李方江，王曉元，杜美玲，張鵬祥，李飛星，張愛愛

冠心病研究

2001～2011年河北省急性 ST段抬高型心肌梗死住院患者診療趨勢(shì)

李方江，王曉元，杜美玲，張鵬祥，李飛星，張愛愛

目的：評(píng)價(jià)2001～2011年間河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在臨床特征、診療模式和結(jié)局方面的變化趨勢(shì)。

方法：本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）回顧性急性心肌梗死（AMI）研究。采用河北省8家醫(yī)院（其中三級(jí)醫(yī)院1家、二級(jí)醫(yī)院7家）數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選取2001、2006和2011年3個(gè)特定年份接受住院治療且出院診斷為STEMI的患者病歷。收集數(shù)據(jù)包括患者特征、診療經(jīng)過、用藥情況及患者結(jié)局等信息。

結(jié)果：8家醫(yī)院的832份STEMI病歷納入本研究。2001～2011年間，STEMI住院患者的年齡增高（2001、2006和2011年中位年齡分別為63.5歲、65.0歲和66.0歲，P=0.0097）；女性比例無(wú)變化（2001、2006和2011年分別為30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846）；心血管危險(xiǎn)因素比例增高（2001、2006和2011年分別為69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0010）。在無(wú)相應(yīng)禁忌證的患者中，再灌注治療率無(wú)變化（P=0.8990）；接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）比例無(wú)變化。藥物阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ ARB）使用率升高（分別為P＜0.0001、P＜0.0001、P=0.0172、P＜0.0001、P=0.0008）。2001、2006和2011年住院7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率無(wú)變化（分別為P=0.5854、P=0.3516）。

結(jié)論：河北省2001～2011年STEMI患者發(fā)病年齡、心血管病危險(xiǎn)因素比例增高，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物使用率逐年增加，但再灌注治療率未發(fā)生改變，STEMI患者7天內(nèi)病死率未降低。

心肌梗死； 治療結(jié)果； 病死率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:850.)

心腦血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病和血脂代謝異常等心血管病的危險(xiǎn)因素發(fā)生著變化[1]。中國(guó)冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）課題已經(jīng)定量評(píng)價(jià)過去十年間我國(guó)急性心肌梗死（AMI）住院患者的診療模式和住院期間患者預(yù)后。但特定區(qū)域冠心病二級(jí)預(yù)防藥物使用率、再灌注治療率及院內(nèi)結(jié)局情況尚少見報(bào)道。本研究主要評(píng)價(jià)2001～2011年間河北省急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在臨床特征、診療模式和結(jié)局方面的變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于China PEACE回顧性AMI研究[2]，這是一項(xiàng)覆蓋全國(guó)31個(gè)省的冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究，采用河北省8家醫(yī)院（其中三級(jí)醫(yī)院1家、二級(jí)醫(yī)院7家）數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。選取2001、2006和2011年3個(gè)特定年份接受住院治療且出院診斷為STEMI的患者病歷832份。首先，通過病歷檢索獲得在上述醫(yī)院中特定年份出院診斷為AMI的患者。檢索依據(jù)國(guó)際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無(wú)ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。然后，從每家醫(yī)院檢索得到的AMI住院患者中按照事先設(shè)定的比例隨機(jī)抽取病例。對(duì)抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進(jìn)行集中式病歷信息提取[3]。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率＞98%。根據(jù)病歷記錄的出院診斷確定STEMI，對(duì)于診斷不明確的，由研究協(xié)調(diào)中心醫(yī)生判讀心電圖確定。本研究協(xié)作醫(yī)院倫理委員會(huì)均同意開展此項(xiàng)研究。

數(shù)據(jù)收集及研究變量定義：研究收集數(shù)據(jù)，包括患者特征、診療經(jīng)過、患者結(jié)局等信息全部來(lái)自病歷記錄[4]。對(duì)于患者的合并癥（高血壓、糖尿病和血脂異常等），研究整合了疾病既往史、出院診斷以及陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血脂異常：指總膽固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L，女性HDL＜1.30 mmol/L 3部分信息，以確定患病情況。除收縮壓、心率、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、心臟停搏和心原性休克等信息外，還使用簡(jiǎn)化全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估患者入院時(shí)病情的危重程度。對(duì)診療措施的評(píng)價(jià)均只針對(duì)不存在相應(yīng)禁忌證的適宜人群。中藥僅包含用于治療冠心病的制劑。

