胡惠良　許瑤　劉凱　吳振東

[摘要] 目的 探討下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的臨床療效。方法 方便選取2014年1月—2016年10月該院收治的102例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（介入治療，51例）和對(duì)照組（保守治療，51例）。統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效、近期通暢率、再閉率等。 結(jié)果 治療后，實(shí)驗(yàn)組ABI（0.86±0.05），跛行距離（283.2±30.5）m，患肢皮膚溫度（32.9±1.5）℃，治療有效率95.89%，6個(gè)月后通暢率87.67%，再閉率8.22%，長期隨訪截肢率1.37%，死亡率1.96%，各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 血管介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥效果顯著，具備臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；介入治療；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（c）-0068-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of interventional treatment of lower extremity atherosclerotic occlusive disease. Methods 102 cases of patients with lower extremity atherosclerotic occlusive disease admitted and treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 51 cases in each， the experimental group and the control group respectively adopted the interventional therapy and conservative therapy， and the clinical curative effect， short-term patency rate and re-closure rate of the two groups were counted. Results After treatment， the ABI， claudication distance， skin temperature of affected limb， treatment effective rate in the experimental group were respectively （0.86±0.05）， （283.2±30.5）m， （32.9±1.5）℃ and 95.89%， and the patency rate and re-closure rate after 6 months were respectively 87.67% and 8.22%， and the long-term follow-up amputation rate was 1.37% and the death rate was 1.96%， and various indexes were obviously better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of vascular intervention in treatment of lower extremity atherosclerotic occlusive disease is obvious， which is of clinical promotion value.

[Key words] Lower extremity atherosclerotic occlusive disease； Interventional therapy； Clinical curative effect

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（PAD）是中老年人常見血管疾病，以下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成引起的血管狹窄和閉塞為主要病理表現(xiàn)，可導(dǎo)致肢體缺血性潰瘍、壞疽，是臨床非外傷性下肢截肢的主要病因[1]。介入治療是指在影像學(xué)引導(dǎo)下，通過小切口將器材導(dǎo)入病變部位進(jìn)行疾病治療的微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)已發(fā)展為獨(dú)立學(xué)科，臨床應(yīng)用廣泛[2]。特別是PAD介入治療技術(shù)近年發(fā)展迅速，目前臨床可行的成熟手術(shù)已包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）、支架置入血管形成術(shù)（PTAS）、內(nèi)膜下血管形成術(shù)（SIA）等多種。文章以2014年1月—2016年10月該院收治的102例PAD患者為例，對(duì)PAD介入治療的臨床效果進(jìn)行分析和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的102例PAD患者為研究對(duì)象，依治療方式不同分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以間歇性跛行為特征性表現(xiàn)，CTA檢查明確PAD診斷；②踝肱指數(shù)（ABI）<0.9；③動(dòng)脈狹窄≥50%；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②嚴(yán)重臟器功能不全；③未能堅(jiān)持治療或未完成隨訪；④依從性差。實(shí)驗(yàn)組（51例）：男32例，女19例；年齡（68.3±7.4）歲；病程（2.6±0.7）年；單側(cè)病變29例，雙側(cè)病變22例，共計(jì)患肢73條，累及血管156條。對(duì)照組（51例）：男30例，女21例；年齡（68.5±7.2）歲；病程（2.6±0.8）年；單側(cè)病變31例，雙側(cè)病變20例，共計(jì)患肢71條 ，累及血管157條。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

對(duì)照組患者行內(nèi)科保守治療，遵醫(yī)囑服用活血化瘀藥物。實(shí)驗(yàn)組患者行介入治療。介入器械：EV3 proege EverFlex及protege GPS支架；EV3 EverCross及PowerCross球囊。介入方法：全部患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，積極完善檢查，擇期介入手術(shù)室手術(shù)；術(shù)中局麻，股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，血管內(nèi)注射肝素3～5 U，常規(guī)進(jìn)行造影檢查，觀察病變血管狹窄程度及循環(huán)情況，并根據(jù)造影結(jié)果制定治療方案；短段病變血管行PTA，即導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管和導(dǎo)絲進(jìn)行遠(yuǎn)端探查，血管狹窄不能穿過時(shí)，以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，根據(jù)DSA顯示結(jié)果沿加強(qiáng)導(dǎo)絲跟進(jìn)球囊導(dǎo)管并準(zhǔn)確定位，常規(guī)氣壓擴(kuò)張；PTA術(shù)后血管腔殘留狹窄≥30%者行PTAS，即在球囊置入后，沿加強(qiáng)導(dǎo)絲置入支架，長度超病變血管50%，直徑超鄰近正常血管徑20%；長段病變血管行SIA，即導(dǎo)絲意向性突破內(nèi)膜后借助成袢技術(shù)向前探查，阻力較大時(shí)球囊預(yù)擴(kuò)張減輕阻力，觀察導(dǎo)絲路徑接近流出通道時(shí)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲袢向內(nèi)膜突破至重回真腔，常規(guī)跟進(jìn)球囊導(dǎo)管并進(jìn)行逐段氣壓擴(kuò)張，觀察術(shù)后殘留狹窄≥30%者植入支架，方法同上。全部患者術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，抗生素預(yù)防感染，常規(guī)抗凝、抗血小板，定期復(fù)查，術(shù)后長期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

