岳立娜 劉忠軍 許蕊鳳李小衛(wèi) 劉 敏

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

·護(hù)理園地·

1例3D打印超長人工椎體植入治療脊柱脊索瘤的護(hù)理

岳立娜 劉忠軍 許蕊鳳*李小衛(wèi) 劉 敏

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083)

脊索瘤起源于胚胎脊索的殘跡組織，是脊柱最常見的低度惡性腫瘤之一，發(fā)病率較低，占原發(fā)惡性骨腫瘤的1%～4%[1]。目前，徹底手術(shù)切除結(jié)合放療的綜合治療是脊索瘤的最佳方案[2]。本文報道1例采用3D打印技術(shù)量身定做超長人工椎體植入治療脊柱脊索瘤，手術(shù)跨越5個椎體，達(dá)19 cm，手術(shù)涉及的節(jié)段多，術(shù)后引流多，住院時間長，且手術(shù)方式與以往有很大區(qū)別，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)護(hù)理體會。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者男，40歲，主因“腰背部疼痛半年”門診以“胸腰段脊柱脊索瘤”于2016年5月3日入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛持續(xù)加劇，視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛評分7分，需口服止痛藥鹽酸羥考酮緩釋片20 mg 12 h一次，夜間痛明顯，無向下肢放射，無雙下肢麻木乏力，無大小便障礙，無咳嗽咯血，無腹痛便血，無血尿。我院腰椎MRI示T12～L1椎體腫瘤(圖1)，外院行PET-CT檢查及我院在CT監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺活檢病理診斷脊索瘤。行1個療程放療，疼痛減輕，但出現(xiàn)雙大腿根部酸脹感。?？撇轶w：胸腰段及腰椎棘突壓痛，無放射痛，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，未引出病理反射。

1.2 手術(shù)方法

因一次手術(shù)難以完成腫瘤徹底清除，手術(shù)分兩期：一期手術(shù)于2016年5月6日在全麻下行T10～L2全椎切除術(shù)(經(jīng)瘤)，后路椎管內(nèi)外軟組織腫瘤切除，后壁切除，椎旁游離，T7/8/9-L3/4/5椎弓根固定術(shù)；二期手術(shù)于2016年6月12日在全麻下行經(jīng)左側(cè)前方入路T10～L2椎體(腫瘤)切除，T9～L3椎體間人工椎體(3D打印定制)(圖2)植入，后方入路T9～L3椎間加壓，椎弓根固定系統(tǒng)與前方人工椎體連接固定術(shù)。

一期手術(shù)：俯臥位，后正中切口，約20 cm。①切開皮膚、皮下、棘上韌帶，將椎旁肌骨膜下剝離，顯露T7～L5棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。椎板、附件未見破壞。②于T7、T8、T9-L3、L4、L5雙側(cè)椎弓根鉆孔，插入克氏針，透視位置良好。游離兩側(cè)第10、11肋間及T12、L1、L2橫突，肋骨切除3～4 cm，顯露壁層胸膜，菲薄，雙側(cè)壁層胸膜完整。鈍性剝離椎旁軟組織至椎間孔水平。③見背側(cè)骨質(zhì)正常，切除T9～L2椎板、棘突、椎弓根、關(guān)節(jié)突，分塊完成。椎弓根止血，見T9～L2雙側(cè)神經(jīng)根孔內(nèi)外腫物。腫物擠壓硬膜囊，取出硬膜外腫物，冰凍病理回報：脊索瘤？轉(zhuǎn)移瘤？④切斷T10、T11、T12神經(jīng)根(妨礙游離、牽拉脊髓)，神經(jīng)根處腫瘤包裹，分開。游離硬膜囊腹側(cè)，腫瘤包膜菲薄。雙極電凝處理。左側(cè)椎旁游離至椎體中央1/2，右側(cè)游離至椎旁。⑤脊髓減壓滿意，表面光滑。蒸餾水、順鉑依次浸泡創(chuàng)面。切除T9/10與L2/3椎間盤。使用Stryker公司提供Xia+鈦網(wǎng)(鈦合金)。椎弓根螺釘與鈦棒連接，擰緊螺帽。透視示固定滿意，輔以橫連接。徹底止血并沖洗傷口。兩側(cè)填充明膠海綿，硬膜外噴涂生物蛋白膠，椎板、關(guān)節(jié)突表面粗糙化，再次覆蓋明膠海綿。⑥放置負(fù)壓引流管一根，可吸收線逐層縫合椎旁肌、胸背肌筋膜、皮下組織和皮膚。術(shù)后下肢活動如術(shù)前。

