韋華

【摘 要】隨著人工髖關節(jié)置換術在臨床上的廣泛應用，術后并發(fā)癥也越來越多見，如深靜脈栓塞和肺栓塞、髖關節(jié)脫位、感染、壓瘡等，嚴重者會導致手術的失敗和危及病人的生命。因此全面了解人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的相關危險因素，并采取積極相應的護理對策，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過歸納分析近年來對人工髖關節(jié)置換術并發(fā)癥的相關因素及護理對策的研究報道，對人工髖關節(jié)置換術后深靜脈栓塞和肺栓塞、脫位、感染、壓瘡并發(fā)癥的相關因素及護理對策作一簡要的綜述。

【關鍵詞】人工髖關節(jié)置換術；并發(fā)癥；護理

人工髖關節(jié)置換術可以緩解患者髖關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)活動功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為臨床呢骨科領域里最為成功的手術之一[1]。隨著其在臨床上的應用越來越廣泛，并發(fā)癥也逐年增高。術后并發(fā)癥不僅會對患者患肢的活動功能造成嚴重影響，甚至會危及生命。因此，全面具體的分析人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的相關危險因素，采取積極相應的護理對策，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術后并發(fā)癥的原因分析及護理對策

1.1 深靜脈栓塞和肺栓塞

1.1.1 原因分析 由于手術過程中全身凝血機制容易被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，及靜脈損傷，術后制動使血流滯緩，血流速度減慢，血液中細胞成分停滯在血管壁上，是下肢靜脈血栓形成的主要原因[2]。同時髖關節(jié)置換術的病人多為高齡，常合并多器官生理性退變和器質(zhì)性病變，術前存在關節(jié)損傷，術后出現(xiàn)切口疼痛，下肢活動明顯受限，這些均增加了血栓形成的風險性。由于髖關節(jié)置換術中失血較多，失血量越大，血液濃縮越嚴重，靜脈血管為保持足夠壓力而閉縮，加劇了DVT[3]。多數(shù)病人術后行輸血治療，有研究表明，輸血量超過800ml的病人，DVT的發(fā)病率明顯增高。術后長期臥床，患者下肢肌肉收縮力明顯下降，導致靜脈受壓減輕，血液回心速度減慢，而易發(fā)生DVT[4]。有研究報道，髖關節(jié)置換術后下肢DVT發(fā)生率為31.2%-37.4%[4]，術后1-4d是發(fā)生DVT的高峰，下肢血栓隨時都有可能脫落，引起肺栓塞。肺栓塞是導致人工髖關節(jié)置換術后猝死的主要原因[5]。

1.1.2 護理對策 一般下肢深靜脈血栓的高發(fā)期在術后1-4d，在此期間加強對下肢腫脹程度和足背動脈搏動的情況、患肢遠端色澤、皮溫及感覺的觀察。病人主訴下肢腫脹、疼痛，應立即通知醫(yī)師，可用卷尺測量下肢周徑，每日記錄、對比，必要時行血管超聲檢查，明確診斷。早期進行功能鍛煉，麻醉藥效未消失前對下肢進行按摩，方法為由遠端向近端擠壓肌肉，促進靜脈向心回流；麻醉作用消失后鼓勵并指導患者膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)做屈伸活動（10次/組），大腿平放，肌肉繃緊持續(xù)3-5秒后放松1次（10次/組），足背伸，緩慢抬離床面30-50度，持續(xù)5-10秒，再緩慢放下。穿彈力襪促進靜脈回流，運用彈力襪對患者進行機械性預防，能夠對下肢形成梯度，對淺靜脈進行壓迫，使深靜脈的回心血量增加，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓[6]。遵醫(yī)囑每日定時給予低分子肝素鈉皮下注射，預防血栓，但應用抗凝劑時，需注意觀察病人有無嘔血、黑便等胃腸道出血表現(xiàn)[7]。向患者及其家屬交代DVT的危害及進行床上活動的必要性和方法，提高患者的依從性。指導患者進食低脂肪富含維生素的飲食，避免高膽固醇飲食。保護血管，避免血管內(nèi)膜損傷，減少和避免病人雙下肢靜脈穿刺，因下肢DVT的發(fā)生率是上肢的2倍[5]。

