荊鴻道 張輝 王文犀 王新亮　蘇玉濤

【摘 要】目的：探討內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后嗅覺(jué)障礙發(fā)生原因。方法：收集自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月開展神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的 52 例患者臨床資料。結(jié)果：術(shù)后對(duì) 52 例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間 2 個(gè)月至 1 年，并對(duì) 52 例患者進(jìn)行嗅覺(jué)監(jiān)測(cè)，有 10 例出現(xiàn)不同程度嗅覺(jué)障礙，術(shù)后嗅覺(jué)障礙發(fā)生率為 19.23%。結(jié)論：內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)障礙可能與手術(shù)過(guò)程中鼻腔結(jié)構(gòu)的副損傷及術(shù)后并發(fā)鼻竇炎癥且未有效控制有關(guān)，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)本身也許不會(huì)造成嗅覺(jué)障礙。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶入路；垂體瘤；嗅覺(jué)障礙

垂體腺瘤是一種神經(jīng)外科常見的良性腫瘤，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的 15%—20%[1]，近年來(lái)發(fā)病有增多趨勢(shì)。目前對(duì)于垂體腺瘤外科治療常見的方式有顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路開展較早，技術(shù)比較成熟，但對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)損傷較大。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，尤其是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，并且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及逐步完善，該項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，但其對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)仍有不同程度的破壞，不可避免出現(xiàn)一些鼻部并發(fā)癥，尤其是嗅覺(jué)障礙，相對(duì)于腦脊液鼻漏、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷、尿崩、視力損傷等并發(fā)癥較輕，往往容易被忽視，且其在目前經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道中提及較少。我科自 2011 年 6 月至 2015 年 8 月采用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤 52 例，現(xiàn)將術(shù)后出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料：男性 31 例，女性 21 例。年齡 23—68 歲，平均年齡為 46 歲。

1.2臨床表現(xiàn)：視力下降、視野改變 20 例，月經(jīng)不調(diào) 11 例，肢端肥大 8 例，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛的為 5 例，無(wú)任何癥狀 8 例。

1.3神經(jīng)影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行鞍區(qū) MRI（平掃+增強(qiáng)），了解腫瘤大小、生長(zhǎng)方向、侵襲情況等。術(shù)前均行鼻竇及鞍區(qū) CT（冠矢狀位重建）了解鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、蝶竇氣化程度、蝶竇內(nèi)骨性分隔、蝶鞍發(fā)育、鞍底骨質(zhì)等情況。52 例患者中微腺瘤（直徑小于 1cm）6 例，大腺瘤（直徑大于 1cm）27 例，巨大腺瘤（直徑大于 3cm）19 例。

1.4 血內(nèi)分泌檢查 所有患者術(shù)前均行激素六項(xiàng)（泌乳素 PRL、促黃體生成素 LH、卵泡刺激素 FSH、孕酮、睪酮、雌二醇），甲功五項(xiàng)（促甲狀腺素 TSH、 T3、T4、游離 T3、游離 T4），生長(zhǎng)激素 GH，促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH，皮質(zhì)醇節(jié)律檢查。

1.5 術(shù)前其他準(zhǔn)備：術(shù)前眼科檢查視力、視野、眼底；術(shù)前呋麻滴鼻液滴鼻 3 天；術(shù)前 1天雙側(cè)鼻孔備皮。

1.6 手術(shù)方式

常規(guī)氣管插管全身麻醉，病人仰臥位，頭部后仰約 20°，稍向術(shù)者一側(cè)偏轉(zhuǎn)固定頭部，用碘伏消毒面部及鼻腔。本組患者均采用右側(cè)單鼻孔入路。在 0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下沿中鼻甲和鼻中隔間入路，用 0.01%去甲腎上腺素生理鹽水棉條持續(xù)壓迫術(shù)側(cè)鼻黏膜，收縮鼻甲及鼻黏膜，減少出血，擴(kuò)張手術(shù)通道。在中鼻甲后部找到蝶竇開口，沿蝶竇開口內(nèi)上緣弧形向后切開一側(cè)鼻中隔黏膜，將其推向后方，暴露蝶竇前下壁。用磨鉆磨除骨質(zhì)，以蝶竇開口為上界，磨除蝶竇前下壁及其內(nèi)間隔，暴露鞍底，辨認(rèn)蝶竇內(nèi)的兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，避免損失頸內(nèi)動(dòng)脈。用磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，骨窗大小約 1—1.2cm。用穿刺針穿刺鞍底硬腦膜，回抽無(wú)血證實(shí)非出血性病變后，電凝硬腦膜并尖刀“+”切開硬膜，暴露腫瘤，用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。切除腫瘤后將神經(jīng)內(nèi)鏡深入殘腔內(nèi)觀察是否有腫瘤殘余。如無(wú)腫瘤殘余，沖洗瘤腔，充分止血，觀察有無(wú)腦脊液漏。鞍內(nèi)適當(dāng)填充明膠海綿，人工硬腦膜修補(bǔ)鞍底，術(shù)側(cè)鼻腔黏膜復(fù)位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍隔破損采用闊筋膜肌肉填塞進(jìn)行修補(bǔ)。

