李漢美，劉燊，許建屏，呂鋒，孫寒松，胡盛壽，宋云虎

冠心病研究

急性心肌梗死合并室間隔穿孔及并發(fā)心原性休克患者的臨床特點及外科治療預(yù)后

李漢美，劉燊*，許建屏，呂鋒，孫寒松，胡盛壽，宋云虎

目的：本研究探索急性心肌梗死（AMI）后合并室間隔穿孔（VSR）及并發(fā)心原性休克患者的臨床特點及外科治療預(yù)后。

方法：回顧性分析我院外科2005-01至2015-05 AMI后VSR接受外科手術(shù)的患者77例，將患者分為休克組（52例），非休克組（25例），分析兩組患者間臨床特點及休克組患者的隨訪結(jié)果。

結(jié)果：兩組患者均合并室壁瘤多發(fā)（73.0%，68.0%），VSR到手術(shù)時間分別為（34.4±18.6）天和（8.7±50.3）天，同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)占比分別為73.1%、72.0%；休克組較非休克組患者VSR開口大[（16.16±6.73）mm vs （11.86±4.62）mm]，穿孔部位位于后室間隔的患者多（48.0% vs 24.0%），左心室射血分?jǐn)?shù)較低[（45.0±8.8）% vs （47.9±12.3）%]；休克組術(shù)前使用主動脈球囊反搏者（34.6% vs 0）、 血管活性藥物（96.2% vs 28.0% ）和急診手術(shù)患者均較多（42.3% vs 8.0%），擇期手術(shù)的患者少（57.7% vs 92.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。休克組患者住院死亡3例，平均隨訪（4.5±3.1）年，隨訪期間死亡2例。

結(jié)論：VSR較大及部位在后室間隔的患者易發(fā)生休克，外科治療術(shù)后存活患者中期預(yù)后好。

心肌梗死，室間隔破裂；休克

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:864.)

室間隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）嚴(yán)重并發(fā)癥之一，約占AMI患者的1%～2%[1]。內(nèi)科保守治療效果差，單純藥物治療1周、2個月死亡率分別是50%、87%[2]。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險和早期死亡率仍較高[3]。研究發(fā)現(xiàn)VSR患者合并休克時預(yù)后更差[2，4]，但此類患者的臨床特點文獻(xiàn)鮮有報道。本研究探索AMI合并VSR及心原性休克患者的臨床特點及外科治療預(yù)后。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)入選阜外醫(yī)院外科2005-01至2015-05期間AMI合并VSR接受修補術(shù)治療的患者77例，男性47例（61.0%），平均年齡（63.0±8.7）歲。所有的患者均在術(shù)前或者術(shù)中接受冠狀動脈造影術(shù)檢查。

診斷與定義：VSR定義為：（1）AMI后查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣3～4肋間新出現(xiàn)的收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音;（2）超聲心動圖提示室間隔回聲脫失，室水平左向右分流;（3）左心室造影發(fā)現(xiàn)VSR，造影劑從左心室分流至右心室。

分組：休克組（52例）：收縮壓低于90 mmHg（12.0 kPa，1 mmHg=0.133 kPa），或者原有高血壓者其收縮壓下降幅度超過30 mmHg（4.0 kPa）；心率增加、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷；有神志障礙；尿量每小時少于30 ml；心臟指數(shù)（CI）低于2 L/（min·m2）。非休克組（25例）：定義為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的VSR患者。分析兩組患者間臨床特點及休克組患者的隨訪結(jié)果。

手術(shù)方法：所有患者均采用胸部正中切口開胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，低溫，阻斷升主動脈。大部分患者均采用了經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)，一部分患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術(shù)。切口平行且遠(yuǎn)離前降支或者后降支1～2 cm切開左心室，將滌綸片縫合至室間隔未梗死心肌較低的部位及左心室前側(cè)壁未梗死心肌的心內(nèi)膜，從而將梗死的心肌與左心室隔絕，最后用2塊Teflon氈片將左心室切口關(guān)閉。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，分類變量采用百分比表達(dá)。具有正態(tài)分布的計量資料組間均值比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床資料比較（表1）：兩組患者男性比例、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、既往高血壓、糖尿病史及是否既往有冠狀動脈缺血史等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。休克組較非休克組患者VSR-手術(shù)的時間長[（34.4±18.6）天 vs （68.7±50.2）天]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例（%）]

兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較（表2）：兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均有冠狀動脈造影正常的患者，且100%閉塞較多見。

表2 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較[例（%）]

兩組患者超聲檢查結(jié)果的比較（表3）：兩組患者合并室壁瘤多發(fā)（73.0%，68.0%），休克組較非休克組穿孔部位位于后室間隔者多發(fā)，前室壁間隔少發(fā)， VSR開口較大，左心室射血分?jǐn)?shù)較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者超聲檢查結(jié)果的比較[例（%），

