路星星 秦衡

【摘 要】運用品管圈縮短急性心急梗死患者4D時間。目的：探討品管圈在縮短急性心梗患者救治時間的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈活動小組，選定急性心肌梗死患者4D時間為主題，對我科急性心肌梗死患者4D時間現(xiàn)況進行調(diào)查，分析急性心肌梗死患者4D時間過長原因，制定整改措施并實施。結(jié)果：急性心肌梗死患者4D時間由144min縮短到84 min。結(jié)論：品管圈活動在縮短急性心肌梗死患者4D時間效果明顯，提高了急性心肌梗死患者搶救效率，同時提升了圈員團隊協(xié)作精神和質(zhì)量改善能力。

【關(guān)鍵詞】品管圈；急性心肌梗死；4D時間

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 是臨床常見急性心血管疾病，病情重，變化快，病死率較高[1]。隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ ercutaneous coronary intervention，PCI） 技術(shù)在AMI的應(yīng)用，縮短急性心肌梗死患者4D時間在AMI患者搶救至關(guān)重要。4D時間為AMI救治時間節(jié)點，分別為：D1[患者入院（door）-獲取資料（ECG）]；D2[獲取資料（data）-作出決定]；D3[作出決定（decision）-使用藥物]；D4[使用藥物（drug）或PCI]。《2013 年美國 ACCF / AHA急診ST段抬高性心肌梗死治療指南》中要求急診科對可疑AMI 患者應(yīng)盡力在10min內(nèi)完成臨床檢查，行18導聯(lián)心電圖并分析，對有適應(yīng)證患者就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min 完成PCI球囊擴張[2]。但傳統(tǒng)救治流程，我院AMI患者4D平均時間為144min。為控制AMI救治“時間節(jié)點”，我院急診科于2015年1月開展了以“醫(yī)誼圈”為圈名，以“縮短急性心急梗死患者4D時間”為主題的品管圈（QCC） 活動，取得了顯著效果，現(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年6月就診AMI患者171例為活動前，其中男103例，女68例；年齡（57.30 ± 4.67）歲。選擇2015年6月～ 2016年6月就診AMI 患者173例為活動后，其中男139例，女34例；年齡（60.9 ± 7.65） 歲。兩組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 報名成立品管圈小組，包括醫(yī)生及護士，組長1名。確定圈名為“醫(yī)誼圈”，設(shè)計圈徽。圈長負責管理和協(xié)調(diào)，圈員參與活動步驟實施。活動按PDCA步驟進行。圈員通過頭腦風暴，列出工作中待解決問題，根據(jù)“ 重要性、迫切性、可行性和圈能力” 及5，3，1打分原則，定主題“ 縮短急性心肌梗死患者4D時間”，計算：急診AMI患者4D時間= AMI患者到達急診科大門至球囊擴張時間。

1.2.2 現(xiàn)狀把握與信息科合作，從系統(tǒng)檢索AMI患者就診時間和溶栓時間，計算患者4D時間。統(tǒng)計2014年6月～2015年6月就診171例AMI患者4D時間，平均時間144min。

1.2.3 原因分析圈員用魚骨圖，從人員、物品、方法等對造成AMI患者4D時間過長原因分析討論。對原因打分確定要因。通過現(xiàn)場查看、調(diào)查等確定真因。確認問診不統(tǒng)一、未配備心電圖機、病人無水杯、衛(wèi)生員工作隨意、未執(zhí)行綠色通道制度是4D時間過長真因。將改善重點確定為：提高篩查AMI患者的能力、一鍵啟動胸痛流程、規(guī)范一體化救治。

1.2.4 目標設(shè)定 根據(jù)《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》建議患者從急診至球囊擴張時間≤90分鐘，將活動目標定為90min，改善幅度=[ （現(xiàn)況值-目標值）÷現(xiàn)況值]×100%。