1.2 髖關節(jié)脫位

1.2.1 原因分析 髖關節(jié)置換術后假體脫位的發(fā)生是一個由多種因素共同影響的過程，與患者的自身情況，假體的選擇，手術過程以及術后的護理鍛煉等方面有關。造成人工髖關節(jié)置換術后假體脫位的危險因素包括患者年齡較高，患者性別為女性，患者曾有髖關節(jié)手術史，患者合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病以及手術入路為后外側入路[1]。高齡患者可作為髖關節(jié)置換術后脫位的危險因素之一，其發(fā)生脫位的風險是普通人的1.1倍[1]。與護理密切相關的因素主要有：患者及家屬護理知識缺乏、搬運不當、體位控制不嚴、早期功能鍛煉不當。

1.2.2 護理對策 對高齡患者及家屬應反復耐心地講解術后保持正確體位的重要性。術后搬運患者時應采用三人搬運法平穩(wěn)搬運患者至病床，同時注意將患肢置于外展中立位[8]。術后穿丁字鞋，保持患肢處于中立外展位，翻身時勿臥于患側，向健側翻時保持兩腿之間必須墊軟枕，防止患側髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋而至關節(jié)脫位[8]。指導患者放松雙下肢肌肉，勿使其呈僵硬狀態(tài)。多取平臥位和健側臥位，盡量避免患側臥位[9]。術后第一天開始就要鼓勵患者做股四頭肌鍛煉，主動屈伸髖、膝、踝關節(jié)運動，術后一周左右行直腿抬高練習，高度以30?為宜，以加強髖部周圍肌群的力量，防止肌肉萎縮，增加肌張力，降低脫位的發(fā)生率[9]。做好健康宣教，交代患者在以后的日常生活中，不蹺“二郎腿”，不盤腿，注意不坐矮凳子或軟沙發(fā)，不側身彎腰或過度向前彎腰，上樓梯時健肢先上，拐杖隨后或同時跟進，下樓梯時，拐先下，患肢隨后，健肢最后，同時屈髖角度避免大于90?等[10]。指導患者穿褲時先患側后健側，穿襪時伸髖屈膝進行，穿無鞋帶的鞋[11]。

1.3 肺部感染

1.3.1 原因分析 肺部感染是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因，其發(fā)生主要與呼吸運動減弱和分泌物在肺內(nèi)淤積有關[12]。高齡患者呼吸道粘膜萎縮，纖毛運動不良導致分泌物不能及時排出，黏稠度高，容易聚積于氣道而造成肺部感染。高齡患者發(fā)生股骨頸骨折后通常需要先進行牽引，進而延長了患者臥床時間，臥床時間越長肺部感染發(fā)生率越高[13]。高齡患者常常術后食欲大減，部分家屬操之過急，給患者使用“灌”的方法，導致患者發(fā)生誤吸造成吸入性肺炎而引發(fā)肺部感染[14]。另外，吸煙也是患者術后感染的危險因素。

1.3.2 護理對策 預防重點在于術前后，鼓勵患者做深呼吸運動，主動咳嗽排痰，增加肺活量，定期翻身拍背，嚴禁吸煙，必要時霧化吸入。對于呼吸功能差，血氧飽和度偏低的患者術后立即采取半坐臥位，可促進呼吸狀態(tài)的改善[15]。加強患者及家屬健康教育，增強防范意識，避免“灌”的現(xiàn)象發(fā)生，避免飲水嗆咳的發(fā)生，患者飲食時注意清醒狀態(tài)下?lián)u高床頭，使其維持30?-45?半臥位。