1.7術(shù)后病理檢查情況：52 例患者其中 PRL 腺瘤 23 例，GH 腺瘤 12 例，ACTH 腺瘤 2 例，無(wú)功能腺瘤 15 例。

1.8嗅覺(jué)監(jiān)測(cè)：主觀檢查方法：嗅覺(jué)計(jì)定量檢查（T&T）和客觀檢測(cè)方法：嗅覺(jué)事件相關(guān)電位（OERPs）。術(shù)前對(duì) 52 例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)均無(wú)嗅覺(jué)障礙。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì) 52 例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間 2 個(gè)月至 1 年，平均隨訪 6 個(gè)月，并對(duì) 52 例患者進(jìn)行嗅覺(jué)監(jiān)測(cè)，有 10 例患者出現(xiàn)不同程度嗅覺(jué)障礙，術(shù)后嗅覺(jué)障礙發(fā)生率為 19.23%。

3 討論

嗅覺(jué)傳導(dǎo)通路的解剖學(xué)基礎(chǔ)：嗅覺(jué)外周感受器分布于鼻腔頂壁的嗅覺(jué)神經(jīng)上皮層，主要位于篩板、鼻中隔靠近鞍底部、中上鼻甲[2]。這些神經(jīng)細(xì)胞軸突聚集形成嗅神經(jīng)經(jīng)篩孔進(jìn)入嗅球。在嗅球內(nèi)產(chǎn)生嗅覺(jué)中樞可識(shí)別的嗅覺(jué)電生理信號(hào)[3-5]。嗅球發(fā)出軸突組成嗅束，并向初級(jí)嗅覺(jué)中樞（嗅前核、梨狀皮層、邊緣系統(tǒng)）傳導(dǎo)信號(hào)。初級(jí)嗅覺(jué)中樞的信號(hào)再傳導(dǎo)至二級(jí)嗅覺(jué)中樞（額眶回、顳中回、海馬）。因此任何造成嗅覺(jué)路徑上的損傷或刺激等因素都可造成嗅覺(jué)障礙。

經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙在以往文獻(xiàn)中有所報(bào)道，但其發(fā)生機(jī)制目前仍存有爭(zhēng)議。Brian 等[6]認(rèn)為術(shù)中使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣破壞了鼻腔嗅覺(jué)神經(jīng)上皮細(xì)胞的正常分布，導(dǎo)致術(shù)后嗅覺(jué)障礙。但在術(shù)中未使用鼻中隔帶蒂黏膜瓣的患者術(shù)后也有發(fā)生嗅覺(jué)障礙。Kahilogullari 等[7]認(rèn)為內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后保留鼻中隔靠近鞍底部分可有效降低術(shù)后嗅覺(jué)障礙的發(fā)生率。但內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)中最大程度的保護(hù)鼻中隔靠近鞍底部的黏膜的情況下，仍有嗅覺(jué)障礙發(fā)生。2012 年Berker 等[3]隨訪研究了 570 例內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的患者，認(rèn)為術(shù)中最大程度的保護(hù)上鼻甲和中鼻甲上部可減少術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)障礙，此種保護(hù)措施包括避免機(jī)械性切割擠壓損傷、減少術(shù)中止血時(shí)電凝的熱損傷、如需切除中鼻甲時(shí)盡量縮小中鼻甲后部的切除范圍。也有研究認(rèn)為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)障礙與術(shù)后并發(fā)鼻竇炎有關(guān)[8]，患者術(shù)后沒(méi)有對(duì)鼻腔進(jìn)行規(guī)律復(fù)查，導(dǎo)致鼻腔粘膜炎癥反應(yīng)，最終造成嗅覺(jué)障礙。另外在耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于治療因鼻竇炎引起的嗅覺(jué)障礙[9]，例如在慢性鼻竇炎、鼻腔機(jī)械性梗阻等疾病中應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，取得好的治療效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生嗅覺(jué)障礙可能與手術(shù)過(guò)程中鼻腔結(jié)構(gòu)的副損傷及術(shù)后并發(fā)鼻竇炎癥且未有效控制有關(guān)，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)本身也許不會(huì)造成嗅覺(jué)障礙。嗅覺(jué)在我們的日常生活起到重要作用，尤其是在注重生活質(zhì)量的當(dāng)今社會(huì)，嗅覺(jué)障礙應(yīng)該引起我們足夠地重視。目前國(guó)內(nèi)對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)嗅覺(jué)障礙的發(fā)生機(jī)制研究甚少，我們應(yīng)該對(duì)其發(fā)生機(jī)制進(jìn)一步研究，從而減少術(shù)后嗅覺(jué)障礙的發(fā)生。

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作者簡(jiǎn)介：

荊鴻道，主治醫(yī)師，河北省保定市蓮池區(qū)百花東路991號(hào)神經(jīng)外科。

通訊作者：

王新亮，副主任醫(yī)師，河北省保定市蓮池區(qū)百花東路 991 號(hào)神經(jīng)外科。