郭文利 晉陶然 李昊 鄭連杰

. 關(guān)節(jié)外科 Joint surgery .

直接前入路髖關(guān)節(jié)置換前 100 例并發(fā)癥分析

郭文利 晉陶然 李昊 鄭連杰

目的探討早期學(xué)習(xí)直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法回顧性分析 2014 年 6 月至 2016 年 2 月，本院行 DAA 髖關(guān)節(jié)置換前 100 例患者的資料，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)( total hip arthroplasty，THA ) 共 59 例 ( 68 髖 )，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hip hemiarthroplasty，HHA ) 41 例 ( 41 髖 )。疾病種類：股骨頸骨折 61 例，股骨頭壞死 19 例，髖關(guān)節(jié)炎 20 例；其中男 31 例，女 69 例，年齡 43～95 歲，平均 ( 71±12 ) 歲。囑患者術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月門診回訪，之后每年隨訪 1 次。結(jié)果88 例獲 6～22 個(gè)月的隨訪，平均 ( 15±5 ) 個(gè)月。住院時(shí)間 5～22 天，平均 ( 13±4 ) 天，手術(shù)時(shí)間 THA ( 108±25 ) min，HHA ( 80±15 ) min；失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml。股外側(cè)皮神經(jīng) ( lateral femoral cutaneous nerve，LFCN ) 損傷 20 例，大轉(zhuǎn)子撕脫骨折 2 例，股骨距骨折 2 例，髖臼骨折 1 例，大轉(zhuǎn)子切割 2 例，股前痛23 例，術(shù)后脫位 1 例，切口淺表感染 2 例，切口血腫形成 2 例，下肢不等長(zhǎng) 9 例。未發(fā)生深部感染、嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)及深靜脈血栓形成。末次髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分 THA ( 91±23 ) 分；HHA ( 89±19 ) 分。結(jié)論DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，但通過經(jīng)驗(yàn)的積累，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯降低。

手術(shù)后并發(fā)癥；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；髖關(guān)節(jié)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療多種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié) 疾病最成功的矯形外科手術(shù)之一[1]，隨著快速康復(fù)理念在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域里的不斷滲透，越來(lái)越多的學(xué)者熱衷于對(duì)微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的探索[2-3]。直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是經(jīng)肌間隙入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，不切斷肌肉，具有組織損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[4-5]，被認(rèn)為是微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換較理想且最常采用的手術(shù)入路之一。但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因而早期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多[2,6]。度過學(xué)習(xí)曲線后，DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可取得較好的臨床效果，術(shù)后早期優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)明確[6-8]。筆者整理了本院前 100 例 DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料，以探討 DAA 學(xué)習(xí)曲線過程中各種并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析其原因并提出防范措施，幫助初學(xué)者縮短學(xué)習(xí)曲線。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 6 月至 2016 年 2 月，在我院行髖關(guān)節(jié)置換者；( 2 ) DAA 手術(shù)者；( 3 ) 初次髖關(guān)節(jié)置換者；( 4 ) 前 100 例初次髖關(guān)節(jié)置換者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髖關(guān)節(jié)骨腫瘤及感染患者；( 2 ) 髖關(guān)節(jié)畸形患者；( 3 ) 肥胖患者，BMI＞35 者；( 4 ) 先天性髖臼發(fā)育不良 III 型及 IV 型患者。

