孫琪+王丙剛

摘 要：髕股關(guān)節(jié)炎是一種常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，目前其動(dòng)物模型及臨床治療方式尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。本文綜述了髕股關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型及治療研究新進(jìn)展。動(dòng)物模型包括自發(fā)性和誘發(fā)性兩種，自發(fā)性動(dòng)物模型主要是以雄性Hartley 豚鼠研究較多，誘發(fā)性動(dòng)物模型相對(duì)應(yīng)用較多，目前主要以山羊和兔子為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，實(shí)驗(yàn)前應(yīng)根據(jù)具體研究方向?qū)λ鑴?dòng)物模型作出相應(yīng)地選擇，治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要針對(duì)年輕單純性髕股關(guān)節(jié)炎患者，而當(dāng)非手術(shù)治療3-6個(gè)月仍然無(wú)效時(shí)，則選擇手術(shù)治療，一般選擇髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床上應(yīng)該根據(jù)病人自身情況，制定合理的個(gè)體化治療方案。

關(guān)鍵詞：髕股關(guān)節(jié)炎；動(dòng)物模型；治療；軟骨

髕股關(guān)節(jié)炎是一種常見的，慢性，進(jìn)行性膝關(guān)節(jié)疾病。從廣義上講，髕股關(guān)節(jié)炎屬于膝骨關(guān)節(jié)炎的一部分，在膝骨關(guān)節(jié)炎中占有較高發(fā)病率。髕股關(guān)節(jié)軟骨過(guò)度磨損，軟骨細(xì)胞退變，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列病理變化，繼而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓、蹲位或者跪位時(shí)疼痛加重，活動(dòng)受限并伴有腿打軟，膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液等膝關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)臨床癥狀[1]。髕股關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響了人們的工作和生活質(zhì)量。臨床上尚未有效的根治措施，目前的治療方法都存在不同程度的不足，建立 PFD動(dòng)物模型是探索有效治療措施的重要途徑。動(dòng)物自發(fā)模型適合PFD的病理機(jī)制及防治PFD的研究；通過(guò)手術(shù)方法人工誘發(fā)的動(dòng)物模型極有可能損傷髕股關(guān)節(jié)，對(duì)實(shí)驗(yàn)的精確性造成一定程度的誤差。因此，實(shí)驗(yàn)前應(yīng)根據(jù)具體研究方向?qū)λ鑴?dòng)物模型作出相應(yīng)地選擇。鑒于髕股關(guān)節(jié)炎是由不同病因引發(fā)的異質(zhì)性膝關(guān)節(jié)疾病，且髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)變多樣，目前尚缺少高度有效的治療方法。因此針對(duì)不同病因引起的髕股關(guān)節(jié)炎制訂不同的治療方案非常關(guān)鍵。本文對(duì)PFD動(dòng)物模型及治療作一簡(jiǎn)要概述。

1. 自發(fā)性PFD動(dòng)物模型

自發(fā)性動(dòng)物模型是指實(shí)驗(yàn)動(dòng)物未經(jīng)任何有意識(shí)的人為處理、自然狀態(tài)下發(fā)生的PFD。有研究發(fā)現(xiàn)雄性Hartley 豚鼠在12月齡時(shí)，其髕股關(guān)節(jié)面軟骨開始龜裂，并伴有不同程度的磨損和缺失，軟骨及軟骨下骨細(xì)胞不同程度的流失，膠原纖維排列不齊，紊亂甚至發(fā)生溶解，這與人類髕股關(guān)節(jié)炎具有相似的病理發(fā)展過(guò)程[2]。Wei等[3]研究發(fā)現(xiàn)豚鼠髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程相對(duì)平緩，膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的病變與其承受的重力呈正相關(guān)。此外Bendele等[4]分別發(fā)現(xiàn)雄性Hartley豚鼠在18月齡時(shí)膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨嚴(yán)重丟失和降解。