1.2.5 對策擬定與實施 使用頭腦風暴根據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性及5.3.1打分法，擬定改善對策，按順序分步驟實施。

1.2.5.1提高篩查AMI患者能力實行評估-篩查-再評估流程。護士接診患者10秒內(nèi)，通過標準化胸痛五句話篩查風險。10min內(nèi)完成18導心電圖。20min內(nèi)完成床旁檢測心肌梗死標志物。

1.2.5.2一鍵啟動胸痛流程 與導管室、心內(nèi)科協(xié)作一鍵啟動機制。建立信息化系統(tǒng)，患者數(shù)據(jù)實時上傳，各科室信息共享。佩戴手環(huán)采集時間節(jié)點，為救治提供寶貴數(shù)據(jù)資料和，分析提出改進，完善急救流程。

1.2.5.3規(guī)范一體化救治實行“先搶救、后付費”綠色通道制度，實現(xiàn)全程零排隊，節(jié)約時間。增設(shè)胸痛一包藥及紙杯，配備專職運送員，與護士配對分組，縮短救治時間。

1.3 效果觀察觀察品管圈活動改善前后AMI患者4D時間，觀察QCC進步率、目標達成率。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水平α = 0. 05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC 活動前后AMI患者4D時間由144min縮短到84min。

2.1.2 QCC進步率與目標達成率 根據(jù)QCC進步率計算公式：進步率 = （改善前-改善后）/改善前×100% ，本次QCC活動進步率達30. 67% ；根據(jù)QCC的目標達成率計算公式：目標達成率 = （改善后-改善前）/（ 目標值-改善前）×100% ，本次QCC活動目標達成率達113. 79%。

2.2 無形成果以問卷形式，從QCC手法運用、團隊凝聚力、解決問題能力影響力、學習積極性、個人綜合能力等方面，對圈員進行調(diào)查，5.3.1打分。結(jié)果顯示，成就感改善最多，活動信心次之。

3 意義

3.1 重要性

AMI系冠狀動脈急性閉塞致心肌壞死，快速開通閉塞血管，實現(xiàn)心肌再灌注可挽救瀕死心肌降低病死率。盡早、充分開通血管是改善患者預(yù)后關(guān)鍵[3]。美國AHA和ACC治療指南要求AMI患者到醫(yī)院后90 min內(nèi)介入治療。急診綠色通道管理規(guī)定[4]要求AMI患者自急診至獲得溶栓治療時間A級（優(yōu)秀）小于60 min。

3.2 效果性

采用頭腦風暴，人員、物品、方法等因素找心肌梗死救治各環(huán)節(jié)問題，繪制魚骨圖和柏拉圖，分析要因，，提出改進措施，應(yīng)用PDCA實施對策。AMI患者4D時間由144min縮短到84min ，目標達成率為104.1% ，進步率為41.66%。因此，開展QCC活動對縮短AMI 患者4D時間有積極作用。

3.3 提升團隊素質(zhì)

通過設(shè)計圈名、選定主題、解析問題等過程，圈員主動參與質(zhì)量提升、團隊精神、榮譽感等方面都有了極大提升。 通過學習和培訓，熟練應(yīng)用品管手法，培養(yǎng)了圈員主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力。

綜上所述，品管圈活動在縮短AMI患者4D時間效果顯著，有效提高了AMI搶救成功率，提高了圈員協(xié)作精神和質(zhì)量改善能力。

參考文獻

[1] 程寶珍.急診全程優(yōu)化護理在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用[J]. 護理學雜志，2012，27（5）：9 - 11.

[2] 李憲凱.2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治療指南更新解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，33 （ 4 ）：289- 295.

[3] 陸劍嶸..綠色通道在急診心臟介入治療中的實施[J].護理學雜志，2007，22（21）：22 - 23.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)管司.三級綜合醫(yī)院評審要素與方法說明[M].人民衛(wèi)生出版社，2011：39 - 40.