李寶紀(jì)　侯強　王小寧

[摘要] 目的 探討拮抗針法結(jié)合改良強制性運動療法在急性腦梗死后上肢痙攣中的療效。 方法 選取陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2014年3月～2015年5月收治的120例急性腦梗死后伴有上肢痙攣患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各60例。觀察組給予拮抗針法聯(lián)合改良強制性運動療法治療，對照組給予單純改良強制性運動療法治療，采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA）和改良Ashworth肌張力分級法進行療效評定，判斷兩種治療方法對急性腦梗死后上肢痙攣狀態(tài)的改善情況。 結(jié)果 治療后，觀察組改良Ashworth肌張力分級療效總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后FMA評分均較治療前顯著升高（P < 0.05），且觀察組治療后FMA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 拮抗針法結(jié)合改良強制性運動療法能明顯改善急性腦梗死后上肢痙攣狀態(tài)，較單純使用改良強制性運動療法治療效果佳，且患者容易操作，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 拮抗針法；改良強制性運動療法；急性腦梗死；上肢痙攣

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy in upper limb spasticity after acute cerebral infarction. Methods One hundred and twenty patients with upper limb spasticity after acute cerebral infarction admitted to Department of Rehabilitation， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2014 to May 2015 were selected and divided into observation group and control group by random number table method， with 60 cases in each group. The observation group was given antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy， the control group was given single modified constraint-induced movement therapy. The efficacy was evaluated by simple Fugl-Meyer assessment （FMA） and modified Ashworth muscular tension grading， the improvement of this two methods for the upper limb spasticity state after acute cerebral infarction. Results After treatment， the total effective rate of modified Ashworth muscular tension grading efficacy in observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The FMA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment （P < 0.05）， and the FMA scores of observation group after treatment were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Antagonistic acupuncture combined with modified constraint-induced movement therapy can significantly improve the state of upper limb spasticity after acute cerebral infarction， which is better than single use of modified constraint-induced movement therapy， and it is easy to operate for patients and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Antagonistic acupuncture； Modified constraint-induced movement therapy； Acute cerebral infarction； Upper limb spasticity

急性腦梗死后上肢痙攣是腦梗死后遺癥最常見的并發(fā)癥之一，也是腦梗死后肢體功能障礙發(fā)生率最高的部位，一般發(fā)生在發(fā)病后2～3周[1]，以上肢屈曲功能受限為主要臨床表現(xiàn)，如不及時進行治療，則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲攣縮和肘、腕、掌指等關(guān)節(jié)畸形，造成上肢永久性功能喪失[2]。本研究以120例急性腦梗死后上肢痙攣患者為研究對象，采用拮抗針法結(jié)合改良強制性運動療法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科2014年3月～2015年5月收治的120例急性腦梗死后上肢痙攣患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和治療組，每組各60例。其中觀察組男32例，女28例；年齡51～74歲，平均（55.7±4.8）歲；病程12～22 d，平均（15.2±3.7）d；根據(jù)改良Ashworth肌張力分級法評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，肌張力1級22例，2級26例，3級12例。對照組男35例，女25例；年齡53～72歲，平均（54.9±5.2）歲；病程13～21 d，平均（15.6±3.3）d；肌張力1級21例，2級24例，3級15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 病例選擇

所有入組病例均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤所有患者均行顱腦CT和/或MRI檢查，排除腦出血。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②上肢肌張力符合改良Ashworth分級法評定標(biāo)準(zhǔn)1～3級，伴有不同程度的肌肉痙攣；③發(fā)病時間2周～3個月；④年齡20～75歲；⑤受試者簽署知情同意書，愿意接受臨床試驗研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由其他原因引起的上肢痙攣；②合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，有精神疾病者；③因個人意志退出研究，或疾病加重不能繼續(xù)參加臨床試驗的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 治療從臨床確診入選臨床試驗開始，兩組患者根據(jù)腦卒中治療原則給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，積極控制血壓、血糖，維持電解質(zhì)平衡，常規(guī)指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3.2 對照組 采用改良強制性運動療法：根據(jù)塑形技術(shù)，每天進行6～8個塑形訓(xùn)練動作，塑形訓(xùn)練前后進行3～5 min的放松和牽拉訓(xùn)練，然后根據(jù)患者個體情況選擇2～3個適合的塑形訓(xùn)練動作，然后集中強化訓(xùn)練。塑形訓(xùn)練包括使用筷子、拿杯子、撿豆子、擰螺絲、握球、寫字、下棋等。塑形訓(xùn)練每天練習(xí)6 h（在治療室內(nèi)集中訓(xùn)練1 h，自行訓(xùn)練5 h），每周5 d，連續(xù)4周為1個療程。強制性運動療法要求患者必須堅持，鼓勵患者并要求患者家屬共同鼓勵患者堅持訓(xùn)練，在其他時間也應(yīng)該盡量多做常規(guī)生活訓(xùn)練，比如穿衣、洗臉、刷牙、梳頭、進食等，連續(xù)訓(xùn)練8～10周。