為排除住院時(shí)長(zhǎng)隨年份縮短的影響，研究選取住院7天內(nèi)的結(jié)局，包括死亡、死亡加因病情危重而放棄治療（以下簡(jiǎn)稱放棄治療），作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。分析患者結(jié)局時(shí)，排除了從外院轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出至外院的患者，還排除了24 h內(nèi)出院的存活患者（因這些患者很可能未遵醫(yī)囑完成治療）。在分析診療情況時(shí)，排除了從外院轉(zhuǎn)入或住院時(shí)長(zhǎng)≤24 h的患者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 數(shù)據(jù)分析過程中使用了SAS軟件（9.2版）。對(duì)于分類變量，用頻數(shù)和百分比表示。對(duì)于連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。在分析患者特征、治療措施、輔助檢查、院內(nèi)手術(shù)操作和結(jié)局的變化趨勢(shì)時(shí)，研究基于2001、2006和2011年這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)二分類變量采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，對(duì)連續(xù)變量采用Mann-Kendall趨勢(shì)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有的P值均為趨勢(shì)P值）。本研究已完成在臨床研究登記平臺(tái)ClinicalTrials.gov的注冊(cè)，編號(hào)為NCT01624883。

2 結(jié)果

研究對(duì)象特征（表1）：在8家協(xié)作醫(yī)院中檢索出院診斷為STEMI病歷832份納入本研究。2001、2006、2011年3年分別為153份、280份、399份（圖1）。2001～2011年間，STEMI住院患者的年齡增高（2001、2006、2011年中位年齡分別為63.5歲、65.0歲和66.0歲，P=0.0097）；女性發(fā)病比例無(wú)變化（2001、2006、2011年分別為30.1%、30.7%和30.3%，P=0.9846），男女發(fā)病比例無(wú)明顯變化；心血管危險(xiǎn)因素比例增高（2001、2006、2011年分別為69.9%、87.1%和87.0%，P＜0.0001）。

表1 2001、2006和2011年STEMI患者特征［例（%）］

圖1 研究對(duì)象示意圖

院內(nèi)診療（表2）：共741例患者納入診療措施的分析，其中394例適宜再灌注治療（發(fā)病12 h內(nèi)且無(wú)禁忌證）。在這些患者中，總再灌注治療率在2001、2006和2011年分別為55.6%、50.0%和52.9%（P=0.8990）。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、溶栓治療均無(wú)明顯變化。急性期藥物［阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ ARB）］使用率3年間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率分布（表3）：共700例STEMI患者納入住院7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率分析。2001、2006和2011年住院7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率無(wú)變化（P=0.5854、P=0.3516）。

表2 2001、2006和2011年STEMI患者藥物治療、手術(shù)操作和院內(nèi)檢查的使用情況［例/例（%）］

表3 2001、2006和2011年STEMI患者住院7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率情況［例（%）］

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)2001～2011年間，我省STEMI住院患者年齡從63.5歲增高至66歲。10年間女性STEMI發(fā)病比例約30%，男女發(fā)病比例無(wú)明顯變化，來(lái)自中國(guó)AMI注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)顯示[5]，2013-01至2014-03間發(fā)病7天內(nèi)STEMI共10 901例，女性發(fā)病率約23.8%，女性心肌梗死發(fā)病率有一定下降趨勢(shì)。該課題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我省心血管危險(xiǎn)因素比例逐年增高，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生了深刻的變化。心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[6]。尤其是人口老齡化進(jìn)程的加速，心血管病發(fā)病年齡逐年增高，其合并基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，治療風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后效果差，預(yù)計(jì)未來(lái)數(shù)年STEMI將會(huì)面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

AMI再灌注治療主要包括PCI和溶栓治療兩個(gè)部分[7]。全國(guó)數(shù)據(jù)表明，2001～2011年心肌梗死接受再灌注治療的患者比例十年間并未提高，再灌注率約為55.0%～55.2%，而直接PCI術(shù)使用增加，從10.2%升至27.6%[8]。河北省10年間總再灌注治療率在50.0%～55.6%，與全國(guó)再灌注率相近，但我省十年間接受PCI僅為0%～4.2%。而試驗(yàn)結(jié)果顯示我省的介入使用比例低于全國(guó)的原因?yàn)椋海?）試驗(yàn)對(duì)象選擇偏倚，河北省8家醫(yī)院參加了China PEACE回顧性AMI研究，有7家是二級(jí)醫(yī)院，限制了介入診療技術(shù)的開展。（2）河北省介入診療未得到全面發(fā)展、普及。