二、一般資料

本組共納入全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 患者 59 例 ( 68 髖 )，其中男 19 例，女40 例，年齡 43～93 歲，平均 65 歲；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( hip hemiarthroplasty，HHA ) 41 例，男 12 例，女 29 例，年齡 63～95 歲，平均 74 歲。疾病種類：股骨頸骨折 61 例，股骨頭壞死 19 例，髖關(guān)節(jié)炎20 例，隨訪中死亡 5 例，失訪 7 例，88 例獲 6～22 個(gè)月隨訪，平均 ( 15±5 ) 個(gè)月。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一名醫(yī)生主刀完成，術(shù)前 30 min予靜脈點(diǎn)滴五水頭孢唑林鈉 ( 1 g ) 及氨甲環(huán)酸注射液( 1 g )。麻醉采用全麻或椎管內(nèi)麻醉。麻醉生效后，仰臥于外科手術(shù)床，雙下肢消毒，鋪無(wú)菌巾，恥骨聯(lián)合平對(duì)手術(shù)床腰橋部，背板可下折。取髂前上棘后 3 cm、下 1 cm 處斜向外下腓骨小頭方向作一個(gè)長(zhǎng)約 8 cm 切口，逐層切開皮膚皮下組織，顯露闊筋膜張肌肌膜并縱行切開，與肌肉纖維分開后，向外牽開肌肉，暴露 Hueter 間隙，電凝或結(jié)扎旋股外動(dòng)靜脈血管束。股骨頸內(nèi)外側(cè)置入 Cobral 拉鉤，切除關(guān)節(jié)囊前方脂肪墊，倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頸，按術(shù)前測(cè)量截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。

THA：清理髖臼盂唇及骨贅，充分顯露髖臼，普通髖臼銼磨銼至軟骨下骨滲血，植入髖臼杯及內(nèi)襯，安放角度一般外展 40°～45°，前傾 15°～20°。顯露股骨側(cè)：床尾背板下降 30°～40°，健肢保持中立位，患側(cè)下肢極度內(nèi)收外旋，患側(cè)膝關(guān)節(jié)微曲，置于健肢下；徹底松解髖關(guān)節(jié)囊的前下緣及外上緣，至骨鉤可上下移動(dòng)股骨近端；大轉(zhuǎn)子外上側(cè)置入提升拉鉤，上抬股骨近端，同時(shí)進(jìn)一步松解外上方的關(guān)節(jié)囊。髓腔銼擴(kuò)髓，安放股骨假體及股骨頭復(fù)位關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，行雙下肢長(zhǎng)度測(cè)試。術(shù)野創(chuàng)面注射“雞尾酒”式混合鎮(zhèn)痛劑 ( 羅哌卡因 180 mg，腎上腺素 0.3 mg，噴他佐辛30 mg，生理鹽水 50 ml )?？p合前關(guān)節(jié)囊，放置引流管 1 枚，縫合闊筋膜張肌肌膜及皮下，皮內(nèi)縫合皮膚，自引流管注入關(guān)節(jié)腔氨甲環(huán)酸注射液 50 ml ( 0.5 g )。假體均采用非水泥型全髖關(guān)節(jié)，采用 Pinnacle髖臼和 Tri-lock、Corail 股骨柄 ( 強(qiáng)生，美國(guó) )。

HHA：髖臼側(cè)切除殘余圓韌帶之后，進(jìn)行同上的股骨側(cè)準(zhǔn)備，調(diào)好骨水泥，安放骨水泥型股骨假體，骨水泥凝固后安放雙極人工骨股頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，余同 THA ( 威高亞華，北京 )。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 常規(guī)應(yīng)用五水頭孢唑林鈉 ( 一日2 次，每 次 1 g ) 預(yù)防感染，住院期間皮下注射低分子肝素，出院后口服利伐沙班至術(shù)后第 35 天。夾閉引流管后 4 h 開放，24 h 內(nèi)拔除引流管，并指導(dǎo)患者下地行走。術(shù)后體位無(wú)特殊限制，一般 4～14 天酌情出院。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 ( IBM 公司，美國(guó) ) 進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示。

結(jié) 果

住院時(shí)間 5～22 天，平均 ( 13±4 ) 天；手術(shù)時(shí)間 THA ( 108±25 ) min；HHA ( 80±15 ) min；失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml；隨訪時(shí)間 6～22 個(gè)月，平均 ( 15±5 ) 個(gè)月。大轉(zhuǎn)子撕脫骨折 2 例，股骨距骨折 2 例，髖臼骨折 1 例，大轉(zhuǎn)子切割 2 例，切口淺表感染 2 例，切口血腫形成2 例，下肢不等長(zhǎng) 9 例。股外側(cè)皮神經(jīng) ( lateral femoral cutaneous nerve，LFCN ) 損傷 20 例，股前痛23 例，本組患者均未發(fā)生深部感染、嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)及深靜脈血栓形成 ( 表1 )。末次髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分 THA ( 91±23 ) 分；HHA ( 89±19 ) 分。

