邱海燕 竇雯玥 馮玨偉 莊燕萍

【摘 要】目前腎病綜合癥仍是一種難以根治的慢性疾病，困擾著許多病人和家屬。目前腎病綜合癥病人最常用的治療藥物就是激素，而激素又會(huì)降低病人的抵抗力，易感染而感染又會(huì)加重病情，使得病人感到非常痛苦。為了使病人避免惡化加重，不僅要做好及時(shí)的正規(guī)治療，還需要做到合理的護(hù)理。腎病時(shí)尿蛋白少量喪失，體內(nèi)處于蛋白質(zhì)養(yǎng)份不良形態(tài)，宜限制蛋白質(zhì)攝入，所以蛋白質(zhì)飲食的護(hù)理尤為重要。

【關(guān)鍵詞】腎病綜合征；蛋白質(zhì)飲食；護(hù)理

腎病綜合癥是一種難以根治的，慢性疾病，因此做好心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)尤為重要[1]。腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，殘留腎功能只要保留正常的25%---30%就科基本維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而無腎衰竭的癥狀，但實(shí)際上腎功能已經(jīng)處于代償極限，任何額外負(fù)荷均可以使腎功能迅速惡化。而且目前臨床對(duì)于腎病綜合癥的治療大部分還是激素治療為主，激素均會(huì)降低患者的抵抗力，增加感染率，而感染又會(huì)加重病情[2]。如果相關(guān)加重因素能夠及時(shí)去除，腎功能可得以改善，因此應(yīng)注意避免及控制消除加重因素。

1 腎病綜合征 （nephrotic syndrome，NS）是指一組臨床癥狀，包括大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫。

臨床特點(diǎn)： 三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g/d）、水腫、高脂血癥，血漿蛋白低（≤30g/L）。病情嚴(yán)重者會(huì)有漿膜腔積液、無尿表現(xiàn)。分為原發(fā)性（由腎臟本身疾病引起，占90%以上），繼發(fā)性（由腎臟以外的疾病引起），先天性（多與遺傳疾病有關(guān)）。發(fā)病原因主要是免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。

1.1 人體內(nèi)大量的代謝物及飲食中攝入過多的水份、鈉、鉀、磷、酸性代謝產(chǎn)物等都需經(jīng)腎臟排泄。腎臟患病時(shí)，一方面從尿中丟失有用的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、紅血球；另一方面，如病變嚴(yán)重?fù)p害。腎功能將因代謝廢物在體內(nèi)潴留而引起中毒癥狀，并可出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血 、骨骼疼痛等現(xiàn)象。腎病患者經(jīng)常由于錯(cuò)誤飲食而出現(xiàn)多種并發(fā)癥或加重病情，如多食橘子、香蕉等水果而引起高鉀血癥 ，多食稀飯或含鈉多的食物使水鈉潴留，而加重水腫 、高血壓等癥狀發(fā)生。因此 ，在及時(shí)檢查，正確用藥的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)飲食管理也是疾病康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

2 飲食護(hù)理的作用和意義

通常認(rèn)為， 腎病綜臺(tái)征的病理變化主要為各種病因所致腎小球基底膜漏出蛋白質(zhì)特別是白蛋白丟失增多，臨床出現(xiàn)大量蛋白尿及血漿白蛋白降低，進(jìn)一步致血漿膠滲壓下降引起全身水腫及固負(fù)氪平衡而出現(xiàn)體內(nèi)物質(zhì)代謝系亂【3 ] .因此， 治療上為中斷主要病理環(huán)節(jié)而特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)恢復(fù)腎小球基底膜通透性改變所采用的激索或其它免疫抑利劑治療，以及針對(duì)糾正低白蛋白血癥所采用的血漿及飲食療法輸入血漿或/和采用低鹽 、高蛋白、高熱能治療膳食【4】在治療本病中， 治療飲食組血漿總蛋宙、白蛋白及尿蛋白恢復(fù)率踞顯優(yōu)于普食組，且治療飲食組上述檢查項(xiàng)目的恢復(fù)率和臨床意率似不低于血漿+治療飲食組 。說明低鹽、高蛋白、高熱能治療飲食在腎小球腎病的綜合治療中具有不可否定的作用和意義。 所以，在輸入血漿有困難舶基層醫(yī)療單位可采用低鹽、高蛋白、高熱能治療飲食治療本病即可.