表3 兩組患者超聲檢查結(jié)果的比較[例（%），

兩組患者術(shù)前循環(huán)狀態(tài)的比較（表4）：休克組較非休克組術(shù)前使用IABP（P=0.001）、 血管活性藥物（P=0.0001）和急診手術(shù)患者（P=0.002）多，擇期手術(shù)的患者少（P=0.002），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組患者術(shù)前循環(huán)狀態(tài)的比較[例（%）]

兩組患者術(shù)式的選擇：兩組患者術(shù)中情況的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。休克組：除1例經(jīng)右心室假性室壁瘤切口，1例經(jīng)雙心室切口外，其余50例患者均經(jīng)左心室切口顯露VSR，且合并有室壁瘤患者均切開室壁瘤以顯露VSR。2例休克患者因穿孔部位室間隔組織脆弱易脫落同期切除壞死室間隔組織，5例患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術(shù)，其余45例患者均采用了經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)；38例同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。非休克組：4例行VSR直接縫合術(shù)，21例行穿孔曠置技術(shù)；18例同期行CABG。

表5 兩組患者術(shù)中情況的比較[例（%），

表5 兩組患者術(shù)中情況的比較[例（%），

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)

兩組患者術(shù)后資料比較（表6）：休克組患者較非休克組呼吸機(jī)使用時間明顯延長（P=0.003），ICU時間及住院時間均延長（P=0.021及P=0.017），住院費用也高（P=0.0001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)中及術(shù)后超聲心動圖檢查，均沒有室間隔殘余分流發(fā)生。休克組患者住院死亡3例，均為IABP支持下循環(huán)難以維持而接受急診手術(shù)治療的患者。死亡患者中2例因VSR部位組織質(zhì)脆易脫落而切除壞死室間隔組織，1例采用經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)。休克組生存患者49例，失訪2例，平均隨訪（4.5±3.1）年，死亡2例（1例死于婦科腫瘤，1例死于消化道腫瘤），非休克組無死亡病例。

表6 兩組患者術(shù)后資料比較（

表6 兩組患者術(shù)后資料比較（

注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

3 討論

通過回顧性分析本中心的VSR患者，兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓、糖尿病史及是否有冠狀動脈缺血史等基礎(chǔ)資料無明顯差異。休克組穿孔-手術(shù)的時間明顯較非休克組短，這是因為非休克組患者循環(huán)穩(wěn)定，可以等待更長的時間[5]。在心肌再灌注治療開展以前，穿孔平均發(fā)生時間在心肌梗死后的1周左右[1]，在開展溶栓治療之后VSR平均發(fā)生時間提前到AMI后的1天左右[4，6]。本研究中兩組患者AMI-穿孔時間均為1周左右，可能是由于兩組患者接受溶栓或PCI的心肌再灌注治療較少，只有12例（3例患者先后均接受溶栓及PCI術(shù)）。兩組患者穿孔-手術(shù)時間明顯較其他中心報道的時間長[7]，可能一是因為相當(dāng)一部分患者由外院轉(zhuǎn)診來的有關(guān)，二是與我們采用積極的治療方法盡可能的延長穿孔-手術(shù)時間有關(guān)[5]。

兩組患者均在術(shù)前或者術(shù)中接受冠狀動脈造影術(shù)檢查，38例患者造影檢查時靜脈使用血管活性藥物即可穩(wěn)定循環(huán)，20例患者雖經(jīng)血管活性藥物的支持循環(huán)仍不穩(wěn)定，為避免造影過程中循環(huán)突然惡化需同期行IABP支持治療，1例循環(huán)不穩(wěn)定患者選擇在雜交手術(shù)室行術(shù)中同期造影術(shù)檢查。結(jié)果顯示41例（53.2%）為100%閉塞病變[1，8]。冠狀動脈粥樣硬化如病變局限且進(jìn)展緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間建立有效的側(cè)支循環(huán)，受累區(qū)域的心肌仍能得到足夠的血液供應(yīng)。若冠狀動脈血供突然中斷，側(cè)支循環(huán)未來得及充分建立．則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌梗死。大量的嗜中性粒細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)域，凋亡后釋放溶解酶，加速梗死心肌的破壞，從而導(dǎo)致VSR的發(fā)生[9]。本中心的研究也進(jìn)一步驗證了以前的發(fā)現(xiàn)，100%閉塞的病變更易導(dǎo)致VSR的發(fā)生。VSR直徑大的患者由于分流量多，短期內(nèi)顯著加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致循環(huán)惡化，從而發(fā)生休克[10]。本研究提示后室間隔VSR患者更易發(fā)生休克，這與目前大部分文獻(xiàn)報道相一致[7]。