2.誘發(fā)性PFD動(dòng)物模型

2.1 藥物誘發(fā)模型

藥物誘發(fā)模型主要是向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、腫瘤壞死因子等）來(lái)改變關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的代謝，從而誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎。有研究證實(shí)每日多次注射鹽水也可以誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎。由此可知，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境與關(guān)節(jié)軟骨代謝關(guān)系十分密切，這種微創(chuàng)非特異性造模方法也可能是研究藥物治療的較理想造模方法。

2.2手術(shù)誘發(fā)模型

髕股關(guān)節(jié)炎主要是由于外界及自身原因引起膝關(guān)節(jié)炎軟骨及軟骨下骨發(fā)生不同程度的病變所致，這也為設(shè)計(jì)髕股關(guān)節(jié)炎模型提供了思路。Andreas Pingsmann等[5]通過(guò)在羊的股骨遠(yuǎn)端植入髓內(nèi)釘誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎模型。取8只成年的山羊作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，硬膜外膜外麻醉后，通過(guò)膝關(guān)節(jié)切開術(shù)打開膝關(guān)節(jié)，在股骨遠(yuǎn)端切開一個(gè)大小約14-16mm×14-16mm的楔形骨塊，骨塊切開的部位在影像學(xué)支持下避開山羊髕股關(guān)節(jié)在站立或者行走時(shí)的主要受力部位，在切開部位鉆孔后，將一個(gè)長(zhǎng)約10-13mm×10-13mm的固體鈦釘逆行植入股管中。分別在術(shù)后1，3，5，6，9月處死，從宏觀及影像學(xué)下觀察膝關(guān)節(jié)骨贅的形成分布和關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變。研究發(fā)現(xiàn)山羊關(guān)節(jié)軟骨退行性病變的形態(tài)學(xué)變化與人髕股關(guān)節(jié)炎有很高的相似度，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)軟骨開始發(fā)生一些退行性病變，但不是特別明顯，在術(shù)后9個(gè)月時(shí)，髕股關(guān)節(jié)炎的形態(tài)十分突出，關(guān)節(jié)面不再光滑，有龜裂，關(guān)節(jié)軟骨顯著變薄，并伴有不同程度的缺損，滑膜也有不同程度的增厚，符合髕股關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)。

此外，郭家全等[6]通過(guò)降低兔子髕韌帶脛骨止點(diǎn)，控制不同下移的距離，從而導(dǎo)致低位髕骨，誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行相關(guān)研究。取40只兔子，隨機(jī)分為一個(gè)對(duì)照組和五個(gè)實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組兔子左膝關(guān)節(jié)切開術(shù)，充分暴露髕腱，同時(shí)將髕腱倆側(cè)支持帶切斷后再次縫合，將髕腱從脛骨上止點(diǎn)處骨塊鑿開，分別將止點(diǎn)下移2mm，4mm，6mm，用鋼絲將髕腱和骨塊徹底固定，最后將組織，肌肉和皮膚逐層縫合。術(shù)后未對(duì)兔子實(shí)施制動(dòng)，為了防止組織黏連，膝關(guān)節(jié)僵直，每天驅(qū)趕兔子活動(dòng)1小時(shí)，其余時(shí)間兔子自行活動(dòng)，未有任何人為干預(yù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)處死取材，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組均有髕股關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，與對(duì)照組比較不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)軟骨變薄，有脫落，或有缺陷，髕股關(guān)節(jié)面粗糙不平，色澤黯淡，軟骨細(xì)胞體積大小不一，順序排列雜亂無(wú)章，隨著髕韌帶下移距離加大，以上表現(xiàn)顯得尤為嚴(yán)重，符合髕股關(guān)節(jié)炎的病例特點(diǎn)。

3.治療

3.1非手術(shù)治療

單純性髕股關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療是首選的治療方式。在臨床上，大部分髕股關(guān)節(jié)炎患者在患病早期如果積極行非手術(shù)治療可以獲得較好的治療效果。非手術(shù)治療包括功能鍛煉、康復(fù)理療和藥物治療。

