邢 潔

（江蘇省南通市附屬醫(yī)院血液二病區(qū)，江蘇 南通 226001）

集束化護理對白血病患者PICC置管并發(fā)癥的干預(yù)價值評析

邢 潔

（江蘇省南通市附屬醫(yī)院血液二病區(qū)，江蘇 南通 226001）

目的 評價白血病患者PICC置管并發(fā)癥預(yù)防中集束化護理的應(yīng)用價值。方法 選取2015年1月～2016年12月收治的白血病PICC置管患者160例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為集束化護理組和常規(guī)護理組，各80例。對比分析兩組患者PICC置管情況與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者PICC置管情況（一次性穿刺成功率、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管留置時間）對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；集束化護理組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，舒適度評分明顯高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 白血病PICC置管患者實施集束化護理干預(yù)能夠改善患者PICC置管情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對于減少管道不良事件、提升患者舒適度尤為重要。

白血?。籔ICC置管；并發(fā)癥；集束化護理

白血病是造血干細(xì)胞異常克隆所致惡性血液疾病，臨床表現(xiàn)主要為貧血、感染、出血及器官浸潤等。白血病臨床治療多采用化療方式，因化療時間較長，且化療藥物對患者血管會產(chǎn)生一定損害，因此白血病化療患者多應(yīng)用PICC置管建立靜脈通道。PICC置管的應(yīng)用具有固定簡單、安全可靠的特點，能夠避免反復(fù)穿刺血管、化療藥物外滲給患者帶來的影響，但白血病患者多伴隨血液高凝狀態(tài)，使PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率大大增加，如何有效預(yù)防白血病PICC置管并發(fā)癥是目前臨床亟待解決的難題之一[1]。集束化護理是指患者在難以避免的風(fēng)險下進行治療時，通過循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，由護理人員提供一系列護理干預(yù)的集合，作為一種整體護理模式，集束化護理的應(yīng)用有利于提升白血病PICC置管的護理質(zhì)量和效果，減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究中給予80例白血病PICC置管患者集束化護理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月收治的白血病PICC置管患者160例作為研究對象，其中男92例，女68例，年齡7～55歲，平均年齡（38.5±2.5）歲，置管時間2～12個月，平均置管時間（7.2±0.4）個月，急性淋巴細(xì)胞白血病105例，急性非淋巴細(xì)胞白血病55例。所有患者均接受化療治療，經(jīng)PICC置管建立靜脈通道給藥，排除合并靜脈炎及嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官障礙患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為集束化護理組和常規(guī)護理組，各80例。兩組患者年齡、性別、置管時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)護理組實施基礎(chǔ)導(dǎo)管護理和健康教育，做好患者化療過程中的導(dǎo)管護理，告知患者PICC導(dǎo)管給藥的相關(guān)注意事項，定期更換敷料，定期檢查穿刺點紅腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，采用局部熱敷、碘伏外敷等及時處理紅腫、出血等，同時積極預(yù)防靜脈炎和穿刺點感染。

集束化護理組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)，成立集束化護理小組，通過知網(wǎng)、萬方、維普查閱預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的文獻，按照Sackett循證醫(yī)學(xué)分級方法，選取A、B級文獻進行分析，時間限定為2005年1月～2016年1月，剔除相同文獻，供選取125篇文獻，根據(jù)文獻分析評價結(jié)果結(jié)合患者入院評估情況與臨床護理經(jīng)驗，制定白血病PICC置管集束化護理干預(yù)方案，小組內(nèi)成員按照制定的護理方案進行培訓(xùn)，使組內(nèi)護理人員都熟練掌握集束化護理理論和操作方法。具體護理方式為：（1）PICC置管前進行房間紫外線消毒1 h，應(yīng)用肥皂水對患者預(yù)選穿刺點皮膚進行清潔2次，清潔面積＞25×25 cm，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，護理人員采取六步洗手法進行手部清潔，做好穿刺室隔離，減少人員進出，保證靜脈穿刺在無菌環(huán)境下實施。（2）準(zhǔn)備操作前所需用品，應(yīng)用PICC專用治療車，車內(nèi)分類放置PICC置管前后與置管維護所需相關(guān)用品，PICC治療車實施專人記錄、轉(zhuǎn)接、清洗和管理。（3）PICC置管位置首選貴要靜脈、其次考慮肘正中靜脈，患者肘部靜脈條件較差或無法配合則選取頸外靜脈置管，測量預(yù)穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)向下反折直至第三肋間隙之間的置入導(dǎo)管長度，置管過程中所有人員穿著無菌隔離衣，佩戴無菌口罩、無菌手套、無菌帽，消毒治療巾覆蓋穿刺點上下各10 cm，除穿刺部位無菌敷料從頭到腳進行覆蓋，應(yīng)用四面粘膠固定穿刺點處導(dǎo)管。（4）PICC置管后第3天皮下注射低分子肝素鈣5000 U，1次/d，根據(jù)患者血小板及病情，連續(xù)注射7～14天，專職護理人員評估PICC置管情況，監(jiān)測PICC置管菌群，記錄實驗室檢查結(jié)果，給予清潔和消毒措施，密切觀察導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管移動情況和導(dǎo)管周圍皮膚狀況，如發(fā)現(xiàn)輕微炎癥反應(yīng)，配合醫(yī)師進行處理，選擇統(tǒng)一的中心靜脈換藥包并進行嚴(yán)格消毒，導(dǎo)管固定時避免導(dǎo)管與膠帶的接觸，封管、沖管操作時動作輕柔，詳細(xì)記錄導(dǎo)管置入和導(dǎo)管拔除時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者PICC置管情況，包括一次性穿刺成功率、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管留置時間。觀察兩組患者肢體腫脹、局部滲血、穿刺點感染、靜脈炎、皮膚過敏、血栓并發(fā)癥發(fā)生情況。對比分析兩組患者的舒適度（應(yīng)用視覺模擬評分法評價舒適度，1～3分為不舒適，4～7分為中度舒適，8～10為分舒適[3]）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者PICC置管情況對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。集束化護理組并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，常規(guī)護理組并發(fā)癥發(fā)生率為23.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。集束化護理組舒適度評分為（8.75±0.91）分，常規(guī)護理組舒適度評分為（6.20±1.14）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）。