1956年Cooley首次成功地修補了一例AMI后VSR 9周的患者[11]，其后人們對VSR外科治療的手術(shù)方式進(jìn)行了堅持不懈的探索。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括壞死組織的徹底清除及室間隔、左右心室的重建，這種技術(shù)的缺點是惡化了左右心室功能，從而導(dǎo)致了較高的手術(shù)死亡率。從1987年起人們開始應(yīng)用一種全新的經(jīng)典的梗死心肌曠置技術(shù)，它并不切除梗死組織，而是用心包片使梗死組織與左心室腔相隔離。由于它不損傷右心室，而且恢復(fù)了左心室的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)死亡率降低至13.5%[12]。本研究休克組2例患者因穿孔部位室間隔組織脆弱易脫落同期切除壞死室間隔組織，5例患者因穿孔部位纖維化明顯而行VSR直接縫合術(shù)，其余45例患者均采用了經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)。2例因VSR部位組織質(zhì)脆易脫落而切除壞死室間隔組織者術(shù)后均死亡，采用經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)僅有1例術(shù)后死亡。非休克組患者有4例行VSR直接縫合術(shù)，21例行穿孔曠置技術(shù)，無手術(shù)死亡。兩組患者均無室水平殘余瘺。這和目前大部分文獻(xiàn)報道的手術(shù)治療的效果相比[4，6，7]，死亡率明顯偏低，可能是因為這兩組病例穿孔-手術(shù)時間較長，穿孔周圍組織纖維化，手術(shù)難度降低[5]。另外，經(jīng)長時間的調(diào)整，患者術(shù)前循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，也降低了手術(shù)風(fēng)險。

美國心臟病學(xué)會對于AMI伴VSR治療的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是：除非患者不愿接受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌，否則應(yīng)對VSR的患者進(jìn)行急診手術(shù)[13]?？紤]到目前IABP等機(jī)械輔助的廣泛應(yīng)用可以使相當(dāng)一部分患者循環(huán)穩(wěn)定，從而延長穿孔-手術(shù)時間降低死亡率[5]；同時一部分VSR患者可以毫無征兆的循環(huán)惡化[13]。所以本中心的治療策略是采用個體化治療方案，手術(shù)時機(jī)根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)而定，盡可能的延長穿孔-手術(shù)時間。如患者無休克，則在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上延長手術(shù)時間至3～4周或者更長。如患者循環(huán)不穩(wěn)定，則應(yīng)首先給予血管活性藥物甚至IABP支持治療；如果經(jīng)IABP等積極治療后循環(huán)趨于穩(wěn)定，則應(yīng)延長穿孔-手術(shù)時間，擇期手術(shù)治療；如果在經(jīng)IABP等積極治療后，循環(huán)仍不穩(wěn)定，則應(yīng)急診手術(shù)治療。休克組患者急診手術(shù)22例，穿孔-手術(shù)時間為（34.4±18.6）天，而非休克組患者有2例急診手術(shù)，穿孔-手術(shù)時間為（68.7±50.2）天，兩組間具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。VSR的擇期手術(shù)治療效果較急診手術(shù)有明顯提高，這是因為擇期手術(shù)時VSR周圍的壞死組織已經(jīng)纖維化，同時患者的血流動力學(xué)一般都較平穩(wěn)[5，10]。

休克組患者手術(shù)死亡3例，這3例患者都是IABP支持下循環(huán)難以維持，采用急診手術(shù)治療。2例術(shù)中切除質(zhì)脆的梗死心肌，1例采用了經(jīng)典的穿孔曠置技術(shù)，這3例術(shù)后均死于低心排綜合征。非休克組無手術(shù)相關(guān)死亡。非休克組患者死亡率較休克組低，但并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能是因為樣本量偏低，但也可能與兩組患者穿孔-手術(shù)時間均延長有關(guān)。休克組患者術(shù)后ICU時間、呼吸機(jī)使用時間、住院時間及住院花費均較非休克組低，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

盡管有文獻(xiàn)提示VSR患者由于循環(huán)不穩(wěn)定，可以術(shù)前不行冠狀動脈造影術(shù)檢查，術(shù)中行CABG無明顯獲益[14]。但本中心所有的患者常規(guī)術(shù)前或術(shù)中行冠狀動脈造影術(shù)檢查，并在術(shù)中對冠狀動脈病變明顯的患者行CABG，用以減少術(shù)后冠狀動脈相關(guān)不良事件的發(fā)生，改善中遠(yuǎn)期預(yù)后。本中心平均隨訪（4.6±3.1）年，兩組均無心臟病相關(guān)死亡，效果較好，進(jìn)一步證實了冠狀動脈旁路移植術(shù)的必要性[5，15]。