表1 本組并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.1 Occurrence of complications

討 論

DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為一種理想的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但因其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，初學(xué)者可能出現(xiàn)較多圍手術(shù)期并發(fā)癥，導(dǎo)致無(wú)法獲得預(yù)期手術(shù)效果。筆者體會(huì)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線中并發(fā)癥較多的因素主要有早期經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)要點(diǎn)掌握不充分、沒有或缺少配套的手術(shù)器械及匹配的關(guān)節(jié)假體、病例選擇不當(dāng)?shù)?。正確認(rèn)識(shí)和分析 DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)學(xué)習(xí)曲線中的常見并發(fā)癥，可縮短學(xué)習(xí)曲線，獲得更好的手術(shù)效果。

一、LFCN 損傷

LFCN 損傷被認(rèn)為是 DAA THA 最常見的并發(fā)癥[3,9-14]，其發(fā)生率報(bào)道各有不同 ( 2%～81% )[15-18]，可能與對(duì)癥狀認(rèn)識(shí)偏差有關(guān)。Goulding 等[12]報(bào)道LFCN 損傷的發(fā)生率為 81% ( 107 / 132 )，他認(rèn)為L(zhǎng)FCN 損傷因?yàn)榍锌谥車杏X異常的混淆而導(dǎo)致過度報(bào)道。LFCN 起自 L2，3，在髂前上棘內(nèi)側(cè)約 3 cm，自腹股溝韌帶下方穿出，走行于縫匠肌筋膜下，在髂前上棘下方 5 cm 處分為前后兩支，距髂前上棘2～10 cm 穿出縫匠肌外緣處支配股前外側(cè)皮膚，損傷后表現(xiàn)為股前外側(cè)麻木感[3,13]。Homma[3]和Goulding 等[12]的前瞻性研究結(jié)果顯示，術(shù)后 LFCN損傷患者中約 32% 自發(fā)性恢復(fù)，平均 6.4 個(gè)月，并不影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能。本組 20 例主觀表現(xiàn)為 LFCN損傷，占 22.7%，隨訪查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，LFCN 損傷患者常在觸摸時(shí)略感麻木，少有主訴，因而常被忽略。18 例在半年內(nèi)恢復(fù)，余 2 例 1 年半癥狀減輕但尚未完全恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)感覺異常性骨痛的神經(jīng)瘤[3]表現(xiàn)。筆者認(rèn)為對(duì)于 LFCN 損傷不必過分看重，其與膝交叉韌帶重建和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)髕下隱神經(jīng)分支損傷相似[3]，?？杀缓雎?。LFCN 損傷在很多并發(fā)癥相關(guān)的文獻(xiàn)中也被忽略[4,7,19-21]，如 Steven等 4473 例多中心大樣本 DAA 并發(fā)癥的報(bào)告中未提及 LFCN 損傷[22]。DAA 手術(shù)難免損傷 LFCN 微小分支[11]，Krista 認(rèn)為多機(jī)制導(dǎo)致其損傷包括牽拉、受壓、裂傷及瘢痕形成[12]。防范要點(diǎn)是切口宜偏外，注意拉鉤方向及拉勾壓力可減少 LFCN 損傷。