3.1.1功能鍛煉和康復(fù)理療

要求患者控制體重，體重適度地減輕可以有效減少髕股關(guān)節(jié)面的負(fù)荷受力，同時(shí)也能減少髕韌帶的張力，從而有效地控制髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力不均和關(guān)節(jié)軟骨的磨損；減少下蹲、跳躍、跪姿及上下樓等膝關(guān)節(jié)主要受力的運(yùn)動(dòng)，能夠減少膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生；同時(shí)慢跑，游泳，韌帶和肌肉的訓(xùn)練等，適量的功能鍛煉不僅可以直接的提高患者的活動(dòng)能力還能有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛。加強(qiáng)股四頭肌、股中肌的功能鍛煉，增強(qiáng)肌肉的肌力，維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并適當(dāng)?shù)嘏宕魈囟ㄏリP(guān)節(jié)支具可以有效緩解老年髕股關(guān)節(jié)炎退行性病變的癥狀，改善膝關(guān)節(jié)的生理功能。

3.1.2藥物治療

主要是控制髕股關(guān)節(jié)炎引起膝關(guān)節(jié)疼痛不適感。鑒于髕股關(guān)節(jié)炎具有持續(xù)、反復(fù)性關(guān)節(jié)疼痛的臨床表現(xiàn)，目前在臨床上首選的口服鎮(zhèn)痛藥為對(duì)乙酰氨基酚，在乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)可改用其他非甾體抗炎藥。有研究顯示選擇性的非甾體抗炎藥更有利于髕股關(guān)節(jié)炎軟骨缺損的修復(fù)，臨床上為了減少藥物的副作用和不良反應(yīng)也可以選擇外用非淄體抗炎藥，其鎮(zhèn)痛效果顯著。此外還可以通過(guò)向膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，可以起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨，減少髕股關(guān)節(jié)摩擦的作用。上述非手術(shù)治療方式是針對(duì)發(fā)病早期的髕股關(guān)節(jié)炎患者，所以按時(shí)體檢和及早診療對(duì)控制髕股關(guān)節(jié)炎病理發(fā)展至關(guān)重要。

3.2手術(shù)治療

尚若在非手術(shù)治療3-6個(gè)月后患者癥狀未有明顯減輕，甚至有加重的趨勢(shì)，此時(shí)保守治療無(wú)效，則需要針對(duì)患者不同的自身情況制定相對(duì)個(gè)體化的手術(shù)治療方案。

3.2.1外側(cè)髕韌帶松解術(shù)

通過(guò)松解外側(cè)髕韌帶，股內(nèi)側(cè)肌腹的加強(qiáng)可有效的改善髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，可以減少髕股關(guān)節(jié)面的受力而有效的改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時(shí)可以加大髕骨與股骨滑車結(jié)合度，減少髕骨的傾斜，從而有效加強(qiáng)髕骨股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Fosco M等[7]通過(guò)回顧性分析28例孤立性髕股關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解術(shù)，平均隨訪32.4個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，臨床效果滿意。該術(shù)式可以在開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，主要用于輕度髕股關(guān)節(jié)炎的治療。

3.2.2脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)

當(dāng)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)處理后若依然不能恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的解剖位置，保障髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)可以納入術(shù)者考慮范圍，截骨術(shù)可以通過(guò)糾正Q角的角度，生物力線異常從而有效改善髕股關(guān)節(jié)受力及髕骨在股骨滑車上的運(yùn)動(dòng)軌跡，使髕股關(guān)節(jié)維持相對(duì)平衡穩(wěn)定的狀態(tài)。消除關(guān)節(jié)面的應(yīng)力不均，減少軟骨的磨損，可以有效地減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，該術(shù)式主要應(yīng)用于解決髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力過(guò)大引起的疼痛問(wèn)題。Carofino BC等[8]統(tǒng)計(jì)臨床病例17例有疼痛癥狀的單純髕股關(guān)節(jié)炎患者（22個(gè)膝關(guān)節(jié)）在接受該手術(shù)后，術(shù)后平均隨訪6.5年，發(fā)現(xiàn)其中12例優(yōu)，6 例良，1 例差，效果相對(duì)滿意。但研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力不均、膝關(guān)節(jié)畸形病變，在選擇該術(shù)式時(shí)應(yīng)慎重考慮。