有研究顯示，VSR后死亡率為41%～81%[4,7]。本研究的死亡率較低，可能存在選擇性偏移，即能接受手術(shù)的或許是病情相對較輕的患者。而且休克組由外院轉(zhuǎn)診而來患者所占比較高（65.4%），可能自然篩選了一部分病情偏輕的患者。

綜上所述，穿孔較大及后室間隔穿孔患者易發(fā)生休克，外科治療術(shù)后存活患者預(yù)后好。但由于我們的研究是回顧性研究，難免會存在一定的偏倚，而且樣本量較小，統(tǒng)計效力也受到一定影響，未來需要更大樣本量更長隨訪時間來對我們的研究結(jié)果加以驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] Topaz O, Taylor AL. Interventricular septul rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management. Am J Med, 1992, 93: 683-688.

[2] Skillington PD, Davis RH, Luff AD, et al. Surgical treatment for infarct-related ventricular septal defects: improved early results combined with analysis of late functional status. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 99: 798-808.

[3] Moreyra AE, Huang MS, Wilson AC, et al. Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2010, 106: 1095-1100.

[4] Menon V, Webb JG, Hillis LJ, et a1. Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction: a report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol, 2000, 36: 1110-1116.

[5] 許建屏, 王立清, 陳雷, 等 . 心肌梗死后室間隔穿孔的外科治療-附16例臨床報告. 中國循環(huán)雜志, 2002, 17: 138-140.

[6] Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et a1. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation, 2000, 101: 27-32.

[7] Jeppsson A, Liden H, Johnsson P, et al. Surgical repair of post infarction ventricular septal defects: a national experience. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27: 216-221.

[8] Prêtre R, Rickli H, Ye Q, et al. Frequency of collateral blood flow in the infarct-related coronary artery in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2000, 85: 497-499.

[9] Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, et a1. Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2002, 347: 1426-1432.

[10] 李漢美, 孫曉剛. 急性心肌梗死后室間隔穿孔. 中國循環(huán)雜志, 2009, 24 : 398-400.

[11] Cooley DA, Belmonte BA, Zeis LB, et al. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery, 1957, 41: 930-937.

[12] David TE, Dale L, Sun Z. Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110: 1315-1322.

[13] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 671-719.

[14] Abu-Omar Y, Bhinda P, Choong CK, et al. Survival after surgical repair of ischemic ventricular septal rupture. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012, 20: 404-408.

[15] Barker TA, Ramnarine IR, Woo EB, et al. Repair of post-infarct ventricular septal defect with or without coronary artery bypass grafting in the northwest of England: a 5-year multi-institutional experience. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 24: 940-946.

Clinical Features, Surgical Treatment and Prognosis in Acute Myocardial Infarction Patients With Ventricular Septal Rupture Complicating Cardiogenic Shock

LI Han-mei, LIU Shen, XU Jian-ping, LV Feng, SUN Han-song, HU Sheng-shou, SONG Yun-hu.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the clinical features, surgical treatment and prognosis in acute myocardial infarction (AMI) patients with ventricular septal rupture (VSR) complicating cardiogenic shock (CS).

surgical repair in our hospital from 2005-01 to 2015-05 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: CS group n=52 and Without CS group, n=25. Clinical features were compared between 2 groups and the outcomes in CS group were analyzed.

Results: Both groups showed multiple aneurysm (73.0% vs 68.0%); CS was more occurred in patients with posterior VSR (48.0% vs 24.0%), P=0.044. Compared to Without CS group, CS group had the larger diameter of VSR (16.16±6.73) mm vs (11.86±4.62) mm, P=0.003; lower LVEF (45.0±8.8) % vs (47.9±12.3) %, higher pre-operative application rates of IABP (34.6% vs 0%) and vasoactive drugs (96.2% vs 28.0%), more patients

emergent surgery (42.3% vs 8.0%) and less patients received elective surgery (57.7% vs 92.0%), all P＜0.05. In CS group, there were 3 in-hospital death, 49 patients survived with the mean follow-up time at (4.5±3.1) years and 2 patients died during that period.

Conclusion: Larger or posterior VSR were more likely to develop CS, the patients survived after surgical treatment may have good mid-term outcomes.

Myocardial infarction, Ventricular septal rupture; Shock

SONG Yun-hu, Email: heartcenter_song@hotmail.com

2017-05-13）

（編輯: 曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 成人外科中心

李漢美 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管外科方面研究 Email: lihanmei123@163.com 通訊作者：宋云虎 heartcenter_song@hotmail.com*共同第一作者

R541

A

1000-3614（2017）09-0864-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 09.008