二、圍手術(shù)期骨折

圍手術(shù)期骨折是并發(fā)癥最常見的一種[6,14,23]，其中大轉(zhuǎn)子骨折、股骨距骨折和假體股骨遠(yuǎn)端穿出較多[24-25]，由于髖關(guān)節(jié)置換多為中老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松，加之手術(shù)操作過程中大轉(zhuǎn)子后伸張力增加，大轉(zhuǎn)子提升拉鉤的撬撥，易產(chǎn)生大轉(zhuǎn)子撕脫。股骨側(cè)手術(shù)操作被公認(rèn)為 DAA 的難點(diǎn)，也是并發(fā)癥最容易發(fā)生的地方。肥胖、股骨頸短、頸干角小、肌肉強(qiáng)壯者操作更為困難。Jewett 等[25]總結(jié)了800 例初次 THA 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，19 例 ( 2.3% ) 出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折，其中 15 例術(shù)中骨折是發(fā)生在前 200 例之內(nèi)。Masonis 等[23]報(bào)告 300 例 DAA 全髖置換病例，其中所有的股骨骨折均出現(xiàn)在前 62 例，在學(xué)習(xí)曲線初期發(fā)生率較高。上述文獻(xiàn)顯示 DAA 行髖關(guān)節(jié)手術(shù)股骨骨折的高風(fēng)險(xiǎn)，但隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的累積會(huì)逐漸降低。Petis 等[26]認(rèn)為準(zhǔn)備股骨側(cè)操作時(shí)軟組織張力過高以及多方面形成的合力而導(dǎo)致術(shù)中骨折。本組 2 例大轉(zhuǎn)子撕脫骨折，骨折無(wú)明顯移位，未對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯移位。故均未行特殊處理。隨訪中亦未見臀中肌無(wú)力及髖部疼痛等癥狀。在學(xué)習(xí)曲線初期發(fā)生過 2 例股骨距骨折，予以捆扎鋼絲內(nèi)固定 ( 圖1 )，術(shù)后未予特殊制動(dòng)。隨訪中骨折愈合良好，無(wú)假體松動(dòng)及假體下沉。股骨距骨折可由于髖后伸不足，患肢內(nèi)收外旋不夠所致，也可能與假體柄選擇及是否應(yīng)用偏距擴(kuò)髓工具有關(guān)。1 例髖臼骨折，未做特殊處理，目前隨訪結(jié)果良好。規(guī)范的股骨近端抬高操作步驟是：抬高前，大轉(zhuǎn)子提升拉鉤宜放置在距離大轉(zhuǎn)子尖4 cm 的背側(cè)，避免大轉(zhuǎn)子尖的撕脫骨折，髖關(guān)節(jié)囊前下方、外上方徹底松解，股骨近段有一定的提拉松弛后，再行上抬大轉(zhuǎn)子，同時(shí)患肢內(nèi)收外旋位，微曲膝關(guān)節(jié)可以減少髖關(guān)節(jié)過伸張力。減少髖部過伸張力是預(yù)防股骨側(cè)骨折的要點(diǎn)。

股骨近端假體穿出也時(shí)有報(bào)道，Berend 等[27]報(bào)告在他們開始的早期患者中出現(xiàn)股骨側(cè)假體穿出，并認(rèn)為完全是因?yàn)榧夹g(shù)操作失誤造成的，后面這種情況就再也沒有出現(xiàn)。本組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

文獻(xiàn)未見大轉(zhuǎn)子切割的報(bào)告，僅見 1 篇綜述性文獻(xiàn)中提及在外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換中會(huì)有大轉(zhuǎn)子切割情況發(fā)生[28]。本組 2 例發(fā)生大轉(zhuǎn)子切割，且骨塊較大。該 2 例均在學(xué)習(xí)曲線后期發(fā)生，其原因考慮為股骨頸截骨偏多，下肢在外旋位狀態(tài)致擺鋸切割大轉(zhuǎn)子。第 1 例患者術(shù)后第 1 天出現(xiàn)后脫位，手法復(fù)位后又出現(xiàn)前脫位，完全復(fù)位后再次攝片顯示骨塊位置尚好，行髖外展支具制動(dòng) 3 個(gè)月，隨診未見再次脫位，攝 X 線片見骨折已愈合 ( 圖2 )。第 2 例切割骨塊移位較大，遂行克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定( 圖3 )，術(shù)后 3 個(gè)月隨訪未發(fā)生脫位，患肢單足站立征陰性。筆者認(rèn)為股骨頸截骨時(shí)，下肢保持適當(dāng)內(nèi)旋 10° 左右，初學(xué)者采用二次股骨頸截骨法可減少大轉(zhuǎn)子切割發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)大塊大轉(zhuǎn)子切割，宜即時(shí)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