3 護(hù)理飲食的優(yōu)點(diǎn)

低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱能飲食，在臨床治療中是根據(jù)患兒體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失量及生理需要量按比例配給的特殊膳食，尤其優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（ 動(dòng)物性及豆類） 含量高.必需氨基酸種類齊全，比例適當(dāng)，與機(jī)體組織近似，易于消化吸收，少量即可維持氨平衡為特點(diǎn)【5】，同時(shí)高熱又能 以充足的熱能和碳水化臺(tái)物 ，對(duì)蛋白質(zhì)起到一種 “保護(hù)作用”[6] ，減少蛋白質(zhì)在體內(nèi)的燃燒和消耗而充分發(fā)揮其維持氨平衡的作用，這較之普食者盲目的高蛋白或高熱能、低蛋白飲食更有利于機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的臺(tái)理利用，以糾正負(fù)氮平衡和物質(zhì)代謝紊亂。

4 飲食分類及適應(yīng)證

4.1大量飲水 高維生素飲食：如泌尿系統(tǒng)感染急、慢性腎盂腎炎無腎功能損害但有尿頻、尿急尿痛或有血尿、腰痛的患者。腎臟穿刺取活檢術(shù)，需補(bǔ)充足量的維生素，提高機(jī)體的抵抗力。大量飲水、稀釋尿液，借助尿量增多而引起沖洗作用，減輕臨床癥狀的腎病患者，需根據(jù)尿量補(bǔ)充體內(nèi)丟失的水份、維生素及鉀、鈉等元素。應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物治療的者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄，預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。

4.2無鹽或低鹽、限水飲食：如有水腫、高血壓、少尿癥狀的患者如急性腎炎、腎病綜合征，急性腎功能衰竭少尿期，慢性腎功能衰竭失償期、尿毒癥期。李氏[7]認(rèn)為該病與脾腎關(guān)系密切，泛溢肌膚之水濕為病理產(chǎn)物，纏綿難解，且該病存在高凝狀態(tài)，從而提出健脾溫腎、利濕活血的綜合治法。凡首診未用激素及細(xì)胞毒類藥物者給單服中藥治療。若已使用者在服中藥的同時(shí)逐漸減量。水腫甚者加豬苓、赤小豆，并適當(dāng)配服西藥利尿劑；汗出多者加防風(fēng)、牡蠣；小便不利者合六一散。治療62例RNS，治愈42例，緩解12例，效差8例。給予無鹽或低鹽飲食，限制飲水量.根據(jù)病情的恢復(fù)，水腫消失，尿量增多，血壓恢復(fù)等情況適當(dāng)調(diào)整水、鈉、鉀的攝入量，如腎病綜合征、慢性腎炎的患者，有大量蛋白尿、無氮質(zhì)潴留時(shí)，允許進(jìn)食高蛋白飲食，以保證維持機(jī)體營養(yǎng)需要，彌補(bǔ)尿內(nèi)蛋白丟失及激素引起的消耗。有低蛋白血癥時(shí)，補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)的缺乏量。對(duì)于腎病綜合征患者，傳統(tǒng)理論給予進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，但近來經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征患者蛋白質(zhì)攝入量影響尿蛋白排泄量，加速腎臟疾病進(jìn)展，故不宜給予高蛋白飲食。在每日熱量達(dá)146.44kJ/kg前提下，每日蛋白質(zhì)入量以O(shè).7～1.Og/kg為宜.患者飲食蛋白的實(shí)際攝入量可通過計(jì)算蛋白分解率來監(jiān)測(cè)蛋白質(zhì)的組成不再推薦高質(zhì)量蛋白飲食（肉及奶等動(dòng)物蛋白），而提倡進(jìn)大豆為主的素食，可降低尿蛋白的排泄，減輕腎臟負(fù)擔(dān)利于腎臟恢復(fù)。腹膜透析患者因透析丟失大量蛋白，在飲食中應(yīng)大量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白攝入量l～1.2g·kg/d，如新鮮牛奶、雞蛋、瘦肉等，注意補(bǔ)充維生素，提高患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

4.3 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高鈣飲食：適合腎功能衰竭的患者。

4.3.1 楊氏[8]認(rèn)為久病氣虛（陰虛）不運(yùn)，血行不暢而氣虛血滯，導(dǎo)致濕阻血瘀互相蘊(yùn)結(jié)，虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，是RNS蛋白尿難治療機(jī)理之一，治以益氣健脾、溫腎，佐以活血化瘀、清熱利濕。治療難治性腎病綜合征38例，完全緩解20例，總有效率達(dá)86.84%。張氏[9]認(rèn)為RNS蛋白尿是脾腎氣虛、精微下滲所致，故宜健脾益氣、補(bǔ)腎填精為主，使用自擬仙黃散治療RNS蛋白尿25例，結(jié)果有12例完全緩解，總有效率為80%。方氏[10]看到RNS患者在多次使用激素及細(xì)胞毒藥物后，出現(xiàn)頭痛、口苦、口干、小便淋濁等癥狀，認(rèn)為此癥多由激素及細(xì)胞毒藥物耗氣傷陰、濕濁內(nèi)生、蘊(yùn)結(jié)肝膽而致。濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，擾動(dòng)肝火，肝火亢盛，迫使蛋白漏出。采用龍膽瀉肝湯治療18例RNS患者，結(jié)果完全緩解11例，總緩解率為88.9%。

