今年以來，在市委、市政府的正確領導下，在自治區(qū)人力資源社會保障廳的精心指導下，欽州市人力資源和社會保障局（以下簡稱“欽州市人社局”）認真貫徹落實國家和自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有關部署和要求，加大力度，加快工作節(jié)奏，強力推進整合工作，取得了階段性成效。全市整體如期完成機構整合，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級全部實行合署辦公，全部實行一體化經辦服務，建成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大集中信息系統(tǒng)，目前制度運轉平穩(wěn)有序，系統(tǒng)運行正常通暢，參保人數穩(wěn)中有升，城鄉(xiāng)居民待遇得到有效保障，就醫(yī)結算更加方便，基金管理逐步規(guī)范，經辦服務效能明顯提升。

一、主動作為，敢于擔當

整合制度明確由人社部門管理，這是黨和政府對人社部門工作的認可，是對人社擔當精神的肯定，也是人民群眾的信任和期待，欽州市人社局把整合工作作為政治責任，作為最大的民生工程去謀劃、去推動。成立工作專班，主要領導負總責，分管領導具體抓，靠前指揮，一線參戰(zhàn)，了解情況，掌握進度。建立整合工作主體責任清單，明確各縣（區(qū)）、各有關部門的主體責任，舉全系統(tǒng)之力打贏整合工作攻堅戰(zhàn)。

二、上下聯動，三級同步

欽州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作堅持全市“一盤棋”，自上而下整體推動。按照“八個統(tǒng)一”的要求，明確市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)在機構設置、合并方式、人員劃轉、制度政策執(zhí)行、系統(tǒng)改造升級、業(yè)務經辦模式、基金管理使用等方面，全市統(tǒng)一謀劃、統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一時間表和路線圖，在工作推進過程中，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級思想認識一致，步調一致，上下聯動，形成合力。

三、開拓創(chuàng)新，勇破難題

（一）堅持“大集中”，破解信息整合難題

制度整合前，欽州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有三套系統(tǒng)，三個開發(fā)商。三套系統(tǒng)差異大、互不兼容，特別是新農合兩套系統(tǒng)，服務器和數據分級放置，各自獨立，互不相通，規(guī)范改造升級非常困難。欽州市人社局按照金保工程的建設要求，結合該市社保大集中的實際，積極謀劃把新農合數據集中到自治區(qū)一級，建設城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大數據平臺、大集中系統(tǒng)，得到自治區(qū)社保局和自治區(qū)人力資源社會保障廳信息中心的大力支持后，開始向著“大集中”目標努力。一是統(tǒng)一投入。由市里負責籌集建設資金，不用縣區(qū)負擔。二是集中數據。1月1日，將靈山縣獨立的新農合系統(tǒng)切入全市新農合系統(tǒng)，把全市新農合數據集中在市本級。6月15日，把全市新農合數據集中到自治區(qū)人力資源社會保障廳信息中心，實現全市社會保險數據大集中。三是改造升級。與廣西易聯眾公司合作，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進行改造升級，建設大集中的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。四是整合網絡。整合全市社保網絡線路，選定電信和移動兩個運營商，分別負責社保業(yè)務經辦網絡線路和定點醫(yī)療待遇結算網絡線路鋪設和維護。經過努力，6月30日欽州市成功將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)和新農合系統(tǒng)切入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)，實現了數據大整合、系統(tǒng)大集中。7月1日，全市統(tǒng)一應用新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。新系統(tǒng)連接市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級經辦機構和各定點醫(yī)療機構，實現市內看病就醫(yī)“一卡（證）通”，即時結算，“一站式”結算，定點醫(yī)療費用屬地“一對一”結算。同時通過新系統(tǒng)的統(tǒng)一控制，實現了統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦管理。