表1 兩組患者PICC置管情況對比

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討 論

3.1 白血病PICC置管并發(fā)癥的成因及不良影響

白血病患者化療過程中，需要通過靜脈持續(xù)注入化療藥物，常規(guī)靜脈給藥對患者靜脈損傷大，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。PICC置管給藥能解決靜脈穿刺損傷問題，通過固定穿刺導(dǎo)管避免多次穿刺。但PICC置管如固定不當(dāng)、維護不良，會導(dǎo)致感染、脫管、堵管等不良事件的發(fā)生，縮短了PICC置管時間，對靜脈給藥造成不利影響[4]。一旦發(fā)生非計劃性拔管，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。白血病患者自身血液條件增加了PICC置管的難度和并發(fā)癥發(fā)生率，臨床研究表明，白血病PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生主要由自身皮膚條件、個體因素和護理人員三方面因素導(dǎo)致[5]?；颊咂つw消毒后殘留的致病微生物通過皮下轉(zhuǎn)移到PICC導(dǎo)管中，易引起血流感染、靜脈炎等并發(fā)癥。白血病患者因白細(xì)胞減少、免疫力低、凝血機制差，PICC置管后易引起細(xì)菌感染、血栓性靜脈炎等。護理人員無菌操作不嚴(yán)格、置管位置不當(dāng)、導(dǎo)管操作頻繁、穿刺置管次數(shù)多等因素易引起置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 白血病PICC置管患者實施集束化護理的價值

集束化護理是在新時期護理服務(wù)要求下產(chǎn)生的一種創(chuàng)新護理理念，是循證實踐理念在臨床護理服務(wù)中的具象化，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施處理某一護理問題。本研究在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，成立集束化護理小組，制定了全面有效的護理干預(yù)方案，在集束化護理的實施過程中要求護理人員通過培訓(xùn)掌握理論和實踐技能，遵循護理干預(yù)方案，實施無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，做好穿刺準(zhǔn)備、置管操作、導(dǎo)管維護和預(yù)防護理，通過對護理措施的整合和重新規(guī)劃，通過專業(yè)化的培訓(xùn)和嚴(yán)格的操作規(guī)范，減少了管道不良事件和護理差錯的發(fā)生，有利于改善預(yù)后。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有效規(guī)避了并發(fā)癥風(fēng)險，及時糾正潛在的風(fēng)險因素，避免了因為操作不當(dāng)導(dǎo)致的多種并發(fā)癥。本組研究中，集束化護理組PICC置管情況和舒適度評分顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組，表明白血病PICC置管患者實施集束化護理干預(yù)，在提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的同時，能夠減少PICC置管不良事件的發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度，臨床應(yīng)用價值極好。

[1] 陳建華,龐志明.PICC并發(fā)癥患者183例原因分析及護理策略探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,09(S2):122-124.

[2] 李 娟,葉海瑛.風(fēng)險管理對白血病患者PICC護理效果的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志.,2015,05(22):109-111.

[3] 李衛(wèi)英.白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的護理研究進展[J].上海護理,2015,03(05):125-127.

[4] 曾 艷.PDCA護理管理程序?qū)Π籽』颊逷ICC護理效果的影響分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,08(16):103-105.

[5] 徐琳潔.PDCA護理管理應(yīng)用于PICC留置白血病患者的臨床效果分析[J].中國臨床研究,2015,07(03):111-113.

本文編輯：張 鈺

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.13.51.02

邢潔（1983-），女，江蘇南通人，大專，護師，研究方向：血液科