4.3.2何立群等對(duì)大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高蛋白飲食可以直接導(dǎo)致腎臟損害又可間接影響血管的活性物質(zhì)的分泌，減弱機(jī)體的抗氧化能力而加速腎臟的惡化[11]。目前臨床對(duì)于腎病患者主張低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量飲食【12】，治療中根據(jù)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失量及生理需要量按比例配特殊膳食，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物性及豆類）含量高，必需氨基酸種類齊全，比例適當(dāng)，與機(jī)體組織近似，易于消化吸收，少量即可維持氮平衡為特點(diǎn)，高熱量又能以充足的熱能和碳水化合物，對(duì)蛋白質(zhì)起到一種“庇護(hù)作用”，減少蛋白質(zhì)在體內(nèi)的燃燒和消耗而充分發(fā)揮其維持氮平衡的作用。而且低蛋白飲食能糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及高血壓，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)引起的腎性骨病，改善脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)的排泄和降低腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[13]。在蛋白質(zhì)飲食中，蛋白質(zhì)主要分為動(dòng)物蛋白和植物蛋白兩種。動(dòng)物蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，是指蛋白質(zhì)中的必需氨基酸的構(gòu)成（種類）成比例與人體組織蛋白質(zhì)中的氨基酸相似，被人體利用的效率高，不加重腎臟高灌注的優(yōu)質(zhì)蛋白，但是，由于動(dòng)物蛋白質(zhì)中往往含有一定量的脂肪，因此大量的動(dòng)物蛋白質(zhì)作為人體蛋白質(zhì)的主要來源并不是很科學(xué)[14]。植物蛋白質(zhì)中，而大豆中的非蛋白成分如大豆異黃酮對(duì)高血壓，心血管系統(tǒng)及腎臟均有良好作用，近年來，隨著對(duì)大豆研究的不斷深入，已有許多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)大豆蛋白飲食不僅可以有效地降低蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，且以大豆蛋白質(zhì)為主的飲食對(duì)于腎臟病人的耐受性和順應(yīng)性更好，可以進(jìn)一步減少額外的蛋白質(zhì)和磷的攝入，增加熱量攝入，保護(hù)腎功能的作用機(jī)制主要有抗氧化，減少腎血管損傷以及防止腎小球硬化等作用，但對(duì)于大豆蛋白對(duì)腎臟的作用仍有待于進(jìn)一步深入研究[15]。

4.3.3限制蛋白質(zhì)攝入量，充足量熱卡及維生素。給患者一定的飲食量，使其既能維持全身蛋白質(zhì)更新和修復(fù)的需要，又能減輕殘余腎單位的負(fù)擔(dān)，從而減少尿毒癥癥狀。原則上應(yīng)食動(dòng)物蛋白，但禁食肝、腎、心、魚卵等動(dòng)物內(nèi)臟，因可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩岷推渌x廢物增加腎臟負(fù)擔(dān)。對(duì)植物蛋白盡量不食，應(yīng)多食含鈣高的食物，如牛奶、綠葉蔬菜、麻醬等，盡量少食蛋黃等含磷及蛋白質(zhì)的丟失。廣泛存在營養(yǎng)不良，是血液透析患者并發(fā)癥和病死率增加的重要因素之一，并且還普遍存在膳食攝人不足及結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，尤其是能量攝入不足，鈣、鋅攝入過少，磷攝入過多。在配膳中，蛋白質(zhì)可適當(dāng)增加（1g·kg/d），嚴(yán)格控制攝入含鉀、鈉多的食物。

5小結(jié)

目前臨床對(duì)于腎病蛋白質(zhì)的飲食護(hù)理已做了許多的研究，也得出了許多有指導(dǎo)意義的研究結(jié)果，使得腎病病人對(duì)于自己的飲食有據(jù)可依，護(hù)理人員在患者的飲食指導(dǎo)上有資料可參考。但對(duì)于病人對(duì)自我飲食認(rèn)知的情況，能否做到正確的飲食目前還不甚清楚，對(duì)于病人病情的自我控制和護(hù)理，護(hù)理人員必須有豐富的專業(yè)知識(shí)，良好的心理狀態(tài)，敏銳的觀察能力，準(zhǔn)確的語表達(dá)能力，熱情的工作態(tài)度。根據(jù)患者的不同病情、性格、嗜好、思想狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等整體情況，同時(shí)制訂出合適的施教方案，切實(shí)做好飲食指導(dǎo)與管理，使患者的健康知識(shí)普遍提高，減少了飲食治療的不遵醫(yī)行為，自覺執(zhí)行飲食原則，配合疾病的全部治療及護(hù)理，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

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