3.2.3自體軟骨細(xì)胞和自體骨膜移植

該術(shù)式是將培養(yǎng)的自體軟骨組織移植到關(guān)節(jié)軟骨缺損的區(qū)域，從而對(duì)受損部位進(jìn)行針對(duì)性修復(fù)的手術(shù)。對(duì)于髕骨下緣及髕骨外側(cè)面的病變修復(fù)效果較好。自體骨膜移植術(shù)能夠顯著減輕膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，通過(guò)糾正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常和矯正膝關(guān)節(jié)異常解剖結(jié)構(gòu)可以達(dá)到更好的治療效果。楊健等[9]對(duì)50例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者臨床資料回顧分析發(fā)現(xiàn)，接受該術(shù)式治療后的患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，臨床效果相對(duì)滿意。

3.2.4 髕骨切除術(shù)

該術(shù)式主要用于已經(jīng)明確髕骨自身病變而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的髕股關(guān)節(jié)炎，然而髕骨切除必然會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定及結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)如“打軟腿”等的相關(guān)臨床癥狀，髕骨切除導(dǎo)致髕腱直接與股骨滑車接觸摩擦，正常的生理活動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致股骨滑車軟骨不同程度的磨損，從而誘發(fā)一系列膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變。鑒于該術(shù)式較大的創(chuàng)傷性及不可逆性，在臨床上很少采用該術(shù)式。

3.2.5 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)

髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于較為年輕的并且沒(méi)有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征的單純髕股關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)于僅僅發(fā)生在膝關(guān)節(jié)前間室的骨性關(guān)節(jié)炎患者該術(shù)式值得考慮。Dy CJ等[10]統(tǒng)計(jì)以往病例發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常常需要二次手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展，對(duì)于人工假體材料及生物設(shè)計(jì)的改進(jìn)，以及臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)有效的改善了關(guān)節(jié)面材料的磨損缺失，糾正了膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的相關(guān)問(wèn)題，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，二代髕骨關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之間并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2.6 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為有效并且相對(duì)成熟的一種手術(shù)方式。Saragaglia D等[11]對(duì)以往眾多病例分析發(fā)現(xiàn)65 ～70歲的孤立髕股關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者膝前痛等癥狀均得到顯著改善，術(shù)后療效滿意。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎老年患者治療效果相對(duì)明顯，可是該術(shù)式對(duì)患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，對(duì)此術(shù)式的利弊尚未明確定論。

綜上所述，目前針對(duì)髕股關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性研究及臨床治療，雖然有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，但是涉及髕股關(guān)節(jié)炎研究的動(dòng)物模型及有效的臨床根治方式尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于PFD實(shí)驗(yàn)研究，目前利用山羊、兔子制造髕股關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型較為普遍，在造模過(guò)程中必須謹(jǐn)慎處理，以免破壞動(dòng)物髕股關(guān)節(jié)軟骨，影響實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。關(guān)于髕股關(guān)節(jié)炎的治療，對(duì)于早期年輕單純性髕股關(guān)節(jié)炎患者，首選非手術(shù)治療，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄涂祻?fù)理療結(jié)合藥物治療可以有效控制病情的惡化，改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)治療，這需要制定相對(duì)完善的個(gè)體化治療方案，根據(jù)患者的自身情況選擇不同的手術(shù)方式。目前對(duì)于髕股關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療主要是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于老年髕股關(guān)節(jié)炎患者，效果良好。隨著髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)將逐漸會(huì)減少應(yīng)用，對(duì)于年輕單純的髕股關(guān)節(jié)炎患者，髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)效果更佳，同時(shí)也應(yīng)該對(duì)術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌練習(xí)引起高度重視。

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