二期手術(shù)：①右側(cè)臥位，墊胸枕，用C臂機(jī)定位確定T10～L2椎體及切口位置，常規(guī)消毒皮膚，沿左側(cè)11肋骨斜行切口前達(dá)腋前線，后達(dá)腋后線。逐層切開皮膚、皮下、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及部分后鋸肌，顯露第11及12肋骨。行骨膜下游離切除第11、12肋骨，注意保護(hù)肋間神經(jīng)。行胸膜及腹膜后游離，暴露T9～L3椎體左側(cè)方及前、后緣。切除T9/10及L2/3椎間盤。切開前縱韌帶，游離T10～L2椎體周圍軟組織索條及其與硬膜囊腹側(cè)之粘連索條，將T10～L2椎體整塊取出。刮出T9下緣及L2椎體上緣終板軟骨，見T11、T12水平胸膜近椎動脈壁部位附著一軟鐵餅狀組織團(tuán)塊，約5 cm×5 cm大小，予切除，冰凍病理報告為“脊索瘤”。分別用蒸餾水及稀釋順鉑液浸泡傷口，將備好之3D打印鈦合金人工椎體(北京愛康宜誠醫(yī)療器械有限公司提供)植入T9～L3椎體之間，上下端各以2枚螺釘(Stryker公司)固定T9及L3椎體。用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口。前路手術(shù)剝離及顯露過程中胸膜撕破一小口，即刻縫合修補(bǔ)。②將患者改為俯臥位，沿原手術(shù)切口瘢痕切開，顯露T7～L5椎弓根螺釘固定內(nèi)置物。先拆除橫連裝置及左側(cè)螺釘尾端螺帽，取出連接圓棒。于人工椎體上擰入2枚椎弓根螺釘(Stryker公司)，安裝左側(cè)T7～L3連接圓棒(與人工椎體螺釘相連)，同法行右側(cè)螺釘、圓棒取出及重新安裝。于T9～L3椎間加壓狀態(tài)下，擰緊各椎弓根螺釘尾端螺帽，固定，將橫連接裝置重新安裝。沖洗傷口，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管2根。透視檢查示內(nèi)植物位置良好，徹底止血。用抗菌可吸收線逐層縫合肌肉、韌帶、皮下及皮膚。術(shù)后下肢活動如術(shù)前。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 腫瘤常給患者造成沉重的精神負(fù)擔(dān)，甚至失去生活信心，應(yīng)多關(guān)心、理解患者，使之配合治療[3]。責(zé)任護(hù)士每天巡視病房時與患者交流，安慰、鼓勵患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者能夠更好地配合治療與護(hù)理。此患者3D打印椎體長19 cm，手術(shù)節(jié)段長，可能術(shù)中出血多，風(fēng)險高，住院時間長，心理波動較大，責(zé)任護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生通過3D打印模型向患者及家屬講解手術(shù)的大致過程，通過科室討論制定完善的手術(shù)方案，增強(qiáng)患者及家屬手術(shù)的信心，患者表示理解配合。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥處理

1.3.2.1 生命體征的觀察及發(fā)熱的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每日查血常規(guī)+電解質(zhì)。發(fā)熱的護(hù)理措施：①護(hù)士在進(jìn)行各種操作時遵循無菌原則，病房減少探視人員，保持病房環(huán)境清潔；②每日觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔，每日傷口換藥，有滲出時及時更換；③保持床單位整潔，每日更換床單位，有污漬及時更換；④責(zé)任護(hù)士向患者宣教術(shù)后飲水量的重要性，每日2000 ml，注意保暖；⑤與主管醫(yī)生溝通，及時請藥劑科會診，查血藥濃度，更換敏感抗生素。

1.3.2.2 肝功能異常的護(hù)理 一期術(shù)后監(jiān)測肝功能，如有異常及時處理，觀察用藥后反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能，正常后才能二期手術(shù)。

1.3.2.3 營養(yǎng)狀況的觀察 禁食期間，鎖骨下中心靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)]，靜脈輸入脂肪乳及復(fù)方氨基酸注射液(18AAⅡ)(樂凡命)。留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管后要嚴(yán)格無菌操作，每天更換輸液器，輸液針頭需全部插入肝素帽內(nèi)。更換敷料，常規(guī)每天更換一次性3M透明敷料，每次更換時用3%碘酊、75%乙醇消毒穿刺部位及導(dǎo)管周圍皮膚，疑有污染時，隨時消毒、更換敷料[4]?？蛇M(jìn)食期間，護(hù)士向患者宣教飲食營養(yǎng)的重要性，多食優(yōu)質(zhì)蛋白及補(bǔ)血食物，如動物肝臟、綠色蔬菜、紅棗等。嚴(yán)密觀察血紅蛋白及白蛋白變化，出現(xiàn)低蛋白血癥時，及時靜脈輸入血漿、懸浮紅細(xì)胞及人血白蛋白，記出入量。