1.4 切口感染

1.4.1 原因分析 因患者自身因素，如年老體弱，營養(yǎng)不良，肥胖、合并基礎疾病如心臟病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤，術前合并其他慢性感染如泌尿系感染、皮膚感染、牙齦感染、骨髓炎等，這些都是公認的人工髖關節(jié)置換術后感染的危險因素[16]。術前備皮時如損傷皮膚，就破壞了皮膚的完整性及其保護屏障；研究顯示術前備皮時間>24h，感染率大9.8%[16]。手術時間延長，術野中落入細菌，無菌操作不嚴格，止血不徹底也是重要的感染因素。術后引流不暢導致局部血腫形成是感染的重要因素，如拔除引流太早、仍有積血或引流不凈也可導致感染。

1.4.2 護理對策 術前主動為患者講解手術方法、過程、安全性及解答患者疑惑等，提高術中患者的依從性[17]。備皮時注意防止損傷皮膚，正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，不需要用銳性器械刮除，僅用清潔劑清洗即可，以避免皮膚創(chuàng)傷造成的感染。術前、術后合理使用抗菌素。術后有效引流是預防感染的關鍵，但引流時間過長同樣會增加局部感染的概率[16]。王法等[18]研究術后48h內(nèi)拔出負壓引流時安全的。催鵬等[20]研究顯示，人工髖關節(jié)置換術后采用局部冰敷可有效減少切口引流量冰敷時應用比人體溫度低的物理因子刺激機體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低；通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，減輕炎性水腫及滲出作用。孫劍偉等[19]發(fā)現(xiàn)，使用加壓包扎法可減少全髖關節(jié)術后的血腫形成，減少出血量。注意保持切口敷料干燥，如果切口敷料有污染要立即按無菌操作原則及時更換敷料，并注意切口局部有無紅、腫、熱、痛情況。

1.5 泌尿系感染

1.5.1 原因分析 術后長期臥床及留置導尿管易引起泌尿系感染。

1.5.2 護理對策 應保證患者每日飲水足量，同時保持患者會陰部的清潔。對于留置尿管的患者，每日兩次使用碘伏棉球擦洗尿道口，保持低位尿液引流，同時每3-4天更換一次引流袋，做好標識及防脫管風險防范。定時訓練膀胱的收縮功能，盡早拔出尿管。

1.6 壓瘡

1.6.1 原因分析 因患者需長期臥床，尤其是床墊較硬、床單元皺褶不平時，身體重量集中于身體突出部位，如骶尾部、大粗隆、足跟等，導致受壓部位的皮膚和深部缺血缺氧，從而產(chǎn)生壓瘡[21]。病人因手術時間過長及術中施行硬膜外麻醉，術后臥床不能自由改變體位，致骶尾部血液供應差，容易出現(xiàn)壓瘡。高齡患者由于自身的機體功能減退，骨折后營養(yǎng)攝入不足，加上術后懼怕疼痛，不愿和不敢活動，發(fā)生壓瘡的機率也很大。護理人員意識不夠，對壓瘡缺乏足夠的重視和警惕性也是原因之一。

1.6.2 護理對策 避免一切潮濕刺激，保持床單位清潔、平整、干燥，透氣性好，盡量避免睡在不透氣的一次性中單和尿不濕上，若有潮濕污染要立即更換。對局部組織長期受壓部位進行每日兩次皮膚清潔護理，必要時可使用澗滑劑（如凡士林）進行涂抹，如患者皮膚弄臟需及時進行清潔[20]。衣服最好以棉質(zhì)為主，要求清潔、干燥、柔軟，如有污染及時更換，避免不良刺激。避免局部皮膚摩擦，為患者翻身、換床單時動作輕柔、盡量避免拖、拉、推等動作。放便盆時，要托起臀部，避免硬塞、硬拉，便盆上最好墊以軟布，以免擦傷皮膚?；颊呷朐簳r應用電動氣墊床，可以有效預防壓瘡及增加患者的舒適度。鼓勵督促患者床上活動，講解正確的活動方法。做好翻身指導，手術當日可以向患側翻身15?-20?，身下墊軟枕；術后第一天可將床頭抬高30?-50?，取半臥位；術后第2-3天可以翻身側臥。提高護理人員安全意識，重視壓瘡風險評估，認真落實預防壓瘡的具體措施。

