吳中儉　谷涌泉　齊立行

[摘要] 目的 對(duì)比分析單純球囊擴(kuò)張與聯(lián)合藥物涂層支架置入治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變的效果。 方法 回顧性分析2013年3月～2015年10月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的126例（139條肢體）行腔內(nèi)治療的膝下動(dòng)脈閉塞性疾病患者的臨床資料。所有病變均先行球囊擴(kuò)張治療，其中32條肢體在膝下動(dòng)脈內(nèi)增加了藥物涂層支架置入治療，術(shù)后觀(guān)察患者癥狀的改善，踝肱指數(shù)的變化，血管超聲下的影像學(xué)改變，保肢率以及近期通暢率等。 結(jié)果 8例（10條肢體）手術(shù)失敗，成功者踝肱指數(shù)（ABI）由術(shù)前的（0.39±0.13）提高至術(shù)后3 d的（0.82±0.16）（P < 0.05）?？傮w的膝下動(dòng)脈血流通暢率在術(shù)后6個(gè)月為83.5%（101/121），術(shù)后12個(gè)月為69.5%（57/82），其中單純行球囊擴(kuò)張術(shù)的通暢率分別為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入術(shù)的通暢率分別為83.9%（26/31）和65.0%（13/20），單純行球囊擴(kuò)張與行支架置入術(shù)后的療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 伴有藥物涂層支架置入的腔內(nèi)介入治療與單純球囊擴(kuò)張均可應(yīng)用于治療膝下動(dòng)脈閉塞性疾病，兩者的短期療效是相近的。在治療膝下動(dòng)脈病變過(guò)程中若有嚴(yán)重的影響血流的并發(fā)癥時(shí)還應(yīng)考慮行支架置入，以改善患肢血運(yùn)，避免并發(fā)癥，提高保肢率。

[關(guān)鍵詞] 腔內(nèi)介入治療；膝下動(dòng)脈；支架置入；球囊擴(kuò)張

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（a）-0066-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of balloon dilatation alone and combination with drug eluting stent implantation in the treatment of infrapopliteal arterial occlusive disease. Methods The clinical data of 126 patients （139 limbs） with infrapopliteal arterial occlusive disease and underwent the endovascular treatment from March to 2013 and October 2015 in Xuanwu Hospital， Capital Medical University were retrospectively analyzed. All the cases received balloon dilatation therapy at first， and 32 limbs among them received the drug-eluting stent implantation in infrapopliteal artery. After the surgery， the improvement of symptoms， the change of ankle brachial indexes， changes of vascular ultrasonic images， the limb salvage rate and recent patency rate and so on were observed. Results 8 patients （10 limbs） failed， and the ankle brachial index （ABI） of successful cases increased from before surgery （0.39±0.13） to 3 days after the surgery （0.82±0.16） （P < 0.05）. Overall infrapopliteal arterial patency rate 6 months after the operation was 83.5% （101/121）， and 12 months after operation was 69.5% （57/82）， the patency rates of those with balloon dilatation alone were 83.3% （75/90） and 71.0% （44/62） respectively， the patency rates of those with stent implantation were 83.9% （26/31） and 65.0% （13/20） respectively， there were no statistical difference in efficacy between balloon dilation alone and stent implantation 6 months and 12 months after operation （P > 0.05 ）. Conclusion Both endovascular interventional therapy with drug eluting stent implantation and balloon dilatation alone can be used to treat infrapopliteal arterial occlusive disease and they are with similar short-term efficacy. If there are severe complications that affect the blood flow in the treatment of infrapopliteal arterial disease， stent implantation should be considered to improve limb blood flow， avoid the complications and improve the limb salvage rate.endprint

[Key words] Endovascular interventional therapy； Infrapopliteal artery； Stent implantation； Balloon dilatation

近年來(lái)我國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥累及膝下的患者逐年增加，對(duì)其保守治療效果不佳[1-2]，介入治療要優(yōu)于保守治療[3-6]，并較旁路移植治療并發(fā)癥少[7]，現(xiàn)普遍認(rèn)為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中療效安全、確切[8]，而藥物涂層冠脈支架置入在球擴(kuò)不理想或球擴(kuò)后出現(xiàn)動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的情況下逐漸得到較多應(yīng)用。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥累及膝下的患者的臨床資料，對(duì)比分析單純球囊擴(kuò)張與聯(lián)合藥物涂層支架置入治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變的療效，為膝下動(dòng)脈閉塞性疾病的治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月～2015年10月我院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥累及膝下動(dòng)脈并成功隨訪(fǎng)患者126例（139條患肢），其中男83例，女43例，平均年齡為（69.8±10.8）歲?；颊咴谛g(shù)前檢查中明確膝下動(dòng)脈中至少有一支狹窄>70%或閉塞。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者Rutherford分級(jí)為3級(jí)及以上，腎功能無(wú)嚴(yán)重異常，一般狀況能夠耐受介入治療，膝下動(dòng)脈三支中至少一支存在重度狹窄（>70%）或閉塞，流入及流出道通暢。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性動(dòng)脈栓塞或血栓形成，術(shù)后短期內(nèi)流入道發(fā)生狹窄或閉塞，預(yù)期壽命少于1年者。

支架置入標(biāo)準(zhǔn)：球囊擴(kuò)張后血管回縮明顯或殘余狹窄仍>30%或出現(xiàn)明顯影響血流通暢性的動(dòng)脈夾層。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前至少服用兩種抗血小板藥物治療3 d。伴有膝上動(dòng)脈病變者，應(yīng)同時(shí)或先行開(kāi)通膝上動(dòng)脈，確保膝下動(dòng)脈開(kāi)通后有正常供血。