1.3.3 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合拮抗針法治療。選取肩髃、臂臑、臑外、天井、曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴，給予電針操作。電針操作方法：選用華佗牌0.35 mm×25 mm（1寸）、0.35 mm×40 mm（1寸半）、0.35 mm×50 mm（2寸）和0.35 mm×60 mm（2寸半）不同規(guī)格毫針，穴位常規(guī)消毒，肩髃、臂臑、臑外、天井、曲池直刺2～2.5寸，手三里、外關(guān)直刺1.5寸，合谷直刺1寸，捻轉(zhuǎn)針刺得氣后將毫針連接脈沖電療儀，電刺激使肘關(guān)節(jié)及手指做伸展動作，強度以患者耐受為準(zhǔn)，留針20 min，每日2次，每周5 d，連續(xù)4周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

每次治療由相同的醫(yī)師給予操作治療，每個周期治療結(jié)束后根據(jù)改良Ashworth分級法對患者進行肌張力評定，療效標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：肌張力降低≥2級；好轉(zhuǎn)：肌張力降低1級；有效：治療后肌張力降低有即刻效應(yīng)，但該治療結(jié)束后效果不明顯；無效：治療后肌張力無降低[3]?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療前后簡式Fugl-Meyer運動功能評定法（FMA）[5]評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采取χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后改良Ashworth肌張力分級療效比較

觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后FMA評分比較

兩組治療前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后FMA評分均較治療前顯著升高（P < 0.05），且觀察組治療后FMA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

急性腦梗死是指由于血栓堵塞腦血供動脈，使腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，主要病因有高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡等，在我國急性腦血管病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的36.35%，而腦梗死發(fā)病率占60%～80%，是中老年人最常見的致殘和死亡原因，腦梗死后上肢肢體障礙是腦血管意外常見的并發(fā)癥之一[6]。肢體運動功能障礙直接導(dǎo)致患者生活不能自理，生活習(xí)慣發(fā)生重大變化，社會地位下降，進而造成更大的心理上的負(fù)面影響，甚至有些患者因此而抑郁或自閉。因此，腦梗死后肢體功能的積極康復(fù)治療是非常必要的，而且越早開始治療，恢復(fù)效果越好，負(fù)面影響越小。目前，常見的康復(fù)訓(xùn)練方法有傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、神經(jīng)生理學(xué)方法等，但是臨床療效卻差強人意，尤其對上肢功能恢復(fù)不甚明顯。很多患者為追求療效，先后采取了多種訓(xùn)練方案，但效果不佳，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也使患者喪失了恢復(fù)肢體功能的信心。腦梗死引起的上肢運動障礙，多數(shù)患者、甚至有部分醫(yī)師把康復(fù)訓(xùn)練看作簡單的功能鍛煉，急于求成，沒有正規(guī)規(guī)范的治療方案，這樣不僅不能使肢體得到有效康復(fù)，往往還會導(dǎo)致肢體痙攣加重、異常痙攣模式、疼痛加重、骨折等，有學(xué)者將之稱為“誤用綜合征”[7-8]。有報道顯示不恰當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練會加重痙攣狀態(tài)，比如使用患側(cè)手反復(fù)練習(xí)抓握動作，則可能造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，從而加重手的功能障礙，而規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方法可以使上肢痙攣狀態(tài)得到緩解，進而使肢體運動趨于協(xié)調(diào)[9-10]。隨著近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師意識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并不斷改良、完善康復(fù)訓(xùn)練方案，使腦梗死后肢體功能恢復(fù)療效逐漸提高[11-12]。endprint