三、股前痛

本組 23 例出現(xiàn)股前痛，占 26.1%。其原因可能與上述髖關(guān)節(jié)后伸股直肌牽拉性損傷有關(guān)。癥狀存在及程度輕重與否，考慮與過伸持續(xù)時(shí)間及過伸強(qiáng)度有關(guān)。但在文獻(xiàn)中未見此癥的報(bào)告。疼痛位于切口下方股前側(cè)，早期有局部觸痛，常被誤認(rèn)為切口疼痛，其并非是文獻(xiàn)介紹的感覺麻痹性股痛，常于1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，極個(gè)別持續(xù)數(shù)月?？杀憩F(xiàn)為股前緊縮感，理療、非甾體抗炎藥有效。1 例術(shù)后近 1 年仍有活動(dòng)后股前痛，局部封閉治療后完全緩解。

四、切口問題

DAA 是直接從肌肉間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，不切斷任何肌肉，具有組織損傷小的特點(diǎn)。但是 DAA 術(shù)區(qū)暴露過程中，初學(xué)者常常盲目追求微創(chuàng)，切口選擇偏小、髖關(guān)節(jié)過度過伸、微創(chuàng)拉鉤使用不當(dāng)均可導(dǎo)致術(shù)區(qū)軟組織挫傷撕裂，影響切口愈合。Christensen等[9]報(bào)道了 505 例 DAA THA，其中 7 例 ( 1.4% ) 因?yàn)榍锌趩栴}須再次手術(shù)處理，文獻(xiàn)報(bào)道切口問題發(fā)生率在 1%～2%[25,29]。本組 2 例切口延遲愈合并發(fā)淺表感染，換藥處理后愈合。2 例血腫形成，術(shù)后均未放置引流管，其中 1 例尿毒癥患者，行清創(chuàng)縫合后愈合。另 1 例術(shù)后觀察 1 個(gè)月血腫自行吸收。血腫形成原因可能與抗凝藥物應(yīng)用及自身疾病致凝血功能障礙、老年人骨質(zhì)疏松、DAA 髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)面止血較為困難以及旋股外動(dòng)靜脈止血不徹底等因素有關(guān)。氨甲環(huán)酸的應(yīng)用，縫合前關(guān)節(jié)囊，消滅死腔，嚴(yán)密縫合闊筋膜張肌肌膜很重要，術(shù)后切口內(nèi)放置引流可有效預(yù)防血腫形成。

圖1 同期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，左股骨距骨折鋼絲環(huán)匝內(nèi)固定圖2 左側(cè) THA，左大轉(zhuǎn)子切割，髖關(guān)節(jié)前后脫位及復(fù)位后圖3 右側(cè) THA，大轉(zhuǎn)子切割張力帶鋼絲內(nèi)固定Fig.1 Simultaneous two hips’ operations with the left femoral fracture tied by wireFig.2 Left total hip arthroplasty, large trochanteric incision, anterior hip dislocation, posterior hip dislocation, reductionFig.3 Right total hip arthroplasty, large trochanteric incision, Kirschner wire fixation