測量兩組患者治療前后踝肱指數(shù)（ABI）、跛行距離及患肢皮膚溫度變化。統(tǒng)計(jì)兩組治療療效、近期（治療后6個(gè)月內(nèi)）通暢率和再閉率、遠(yuǎn)期（末次隨訪時(shí)）截肢率和死亡率。治療有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定[3]：患肢血管狹窄<30%，ABI顯著升高，疼痛、跛行等癥明顯緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，結(jié)果行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組治療后ABI顯著增長，跛行距離和患肢皮膚溫度也均明顯增加，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組近期療效比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后治療有效率、6個(gè)月后通暢率均顯著高于對(duì)照組，再閉率顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較

實(shí)驗(yàn)組截肢率和死亡率均顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

PAD是臨床常見血管疾病，主要致病機(jī)制如下：內(nèi)膜增生和脂類物質(zhì)異常沉積于下肢動(dòng)脈壁，形成向內(nèi)突出的粥樣硬化斑塊，引起管腔狹窄，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和繼發(fā)性血栓化，進(jìn)一步加重狹窄并最終形成閉塞[4]。依據(jù)該病病理生理學(xué)特點(diǎn)，既往臨床多采用活血化瘀藥物或進(jìn)行治療。其中，藥物保守治療起效慢，改善動(dòng)脈循環(huán)效果欠佳；而血管重建、動(dòng)脈內(nèi)膜剝離、旁路移植等手術(shù)操作限制條件多、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，故治療風(fēng)險(xiǎn)高，難以得到患者認(rèn)可。

下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療是現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的血管內(nèi)介入治療技術(shù)，廣泛適用于多種血管病變，如血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺等，但應(yīng)注意排除近期手術(shù)史、出血傾向、患肢嚴(yán)重感染、腔內(nèi)大量游離血栓等禁忌證，以確保手術(shù)安全。PTA普遍適用于影響器官功能的血管狹窄和閉塞，是臨床治療PAD的主要介入技術(shù)，多用于治療短段閉塞。注意當(dāng)治療導(dǎo)絲定位后，應(yīng)使用壓力泵緩慢加壓至狹窄導(dǎo)致的囊求凹陷完全消失，并重復(fù)幾次擴(kuò)張以鞏固效果，以防止夾層形成。目前，臨床以PTA術(shù)后動(dòng)脈狹窄率小于30%為標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后未至上述標(biāo)準(zhǔn)者為PTAS應(yīng)用指征，予以置入支架。SIA是在動(dòng)脈閉塞段人為造成內(nèi)膜下形成新的血流通道的介入技術(shù)，是治療動(dòng)脈長段、多節(jié)段閉塞的主要方法，其技術(shù)關(guān)鍵在于如何讓導(dǎo)絲路徑快速、精準(zhǔn)的到達(dá)流出通道。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)絲以襻狀前行可增加前進(jìn)速度，而且能有效降低導(dǎo)絲頂端直線前行造成的動(dòng)脈穿孔發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了治療安全性。

該次臨床研究中，根據(jù) PAD實(shí)際病癥情況有針對(duì)性的予以實(shí)驗(yàn)組PTA、PTAS和SIA介入治療，結(jié)果顯示有效率95.89%，患者術(shù)后ABI水平、跛行距離和患肢皮膚溫度均明顯提升，與張冰沸等[6]報(bào)道的PAD介入治療有效率（96.0%）相近，患者術(shù)后隨訪，血管通暢率（87.67%）等也均低于對(duì)照組（P<0.05），與李維顏等[7]報(bào)道的PAI介入術(shù)后近期血管通暢率（86.5%）基本一致，表明介入治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于藥物保守治療。值得注意的是，該研究中介入技術(shù)雖取得良好療效，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6例患者近期血管再閉，再閉率8.22%。研究認(rèn)為其病理學(xué)基礎(chǔ)為機(jī)體自然修復(fù)反應(yīng)引起的球囊擴(kuò)張部位內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生[8]。對(duì)此，為減少再狹窄問題的發(fā)生，臨床應(yīng)注重圍術(shù)期藥物配合，以減少或預(yù)防腔內(nèi)介入術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣、血栓形成等癥，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期理想療效。

綜上所述，血管介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥效果顯著，可有效改善臨床癥狀，維持血管通暢，促進(jìn)下肢血供恢復(fù)，在降低截肢率、死亡率，提高患者生活質(zhì)量方面具有重要意義，具備臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-20）endprint