全國(guó)數(shù)據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)十年間 STEMI 患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見明顯改善，死亡加因病重放棄治療為10.3%～10.1%[9]，河北省死亡加因病重放棄治療為7.9%～10.6%，與全國(guó)水平相近。我國(guó)十年間β受體阻滯劑使用率52.3%～57.7%、ACEI/ARB使用率61.8%～66.2%，使用率并無(wú)明顯改善。但河北省2001、2006、2011年β受體阻滯劑使用率分別為34.9%、63.9%和55.3%；ACEI/ARB使用率分別為41.3%、66.8%和61.9%，兩種藥物的使用率有升高趨勢(shì)，且已升高至全國(guó)水平。全國(guó)十年間，阿司匹林（79.3%～91.2%）和氯吡格雷（1.5%～80.7%）的使用明顯增加，而河北省10年間冠心病二級(jí)預(yù)防藥物阿司匹林（73%～88.1%）、氯吡格雷（0%～55%）使用率明顯升高，但低于全國(guó)水平。雖然全國(guó)數(shù)據(jù)或河北省數(shù)據(jù)顯示冠心病二級(jí)預(yù)防藥物使用率升高或部分保持穩(wěn)定，但研究結(jié)果住院7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率并無(wú)明顯變化，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物使用率增加并未對(duì)STEMI7天內(nèi)病死率、死亡加放棄治療率產(chǎn)生有意義的影響。分析其原因可能為：（1）β受體阻滯劑和ACEI的使用率仍有提升的空間[10]；（2）7天內(nèi)病死率受再灌注率等多個(gè)因素的影響[11]；（3）β受體阻滯劑和ACEI雖然對(duì)7天內(nèi)病死率無(wú)影響，但本研究未隨訪患者遠(yuǎn)期病死率及預(yù)后；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑和ACEI是影響STEMI一年內(nèi)存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

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The Trend of Diagnosis and Treatment for In-hospital Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients in Hebei Province From 2001 to 2011

LI Fang-jiang, WANG Xiao-yuan, DU Mei-ling, ZHANG Peng-xiang, LI Fei-xing, ZHANG Ai-ai.
Department of Cardiology, First Af fi liated Hospital to Hebei Beifang College, Zhangjiakou (075000), Hebei, China

Objective: To assess trend of clinical features, diagnosis, treatments and outcomes for in-hospital patients of acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in Hebei province from 2001 to 2011.

Methods: Our research was based on the information of China PEACE retrospective acute myocardial infarction (AMI) study. We conducted an analysis from 8 hospitals in Hebei province including 1 third class hospital and 7 second class hospitals for STEMI patients who were diagnosed, treated and discharged in those hospitals in 2001, 2006 and 2011. The clinical features, process of diagnosis and treatment and outcomes were summarized.

Results: A total of 832 medical records were enrolled. During 2001 to 2011, the mean age for in-hospital STEMI patients was increased as 63.5 years in 2001, 65.0 years in 2006 and 66.0 years in 2011, P=0.0097; female ratio was similar as 30.1% in 2001, 30.7% in 2006 and 30.3% in 2011, P=0.9846; the ratio for cardiovascular risk factors were elevated as 69.9% in 2001, 87.1% in 2006 and 87.0% in 2011, P＜0.0010. In patients without documented contraindications, reperfusion rate was similar, P=0.8990 and primary percutaneous coronary intervention (PCI) conduction rate was similar. The following drugtherapies were increased: aspirin (P＜0.0001), clopidogrel (P＜0.0001), β-blockers (P=0.0172), statins (P＜0.0001) and ACEI/ ARB (P=0.0008). In 2001, 2006 and 2011, the 7-day in-hospital mortality, the ratio of death and gave-up treatment were similar, P=0.5854 and P=0.3516 respectively.

Conclusion: During 2001 to 2011, the onset age and the prevalence of cardiovascular risk factors were increased in STEMI patients in Hebei province; drug therapy for secondary prevention of coronary artery disease was elevated by years while the reperfusion rate was similar and 7-day mortality was similar.

Myocardial infarction; Treatment results; Mortality

LI Fang-jiang, Email: lfj6789@163.com

2016-09-26）

（編輯：梅平）

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究和臨床轉(zhuǎn)化研究”（201202025）與國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“冠心病醫(yī)療質(zhì)量改善研究”（2013BAI09B01）；張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（1611054H）

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科（李方江、王曉元、杜美玲、張鵬祥）；河北北方學(xué)院（李飛星、張愛愛）

李方江 主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向?yàn)楣谛牟〗槿朐\療 Email：lfj6789@163.com 通訊作者：李方江

R541.4

A

1000-3614（2017）09-0850-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.005