五、術(shù)后脫位

DAA 被認(rèn)為是脫位率較低的手術(shù)入路，Restrepo等[4]報(bào)道顯示微創(chuàng) DAA THA 治療患者 ( 2612 髖 )，平均隨訪 6 個(gè)月，脫位發(fā)生率為 0.15% ( 4 髖 )，同時(shí)認(rèn)為 DAA THA 術(shù)后早期接受非限制性活動(dòng)不會(huì)增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率。理論上 DAA 發(fā)生前脫位的概率較高，Sariali 等[30]報(bào)告非牽引床治療DAA THA 1764 例，其中 27 例術(shù)后很早發(fā)生脫位，占 1.5%。27 例中 13 例發(fā)生在住院期間，所有脫位都是前脫位。DAA THA 前傾角容易安放過大，防止髖臼杯前傾角過大及髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊縫合，對(duì)預(yù)防前脫位有一定的意義。本組病例術(shù)后采用無(wú)限制體位康復(fù)，包括早期下蹲，下肢內(nèi)外旋動(dòng)作，上下樓活動(dòng)等，除 1 例 ( 1.1% ) 因大轉(zhuǎn)子切割病例術(shù)后脫位外，其余無(wú)脫位發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。在 DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)組織破壞較少，適度松解后上方關(guān)節(jié)囊，髖臼杯安放準(zhǔn)確及術(shù)中攝X 線片[31-32]，可以降低術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)。

六、雙下肢不等長(zhǎng)

DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用平臥位，判斷雙下肢長(zhǎng)度更為便利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人工髖關(guān)節(jié)置換后雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率為 50%～80%[10,33]。本組發(fā)生肢體不等長(zhǎng)者 7 例，等長(zhǎng)差為 0.6～1 cm，占 7.9%；其中＞1 cm者 2 例，占 2.3%。因此雙下肢不等長(zhǎng)的比率 ( 10.2% )明顯減少。Gebel 等[32]回顧性研究早期 100 例 DAA THA 患者 99% 雙下肢長(zhǎng)度相差在 5 mm 內(nèi)。

有較多報(bào)道 DAA 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量較多和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[6,31,33-34]，Christensen 等[9]發(fā)現(xiàn)切口感染及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率在手術(shù)量累及到 50 例左右后會(huì)明顯下降。本組 THA 手術(shù)時(shí)間平均 THA ( 108±25 ) min，HHA ( 80±15 ) min，失血量 THA ( 388±78 ) ml，HHA ( 119±45 ) ml，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[23,35]。隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過，出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)逐漸減少。

本組 100 例前側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥情況，未對(duì) THA 和 HHA 并發(fā)癥分別闡述，如 HHA 患者多為老年人，患者依從性較差，常合并帕金森病、老年癡呆、腦血栓后遺癥等神經(jīng)肌肉疾病，平衡能力差，易發(fā)生脫位，故采用 DAA 以降低脫位風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后活動(dòng)限制少，早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間以降低褥瘡、墜積性肺炎等發(fā)生率，但患者身體狀況一般，多存在骨質(zhì)疏松，所以早期患者 24 h 失血量較大，發(fā)生切口血腫等問題可能性增大，加上假體柄為水泥型直柄，雙極頭存在頭大復(fù)位困難，其股骨側(cè)骨折的可能性也較高。

本組結(jié)果顯示 DAA 并發(fā)癥在學(xué)習(xí)曲線內(nèi)發(fā)生率較高，但隨著經(jīng)驗(yàn)積累在后期諸如大轉(zhuǎn)子骨折、股骨距骨折、LFCN 損傷、失血量、手術(shù)時(shí)間及切口軟組織等問題都有很大程度的改善。Barnett 等[22]報(bào)告 3 個(gè)中心 5 位具有 DAA 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行的 4473 例DAA 病例，其各類并發(fā)癥發(fā)生率為與其它入路相當(dāng)，提示 DAA 是安全且很成功的手術(shù)入路。

[1] 王將勇, 徐杰. 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)及術(shù)后靜脈血栓預(yù)防的研究進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷與急診電子雜志, 2013, 1(3):10-14.

[2] Matta JM, Shahrdar C, Ferguson T. Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005, (441):115-124.

[3] Homma Y, Baba T, Sano K, et al. Lateral femoral cutaneous nerve injury with the direct anterior approach for total hip arthroplasty[J]. Int Orthop, 2016, 40(8):1587-1593.