（二）堅持“三嚴”，破解基金監(jiān)管難題

欽州市人社局高度重視基金監(jiān)管工作，堅持嚴管、嚴控、嚴查，管好用好醫(yī)?；?。

1.堅持嚴管，樹立規(guī)則。一是制度嚴管，建立完善基金管理制度。上半年，該局出臺了《關于進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的通知》《關于進一步完善醫(yī)療保險費用專家評審制度的通知》兩項管理制度，市社保局制定了《關于做好定點醫(yī)療服務機構日常巡查工作的通知》等6個經辦管理辦法，強化基金制度管理。二是責任嚴管，分級約談，強化問責。市人社局黨組集中約談縣（區(qū)）人社局局長、社保局局長，縣（區(qū)）人社局黨組集中約談鎮(zhèn)領導、社保服務中心主任，壓實主體責任，落實監(jiān)管職責；市人社局領導分縣（區(qū)）3次集中約談全市117家定點醫(yī)療機構主要負責人，明確要求、傳導壓力。三是措施嚴管，強化事前、事中、事后監(jiān)管。實行日常巡查，市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)三級經辦機構全體干部職工參與對轄區(qū)內的定點醫(yī)療機構日常巡查工作，參加巡查人員統(tǒng)一佩帶由市人社局統(tǒng)一印制的工作牌，負責填寫巡查日志；與承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司聯合組建市、縣兩級稽查工作隊，從人社行政、經辦機構和商業(yè)保險公司抽調具有醫(yī)學專業(yè)知識的人員28名，組成3個稽查工作隊，進行重點專業(yè)的稽查；組織醫(yī)療評審專家對定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用進行季度評審，每年進行4次；應用醫(yī)保智能控費系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用和醫(yī)療服務行為進行智能審核和實時監(jiān)控。

2.堅持嚴控，樹立標準。一是嚴控醫(yī)保基金支出，把好基金支出關。嚴明市級統(tǒng)籌辦法出臺前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾戆丛擎?zhèn)居民醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌模式管理，嚴格按醫(yī)保政策規(guī)定支付各項醫(yī)保待遇，嚴格審批程序，不按規(guī)定程序申報審批的不能支出。二是嚴控醫(yī)療費用不合理過快增長。明確實行總額控費的二級和三級定點醫(yī)療機構，今年統(tǒng)籌費用增幅不得超過8%和10%，鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構不得超過去年實際支出水平；通過醫(yī)保專家評審確定的違規(guī)不合理費用，按違規(guī)比率放大后扣減相應費用。

3.堅持嚴查，樹立威嚴。一是發(fā)現情況異常重點查。如通過數據比對，發(fā)現有衛(wèi)生院一季度住院人次、住院費用均比去年同期大幅增加，欽州市人社局指派專業(yè)稽查人員進行現場核查，同時組織醫(yī)保專家進行突擊評審，發(fā)現存在問題，分別下達限期整改通知書，扣減違規(guī)衛(wèi)生院不合理費用。二是群眾舉報投訴及時查。對群眾投訴舉報存在濫收病人住院、強迫住院、掛床住院、超床位、超范圍、大量收治住院病人等行為的醫(yī)療機構，欽州市人社局及時組織力量，進行核查，查證屬實后，分別下達整改通知書，暫停違規(guī)定點醫(yī)療機構新收醫(yī)保住院結算資格1個月，并限期整改。三是不收手不收斂堅決查。欽州市人社局從市、縣、鎮(zhèn)三級人社部門抽調50人組成聯合核查工作隊對暗訪中發(fā)現仍存在違規(guī)套取醫(yī)保基金等行為的某衛(wèi)生院進行現場核查，查實問題后，市社保局依據相關規(guī)定對該院給予拒付違規(guī)醫(yī)保費用、暫停該院1個月醫(yī)保住院結算資格的處理，責令限期整改，并對該院醫(yī)保違規(guī)問題，在全市范圍內進行通報。

欽州市整合工作雖然取得了一定成效，但仍然面臨許多問題和困難，特別是接管以后，如何規(guī)范管理，強化監(jiān)督，如何提高經辦隊伍人員能力素質，轉變其管理理念，整合工作任重道遠。下一步，欽州市人社局將按照自治區(qū)人力資源社會保障廳的工作要求，從創(chuàng)新經辦管理，加快推進市級統(tǒng)籌，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，完善和拓展信息系統(tǒng)功能等方面持續(xù)發(fā)力，推動整合工作取得新成效。endprint