1.3.2.4 神經(jīng)功能觀察 術(shù)后每日2次觀察詢問四肢感覺、運(yùn)動功能情況，與術(shù)前進(jìn)行對比，如肢體功能有異常，及時匯報醫(yī)生。如四肢肌力正常，在支具保護(hù)下盡早下床活動。

1.3.2.5 切口及引流的護(hù)理 切口長，一期手術(shù)切口20 cm，二期手術(shù)切口25 cm。一期手術(shù)引流管為1根，二期手術(shù)引流管為2根。保持切口無菌，合理使用抗生素。每日傷口換藥，有滲出隨時更換敷料。每周更換抗反流引流袋。每日觀察引流液顏色和量，如顏色由暗紅色血性液轉(zhuǎn)變?yōu)榈砸?，考慮存在腦脊液漏的可能，向患者宣教多飲淡鹽水，去枕平臥位，保持頭低位，若有頭痛及時對癥處理。每日10%氯化鈉靜脈滴入，補(bǔ)充鈉鹽的攝入，定時檢查血鈉，有異常及時處理。本例未出現(xiàn)腦脊液漏。

1.3.2.6 乳糜漏的護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測引流液，如為乳白色，蘇丹Ⅲ染色陽性，確診乳糜漏。護(hù)理措施：①禁食禁水，鎖骨下深靜脈高營養(yǎng)支持(卡文)，靜脈輸入脂肪乳、氨基酸，靜脈輸注血漿促進(jìn)乳糜漏口愈合，同時向患者講解禁食的重要性。②觀察靜脈輸液部位皮膚有無紅腫滲出。③定期復(fù)查電解質(zhì)及血常規(guī)，監(jiān)測引流液蘇丹Ⅲ染色。④重點(diǎn)關(guān)注引流管情況,引流袋位置低于引流部位，及時傾倒引流液[5]。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，保持引流管處皮膚無菌。⑤引流液轉(zhuǎn)為淡黃色后持續(xù)禁食禁水，宣教飲食的過渡，先口服葡萄糖、鹽水，逐漸過渡米湯、面湯、菜汁、果汁，禁用油脂。蘇丹Ⅲ染色持續(xù)2周陰性后，由流食轉(zhuǎn)為軟食，過渡到正常飲食。

1.3.2.7 血栓的預(yù)防 采用Caprini模型進(jìn)行血栓風(fēng)險因素評估，脊柱惡性腫瘤為7分，屬超高危。護(hù)理措施：①每班護(hù)士密切關(guān)注肢體皮溫、色澤、彈性，觀察有無水腫、腫脹，肢體周徑增大，足背動脈搏動異常，下肢感覺異常。②每天鼓勵、督促患者在床上主動屈伸下肢作趾屈和背伸運(yùn)動，內(nèi)、外翻運(yùn)動，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，每小時5～10分鐘。③保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。④采用物理機(jī)械預(yù)防方法，穿梯度壓力襪，尺寸合適，穿著正確，松緊以可容一指為宜，每3天更換一次。如出現(xiàn)心慌憋氣癥狀，應(yīng)高度警惕有無肺栓塞可能。向患者宣教臥床、雙下肢制動、禁止按摩熱敷，持續(xù)監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧2 L/min，觀察口唇甲床色澤，查血D-二聚體、心肌損傷標(biāo)記物排除心臟疾病。

2 結(jié)果

一期手術(shù)時間560 min，術(shù)中出血2400 ml，術(shù)中輸血2200 ml；二期手術(shù)時間427 min，術(shù)中出血800 ml，術(shù)中輸血800 ml。一期后路術(shù)后10天X線片(圖3)示內(nèi)固定位置好，二期后路+側(cè)前方入路術(shù)后23天X線片(圖4)示內(nèi)固定位置好。石蠟病理診斷脊索瘤(圖5)。