傳統(tǒng)強制性運動療法是康復(fù)醫(yī)學(xué)使用最廣泛的訓(xùn)練方法之一，其主要方式是在患者日常生活中限制健側(cè)肢體的運用[13]，強調(diào)反復(fù)使用患側(cè)肢體，進而最大程度地恢復(fù)偏癱肢體的運動功能。患者發(fā)生腦梗死后由于神經(jīng)損傷而產(chǎn)生運動抑制，健側(cè)肢體為彌補患肢功能而會強化使用，最終導(dǎo)致患側(cè)肢體的廢用，這是強制運動療法的理論基礎(chǔ)。國內(nèi)外有很多文獻報道將常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法和強制性運動療法比較，證實后者可以明顯提高患肢靈巧度，F(xiàn)MA評分較前者顯著提高[14-15]，這充分證明了其較傳統(tǒng)訓(xùn)練方法更有效，進而在臨床上得到了廣泛的運用。國外一些康復(fù)機構(gòu)通過臨床試驗證實：經(jīng)過強制運動療法治療2周的患者，其上肢運動功能恢復(fù)程度較普通康復(fù)治療有明顯提高，且療效可持續(xù)1年以上[16]。另外動物實驗也表明，強制運動療法可明顯促進腦梗死大鼠的肢體功能的恢復(fù)[17-18]，進而從循證醫(yī)學(xué)上也證實了強制運動療法對于腦梗死后上肢運動功能障礙的有效性[19]。但近年來不斷有學(xué)者提出[20-21]，這種強制性運動療法過度強調(diào)患肢的單獨運動，而忽略了雙上肢的配合協(xié)同性，不能有效地將功能運用到日常生活當(dāng)中，而且在臨床調(diào)查中，有超過60%的患者表示不能很好地堅持這種強制性訓(xùn)練方式，也不喜歡佩戴限制性裝置。隨著臨床不斷的摸索和總結(jié)，改良強制性運動療法克服了傳統(tǒng)強制運動療法的弊端，并重視雙上肢的協(xié)同配合性，患者在訓(xùn)練過程中也更加容易接受，逐漸成為一種被更多學(xué)者認(rèn)可的康復(fù)訓(xùn)練方法。Henderson等[22]研究認(rèn)為，改良強制性運動療法較傳統(tǒng)強制運動療法更能明顯改善上肢的運動功能，提高上肢的日?；顒幽芰?。國內(nèi)也有諸多學(xué)者通過研究證實了這個結(jié)果，例如章志超等[23]研究表明，改良強制性使用運動療法對急性腦梗死患者的上肢功能恢復(fù)具有明顯的療效，可更明顯提高患者的自理能力，改善日常生活能力，進而提高生存質(zhì)量。

盡管改良強制性運動療法能明顯改善腦梗死后患側(cè)上肢的運動功能，并較傳統(tǒng)療法更能提高患者的日常生活能力，但也有部分患者治療效果不盡人意。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)最重要的治療手段之一，對中風(fēng)后遺癥的治療有著悠久的歷史。從解剖學(xué)角度來講，肱二頭肌是上肢痙攣的優(yōu)勢肌群，而肱三頭肌是其拮抗肌，因此本研究采用拮抗針法，正是將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)跟現(xiàn)代解剖學(xué)有機結(jié)合的一種治療方法。肩髃在肩部三角肌上，有疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰的功效，與陽蹺脈相交會，故疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用甚強，主治肩臂痛、半身不遂、手臂攣痛、不能上舉等癥；臂臑出自《全注全譯針灸甲乙經(jīng)》[24]，本穴物質(zhì)為大腸經(jīng)各穴中上行的陽氣聚集而成，陽氣強盛，有通經(jīng)活絡(luò)的功效，主治運動系統(tǒng)疾??；臑外、天井為肱三頭肌止點的體表投影，針刺可引起肱三頭肌收縮，能有效拮抗肱二頭肌痙攣導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)屈曲；曲池在肱橈肌的橈側(cè)，內(nèi)側(cè)深層為橈神經(jīng)本干，刺激可引起上臂肌肉收縮，進而帶動前臂運動，加強肘關(guān)節(jié)功能活動；手三里、外關(guān)在體表投影為尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長伸肌及橈側(cè)腕短伸肌，針刺此二穴時可引起前臂伸肌群的收縮，引起伸腕和伸肘動作，進而可有效拮抗前臂屈肌群痙攣而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)屈曲。合谷穴在第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點處，布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)，深部有正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)，針刺該穴可有效拮抗掌指關(guān)節(jié)屈曲功能，緩解局部肌肉痙攣。上述諸穴合用，通過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)刺激，以及拮抗對側(cè)屈肌群，可有效緩解上肢肌肉痙攣狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，治療后改良Ashworth肌張力分級比較，觀察組總有效率為91.67%，高于對照組（76.67%），說明觀察組在改善上肢痙攣肌張力方面優(yōu)于對照組。兩組治療后FMA評分均較治療前顯著改善，有統(tǒng)計學(xué)差異，且觀察組FMA評分高于對照組，說明觀察組上肢運動功能恢復(fù)情況較對照組恢復(fù)好，這與目前國內(nèi)相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)和結(jié)果相一致[25]。

綜上所述，拮抗針法結(jié)合改良強制性運動療法能明顯改善急性腦梗死后上肢痙攣，較單純康復(fù)訓(xùn)練治療有效率高，上肢運動功能恢復(fù)良好，且患者容易接受，值得進一步推廣使用。

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（收稿日期：2017-02-18 本文編輯：張瑜杰）endprint