1.2.2 治療方法 患者麻醉后盡量選擇順行穿刺患側(cè)股總動(dòng)脈，穿刺成功后置入5F或6F動(dòng)脈鞘，予以肝素鈉抗凝，并按時(shí)追加。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過(guò)病變段到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔（可采用內(nèi)膜下通過(guò)技術(shù)）。根據(jù)血管內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)那蚰覍?duì)病變進(jìn)行擴(kuò)張，球囊完全打開(kāi)后需維持3 min，緩慢減壓。若血管形態(tài)較好，血流通暢則結(jié)束手術(shù)，若血管回縮明顯或殘余狹窄仍>30%或出現(xiàn)明顯影響血流通暢性的動(dòng)脈夾層時(shí)，在殘余病變處植入藥物涂層支架（Firebird冠脈雷帕霉素藥物支架，規(guī)格為3～18/23/29/33 mm）。術(shù)后穿刺點(diǎn)處加壓包扎。本組共置入藥物涂層支架33枚，分別為脛腓干16枚；脛前動(dòng)脈6枚；脛后動(dòng)脈4枚；腓動(dòng)脈7枚。術(shù)后長(zhǎng)期口服氯吡格雷和拜阿司匹林，無(wú)明顯用藥禁忌患者建議加用華法林抗凝3～6個(gè)月。

1.3 隨訪(fǎng)

截止至2016年8月，本研究采用門(mén)診隨訪(fǎng)和電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)隨訪(fǎng)相結(jié)合等多種手段。術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查血管超聲及踝肱指數(shù)（ABI）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.5對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

126例患者（139條肢體）中118例（129條肢體）介入手術(shù)成功完成。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查ABI，均值由術(shù)前的0.39±0.13提高至術(shù)后3 d的0.82±0.16（P < 0.05）。92例（97條肢體）行單純球囊擴(kuò)張治療，ABI由術(shù)前的0.40±0.12提高至術(shù)后3 d的0.84±0.15（P < 0.05）。31例（32條肢體）因并發(fā)癥原因行支架置入術(shù)，踝肱指數(shù)由術(shù)前的0.35±0.14提高至術(shù)后3 d的0.75±0.17（P < 0.05）。

術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（10.8±3.6）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月總體一期通暢率分別為83.5%（101/121）和69.5%（57/82），其中單純球囊擴(kuò)張的一期通暢率為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），行支架置入的一期通暢率為83.9%（26/31）和65.0%（13/20）。比較行單純行球囊擴(kuò)張與行支架置入術(shù)6個(gè)月及12個(gè)月后的療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

膝下動(dòng)脈受累在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中占有較大比例?！爸苯友鳌备拍钐岢龊骩10]意識(shí)到了開(kāi)通膝下動(dòng)脈的重要性并積極實(shí)踐，技術(shù)及科技的進(jìn)步，為進(jìn)行膝下動(dòng)脈的腔內(nèi)治療提供了有力的保障[11]。相關(guān)研究[12-15]報(bào)道膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張可達(dá)到保肢目的，在2～5年內(nèi)保肢率可達(dá)80%～90%，大量的臨床證據(jù)證明腔內(nèi)治療應(yīng)為治療膝下動(dòng)脈病變的首選[16-17]。但在導(dǎo)絲通過(guò)病變時(shí)有可能走的是內(nèi)膜下途徑，球囊擴(kuò)張膝下動(dòng)脈中雖然小心謹(jǐn)慎，仍難保不出現(xiàn)夾層等并發(fā)癥，出現(xiàn)這些情況時(shí)我們是否應(yīng)置入支架。Bosiers 等[18]的研究顯示，膝下動(dòng)脈置入支架后6個(gè)月保肢率為94.4%，Commeau等[19]的研究顯示行支架置入的患者，7.7個(gè)月后的保肢率為100%?？梢?jiàn)膝下動(dòng)脈置入支架后保肢效果仍較好，但我們應(yīng)該選擇何種支架。Siablis等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)單中心研究證明藥物涂層支架優(yōu)于金屬裸支架。一篇薈萃分析亦表明藥物涂層支架優(yōu)勢(shì)明顯[21]。

本研究表明藥物涂層支架置入術(shù)后6、12個(gè)月的肢體血流通暢率可達(dá)83.9%和65%，在短期內(nèi)的治療效果較確切，且短期內(nèi)并未觀(guān)察到有明顯的證據(jù)證明動(dòng)脈中置入支架加大了動(dòng)脈再次狹窄的可能。

在理論上膝下動(dòng)脈的支架置入對(duì)維持動(dòng)脈的通暢有利有弊。膝下動(dòng)脈較細(xì)，腔內(nèi)置入的支架本身便是一個(gè)導(dǎo)致腔內(nèi)狹窄的原因；支架相對(duì)與人體為異物，會(huì)導(dǎo)致免疫沉積，刺激內(nèi)膜增生，增加了動(dòng)脈再狹窄、血栓形成機(jī)會(huì)。但同時(shí)支架起到了支撐血管的作用，維持了血管的物理形態(tài)；支架表面涂有抗內(nèi)膜增生藥物，降低了內(nèi)膜增生及再狹窄的機(jī)會(huì)，利弊之爭(zhēng)還有待分析。本組研究中術(shù)后6、12個(gè)月的通暢率，單純行球囊擴(kuò)分別為83.3%（75/90）和71.0%（44/62），合并支架置入分別為83.9%（26/31）和65.0%（13/20），在有限的觀(guān)察時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)單純球囊擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張后支架置入治療的效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。目前認(rèn)為支架植入可避免動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈回縮等導(dǎo)致的治療失效，在有嚴(yán)重的影響血流的并發(fā)癥時(shí)應(yīng)行支架置入，以改善預(yù)后。endprint

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（收稿日期：2017-04-09 本文編輯：蘇 暢）endprint