y, Otsuka H, et a1. Direct evidence of the anterior cruciate ligament-hamstring reflex arc in humans[J]. J Spoas Med (Am), 2001, 29(8):83-87.
[14] Georgoulis AD, Pappa L, Moebius U, et a1. The presence of proprioceptive mechanoreceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose, 2001, 9(7):364-368.
[15] Junkin DM, Johnson DL. ACL tibial remnant, to save or not[J]. Orthopedics, 2008, 31(4):154-159.
[16] Ochi M, Adachi N, Deie M, et a1. Anterior cruciate 1igament augmentation procedure with a 1-incision technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction[J]. Arthroscopy, 2006, 22(4):463-465.
[17] Adachi N, Ochi M, Uchio Y, et a1. Anterior cruciate 1igament augmentation under arthroscopy. A minimum 2-year followup in 40 patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2000, 120(3-4): 128-133.
[18] Ochi M, Adachi N, Uchio Y, et a1. A minimum 2-year followup after selective anteromedial or posterolateral bundle anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthroscopy, 2009, 25(2): 117-122.
[19] Ahn JH, Lee YS, Ha HC. Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft: technical note[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009, 129(8):1011-1015.
Short-term effectiveness of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation
ZHANG Zhen-jun, HE Ming, BAI Lun-hao. Department of Joint Surgery Sports Medicine, ShengJing Hospital, China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110002, China
ObjectiveTo investigate the short-term effectiveness of arthroscopic anterior cruciate ligament ( ACL ) single-bundle reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation.MethodsThe clinical data were retrospectively analyzed from 76 patients treated by arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon allograft with remnant preservation from January 2013 to December 2015. There were 53 males and 23 females with an average age of 30.4 years ( range: 18 - 51 years ), including 50 cases of left knees, 26 cases of right knees. Fifth-one cases were diagnosed preoperatively while 25 cases during the operation. The disease duration lasted from 2 days to 4.5 years ( mean, 1.3 months ). Rolimeter test, Lysholm scores and international knee documentation ( IKDC ) grading were used for the evaluation before the operation and in the follow up.ResultsAll the 76 patients were followed up for 12 - 34 months ( mean, 19 months ). All incisions healed by the first intention. No fever, infection or rejection reaction occurred. Postoperative synovial fluid appeared in 4 cases, and disappeared after its removal in 2 weeks and conservative treatment. Anterior drawer test was positive in 2 cases. Lachman test was negative in all cases. Lysholm scores were increased from ( 43.4 ± 4.3 ) pre-operation to ( 86.4 ± 6.4 ) post-operation. Seventytwo patients got normal IKDC scores ( 94.74% ). Larson scores were increased from ( 45.3 ± 5.5 ) pre-operation to ( 85.4 ± 4.8 ) post-operation. Pivot shift test of all patients was negative. Joint range of motion was normal.ConclusionsArthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation is beneficial for the stability of the knee and further recovery, and the short-term effectiveness is satisfied.
Arthroscopes; Anterior cruciate ligament reconstruction; Allografts; Knee joint
BAI Lun-hao, Email: bailh@sj-hospital.org
10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.006
R687.4, R616.5
110022 沈陽,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科及運(yùn)動醫(yī)學(xué)科
白倫浩,Email: bailh@sj-hospital.org
2017-02-08 )
( 本文編輯:李貴存 )