綜上所述，造成人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生是由多種因素共同影響的過程，它的原因復雜多樣，涉及各個環(huán)節(jié)。并發(fā)癥一旦發(fā)生，對于患者及醫(yī)護人員都是一個重大的打擊，因此，對于擬行人工髖關節(jié)置換術的患者，醫(yī)護人員應全面了解術后并發(fā)癥的危險因素，兼顧多種綜合因素，并積極采取防范措施以預防甚至避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 付曉蕊，田京.全髖關節(jié)置換術后脫位的相關因素分析[J]. 分子影像學，2014，37（3）：193-195.

[2] 翟德弟.神經(jīng)外科預防患者壓瘡的護理新進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（41）：32-33.

[3] 董桂英.老年髖關節(jié)置換術患者下肢DVT危險因素分析及護理[J].齊魯護理雜志，2017，23（8）：20-21.

[4] 付亞輝，王鵬飛，王寶輝，等. 老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓形成的發(fā)生規(guī)律及血漿D-二聚體的變化特點[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（8）：668-672

[5] 古婉儀，陳柳娟，曾采采.全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的預防與護理[J].全科護理，2010，8（7）：1815.

[6] 楊月樓，馬海璇，伍麗霞，黎艷梅，陳桂香，龍英 .人工髖關節(jié)置換術后預防深靜脈血栓形成的護理要點研究及分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（16）：100-102.

[7] 王濤、王可.人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的原因分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2011，21：61-62.

[8] 宋曉文，劉茜.系統(tǒng)康復指導預防人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的作用[J].上海護理，2014，05：21-24.

[9] 鄧潔娜，林建玲，朱琳，張秀華，李錦芳.老年患者全髖關節(jié)置換術后防脫位的護理體會[J].中國實用醫(yī)學，2011，28：189-190.

[10] 金佳，艾紅珍.高齡患者人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護士進修雜志，2011，03：256-258.

[11] 方紅霞，蘇萍.循證護理在髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的應用[J].中國誤診學雜志，2012，07：1750-1751.

[12] 程鵬，何俊薇.老年人髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥及對策[J].實用醫(yī)學雜志，2010，22：4154-4156.

[13] 鄧小玲，戴建強，許文平，劉娟，陳利梅，李秋燕，夏虹，章瑩.高齡患者全髖關節(jié)置換術后死亡危險因素分析與護理對策[J].護理學報，2014，21：48-51.

[14] 閆婧，廖淑梅，余建英.高齡患者人工髖關節(jié)置換術后肺部感染的護理現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)學衛(wèi)生，2014，23：3573- 3574.

[15] 趙巖，李頌，張欣秀.合并呼吸系統(tǒng)疾病高齡患者人工髖關節(jié)置換術后呼吸系統(tǒng)的護理[J].護理學報，2010，17（11A）：36-37.

[16] 羅保鳳，熊玉鳳.人工髖關節(jié)置換術后感染因素分析與預防護理研究進展[J].齊魯護理雜志，2015，10：54-56.

[17] 李鐵軍.關節(jié)置換術圍手術期感染的控制[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（16）：3482.

[18] 王法，王天勝，張英霞，丁海蛟，滕壽發(fā)，郭利，劉鵬.人工髖關節(jié)置換術后引流時間的比較研究[J].遼寧醫(yī)學雜志.2011，25（05）：243.

[19] 劉允，周梅.加壓包扎聯(lián)合冰敷對人工髖關節(jié)置換術患者術后出血及疼痛的影響[J].齊魯護理雜志，2011，17（36）：60.

[20] 催鵬，姜文學，范猛，周海昱.人工髖關節(jié)置換術后冰毯機物理降溫臨床療效觀察[J].天津醫(yī)科大學學報，2012，18（01）：101.

[21] 郭翠蘭，段清萍，黃佳佳.骨折住院患者體位知識情況調(diào)查及對策[J].護理實踐與研究，2010，7（21）：143-145.