[4] Restrepo C, Parvizi J, Pour AE, et al. Prospective randomized study of two surgical approaches for total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2010, 25(5):671-679.

[5] Goebel S, Steinert AF, Schillinger J, et al. Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimalinvasive anterior approach[J]. Int Orthop, 2012, 36(3):491-498.

[6] Woolson ST, Pouliot MA, Huddleston JI. Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table: Short-term results from a community hospital[J]. J Arthroplasty, 2009, 24(7):999-1005.

[7] Bhandari M, Matta JM, Dodgin D, et al. Outcomes following the single-incision anterior approach to total hip arthroplasty: a multicenter observational study[J]. Orthop Clin North Am, 2009, 40(3):329-342.

[8] Goytia RN, Jones LC, Hungerford MW. Learning curve for the anterior approach total hip arthroplasty[J]. J Surg Orthop Adv, 2012, 21(2):78-83.

[9] Christensen C, Karthikeyan T, Jacobs C. Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2014, 29(9):1839-1841.

[10] JVanWarmerdam JM, Mc Gann WA, Donnelly JR, et al. Achilles allograft reconstruction for recurrent dislocation in total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(6):941-948.

[11] 桑偉林, 朱力波, 馬金忠, 等. 微創(chuàng)直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志, 2010, (5):266-267,281.

[12] Goulding K, Beaulé PE, Kim PR, et al. Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(9): 2397-2404.

[13] Bhargava T, Goytia RN, Jones LC, et al. Lateral femoral cutaneous nerve impairment after direct anterior approach for total hip arthroplasty[J]. Orthopedics, 2010, 33(7):472.

[14] Lee G, Marconi D. Complications following direct anterior hip procedures: costs to both patients and surgeons[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(9 Suppl):S98-101.

[15] Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatology, 1988, 15(12):1833-1840.

[16] Brown TE, Larson B, Shen F, et al. Thigh pain after cementless total hip arthroplasty: evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2002, 10(6):385-392.

[17] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)[J]. Pain, 2005, 114(1-2):29-36.

[18] Cordato DJ, Yiannikas C, Stroud J, et al. Evoked potentials elicited by stimulation of the lateral and anterior femoral cutaneous nerves in meralgiaparesthetica[J]. Muscle Nerve, 2004, 29(1):139-142.

[19] 秦嘯龍, 張先龍, 蔣, 等. 股外側(cè)皮神經(jīng)的手術(shù)安全區(qū)與前側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口的選擇[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志 (電子版), 2008, 2(3):21-23.

[20] Lovell TP. Single-incision direct anterior approach for total hip arthroplasty using a standard operatingtable. J Arthroplasty, 2008, 23(7 Suppl):S64-68.

[21] Seng BE, Berend KR, Ajluni AF, et al. Anterior-supine minimally invasive total hip arthroplasty: defining the learning curve[J]. Orthop Clin North Am, 2009, 40(3):343-350.

[22] Barnett S, Peters D, Hamilton W, et al. Is the anterior approach safe? early complication rate associated with 5090 consecutive primary total hip arthroplasty procedures performed using the anterior approach[J]. J Arthroplasty, 2016, 31(10):2291-2294.

[23] Masonis J, Thompson C, Odum S. Safe and accurate: learning the direct anterior total hip arthroplasty[J]. Orthopedics, 2008, 31(12 Suppl 2).pii:

[24] Yi C, Agudelo JF, Dayton MR, et al. Early complications of anterior supine intermuscular total hip arthroplasty[J]. Orthopedics, 2013, 36(3):e276-281.

[25] Jewett BA, Collis DK. High complication rate with anterior total hip arthroplasties on a fracture table[J]. Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(2):503-507.

[26] Petis S, Howard J, Lanting B, et al. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes[J]. Can J Surg, 2015, 58(2):128-139.

[27] Berend KR, Lombardi AV Jr, Seng BE, et al. Enhanced early outcomes with the anterior supine intermuscular approach in primary total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(Suppl 6):S107-120.