術(shù)后并發(fā)癥：①肝功異常：一期術(shù)后持續(xù)肝功能異常，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)最高282 U/L，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴保肝藥，還原型谷胱甘肽1800 mg，5%葡萄糖250 ml+多烯磷脂酰膽堿465 mg，異甘草酸鎂100 mg，每日1次，持續(xù)2周保肝治療，ALT降至58 U/L，行二期手術(shù)。②發(fā)熱：二期術(shù)后第9天及第35天出現(xiàn)高熱，體溫最高39.5 ℃，考慮不排除院內(nèi)感染，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果更換抗生素，0.9%氯化鈉100 ml+萬古霉素1 g 12 h一次靜脈滴入，連續(xù)5天，體溫正常。③乳糜漏：二期術(shù)后第3天引流液為乳白色，蘇丹Ⅲ染色陽性，確診為乳糜漏，給予禁食禁水，鎖骨下深靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)，口服葡萄糖、鹽水，逐漸過渡到米湯、面湯、蔬菜果汁，禁油脂，引流液轉(zhuǎn)為淡血性，術(shù)后3周蘇丹Ⅲ染色持續(xù)陰性2周，飲食逐漸恢復(fù)正常。④低蛋白血癥：二期術(shù)后第1天血白蛋白最低，為28 g/L，輸血漿400 ml，懸浮紅細(xì)胞及脂肪乳、氨基酸營養(yǎng)支持，二期術(shù)后第38天升至33 g/L。

一期手術(shù)引流管術(shù)后第5天拔除，二期手術(shù)引流管術(shù)后30天拔除。無傷口感染，愈合良好。無腦脊液漏、下肢靜脈血栓、肺栓塞。8月20日步行出院，四肢肌力均為Ⅴ級。術(shù)后3個月復(fù)查(圖6)，人工椎體固定確切，無松動、移位，其他部位未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

3 討論

圖1 術(shù)前MRI示：T12～L1椎體腫瘤，考慮惡性可能 圖2 3D打印定制T9～L3鈦合金人工椎體。A.模型；B.人工椎體；C.模型與人工椎體組合，用于向患者解釋手術(shù) 圖3 一期后路術(shù)后10天X線片，內(nèi)固定位置好 圖4 二期后路+側(cè)前方入路術(shù)后23天X線片，內(nèi)固定位置好 圖5 冰凍、石蠟病理診斷：(椎旁組織)結(jié)合病史，符合脊索瘤，(腫瘤邊界神經(jīng)根)送檢組織中可見脊索瘤(HE染色 ×40)圖6 術(shù)后3個月X線片，內(nèi)固定位置好，未見腫瘤轉(zhuǎn)移

脊柱腫瘤病人行前后聯(lián)合入路脊柱腫瘤切除術(shù)可重建脊柱的穩(wěn)定性，改善神經(jīng)功能，解除脊髓壓迫，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)[6]。3D打印人工椎體能量身定制，將信息輸入3D打印機(jī)，選擇合適的材料打印出所需的椎體[7]。本例脊柱脊索瘤采用3D打印技術(shù)制作5個人工椎體植入體內(nèi)，長達(dá)19 cm。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①大手術(shù)后可能發(fā)生肝功能異常，要注意監(jiān)測，及時處理，二期手術(shù)前保持肝功能正常，以免增加術(shù)中出血。②術(shù)后密切觀察生命體征變化，尤其體溫，定期監(jiān)測血白細(xì)胞，警惕傷口感染，根據(jù)血藥濃度調(diào)整抗生素的使用。每日傷口換藥，有滲出時隨時更換敷料。同時，保持病室清潔，限制探視，將術(shù)后感染的風(fēng)險降至最低。③本例乳糜漏的可能原因是，手術(shù)部位涉及T9～L3，術(shù)中可能損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜漏。乳糜漏是由于物理、炎癥等原因切斷或損傷淋巴管后自淋巴管漏出的乳糜樣體液[8]。禁食可保證胃腸道充分休息，大大減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失，縮短淋巴漏口的愈合時間。隨淋巴液的漏出可丟失大量脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)和維生素，早期給予全胃腸外營養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵[9]。乳糜液的成分主要為脂肪微粒和蛋白質(zhì)，比較黏稠，易堵塞引流管，營養(yǎng)成分較多，利于細(xì)菌和真菌繁殖，比較容易發(fā)生感染[10]，所以在護(hù)理時要觀察引流管通暢度，顏色、量及性質(zhì)變化，傾倒引流后消毒引流管口，操作時保持無菌。④術(shù)后嚴(yán)密觀察血紅蛋白及電解質(zhì)變化，根據(jù)病情變化及時糾正，尤其是針對腫瘤及大手術(shù)患者，若出現(xiàn)低蛋白血癥，要及時靜脈輸入血制品，同時靜脈滴入人血白蛋白，及時糾正，促進(jìn)傷口愈合。⑤外傷、手術(shù)可引起肺栓塞，可能的原因是：外傷及手術(shù)易造成靜脈血管損傷，組織因子釋放增多，從而造成大量的血栓聚集，容易形成大量血栓[11]。針對腫瘤大手術(shù)后患者，根據(jù)Caprini血栓評分，血栓評分≥3分屬高風(fēng)險，一定要警惕雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后健康宣教尤為重要。

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(修回日期：2017-03-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

B

：1009-6604(2017)09-0861-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.028

2017-01-05)

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