[28] 白波, 陳玉書. 中國(guó)微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀和將來(lái)[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志 (電子版), 2015, 9(6):707-710.

[29] Kennon RE, Keggi JM, Wetmore RS, et al. Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(Suppl 4):S39-48.

[30] Sariali E, Leonard P, Mamoudy P. Dislocation after total hip arthroplasty using Hueter anterior approach[J]. J Arthroplasty, 2008, 23(2):266-272.

[31] Nakata K, Nishikawa M, Yamamoto K, et al. A clinical comparative study of the direct anterior with mini-posterior approach: two consecutive series[J]. J Arthroplasty, 2009, 24(5):698-704.

[32] Gebel P, Oszwald M, Ishaque B, et al. Process optimized minimally invasive total hip replacement[J]. Orthop Rev, 2012, 4(1):e3.

[33] Wolf A, Digioia AM 3rd, Mor AB, et al. Cup alignment error model for total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop Rela Res, 2005, (437):132-137.

[34] Spaans A, Joost A, van Den Hout AM, et al. High complication rate in the early experience of minimally invasive total hip arthroplasty by the direct anterior approach[J]. Acta Orthop Scand, 2012, 83(4):342-346.

[35] Unger AC, Schulz AP, Paech A, et al. Modified direct anterior approach in minimally invasive Hip hemiarthroplasty in a geriatricpopulation: a feasibility study and description of the technique[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(11): 1509-1516.

Aanalysis of complications in the first100cases with hip arthroplasty by the direct anterior approach

GUO Wen-li, JIN Tao-ran, LI Hao, ZHENG Lian-jie. Department of Arthritis, the second Hospital of Dalian Medical University, Dalian, Liaoning, 116027, China

ObjectiveTo discuss the complications of direct anterior approach ( DAA ) in the early experience to help the beginners to shorten the learning curve and assist patients in getting better results.MethodsWe retrospectively analyzed the data of first 100 patients with hip arthroplasty by DAA from June 2014 to February 2016 in our hospital. There were 59 patients ( 68 hips ) in total hip arthroplasty ( THA ) and 41 patients ( 41 hips ) in hip hemiarthroplasty ( HHA ). Classification of diseases: 61 cases were of femoral neck fracture, 19 cases of femoral head necrosis, 20 cases of hip arthritis. There were 31 males and 69 females with the mean age of ( 71 ± 12 ) years ( range: 43 - 95 years ). The patients were required to have a regular follow-up at 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after operations, and then followed up once a year.ResultsThere were 88 patients followed up for ( 15 ± 5 ) months ( range: 6 - 22 months ). The mean length of stay was ( 13 ± 4 ) days ( range: 5 - 22 days ). The average duration of THA was ( 108 ± 25 ) min and the average HHA was ( 80 ± 15 ) min. The blood loss was THA ( 388 ± 78 ) ml and HHA ( 119 ± 45 ) ml. There were 20 cases of lateral femoral cutaneous nerve ( LFCN ) injury, 2 cases of large trochanter avulsion fracture, 2 cases of femoral fracture, 1 case of acetabular fracture, 2 cases of large trochanteric incision, 23 cases of pre-femoral pain, 1 case of dislocation, 2 cases of incision superficial infection, 2 cases of incision hematoma formation, 9 cases of unequal length of both lower limbs. There were no deep infection, severe bone cement reaction or DVT in our cases. The hip Harris scores were ( 91 ± 23 ) for THA and ( 89 ± 19 ) for HHA.ConclusionsDAA has a long learning curve and a high rate of complications in early stage but the incidence of complications will be significantly reduced with the accumulation of experience.

Postoperative complications; Arthroplasty, replacement, hip; Hip joint

ZHENG Lian-jie, Email: zhenglianj@sina.cn

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.003

R687.4, R619

116027 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 ( 郭文利、李昊、鄭連杰 )；100068 北京博愛醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科 ( 晉陶然 )

鄭連杰，Email: zhenglianj@sina.cn

2017-03-14 )

( 本文編輯：李貴存 )