張克洋

【中圖分類號(hào)】R553.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）09--01

近年來(lái)研究顯示，胰腺炎癥開始后促炎因子的過(guò)度釋放可致全身炎癥反應(yīng) 綜合癥（ Systemice Inflammatory Respons Syndrome，SIRS ），最后導(dǎo)致多臟器衰竭 （ Multiple Organa Filuer，MOF ）而死亡[1]。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開始應(yīng)用血液 凈化手段來(lái)改善器官功能，但療效報(bào)道不一。血濾是血液凈化方式的一種，而時(shí) 間不超過(guò)24h的血濾均為短時(shí)血濾。毛恩強(qiáng)博士在大量實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)短時(shí)血 濾用于治療重癥急性胰腺炎（ Severe Acute Pancretitis，SAP ）的機(jī)制進(jìn)行了探討，認(rèn)為短時(shí)靜- 靜脈血濾（ Short Veno - Venous Hemofiltration，S V V H ）可通過(guò)清除 血液內(nèi)過(guò)度釋放的促炎因子而使促炎、抗炎因子再次達(dá)到平衡，從而顯著改善了多臟器功能[2]。我科自2015年起50例SAP患者行SVVH治療，護(hù)理人員在整個(gè)治療過(guò)程中進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，46例取得了顯著的效果。

l臨床資料

1.1 一般資料

本組患者50例，男30例，女，20例，平均年齡50歲，均診斷為SAP，其急性生理及慢性健康評(píng)估（APECHEI）評(píng)分>8分，伴有一二個(gè)器官功能不全，同時(shí)本組患者均由臨床醫(yī)生判斷具有SVVH的應(yīng)用指征：從腹痛開始至血濾不超過(guò)72h，暫無(wú)手術(shù)指征，且符合SIRS的診斷：①體溫>38°C或<36°C②心率>90次/min③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg④外周血白細(xì)胞>1.2*109/L或<0.4*109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%，出現(xiàn)上述2項(xiàng)或以上者均有應(yīng)用指征。患者血濾次數(shù)為1次，平均血濾時(shí)間6h～8h。

1.2 儀器設(shè)備

使用貝朗公司DapactCRRT機(jī)器及配套管路和費(fèi)森尤斯公司F60血濾器。

2 方法

正確安裝血泵、超濾泵和置換泵3套管路。以濃度為10U/ml的肝素稀釋液預(yù)沖F60血濾器，后與A-V管路和超濾管連接，將置換液連接至相應(yīng)接口處。開機(jī)待機(jī)器自檢后連接各壓力探測(cè)器和預(yù)沖液，進(jìn)入管路預(yù)沖程序，使管道內(nèi)充滿液體，靜脈回路中無(wú)氣泡。然后進(jìn)入?yún)?shù)設(shè)置程序，設(shè)置濾出負(fù)壓（PD2）=負(fù)250mmHg，置換液速度為（1000-3000）ml/h，血流速度為（100-250）ml/h，超濾速度為（0-300）ml/h。采用前置換的方法補(bǔ)充置換液，最后分別將血泵管和回路管與患者的流出靜脈管和流入靜脈管相連。

3 護(hù)理

3.1 血濾前準(zhǔn)備

3.1.1 建立靜脈通路協(xié)助醫(yī)生做一側(cè)股靜脈穿刺，使用單腔股靜脈穿刺針，縫針固定后以覆蓋；護(hù)士選擇一側(cè)較粗直上肢靜脈使用靜脈內(nèi)瘺針做穿刺，并用敷料覆蓋。股靜脈為血液流出的血管，上肢靜脈為血液回流人的血管。對(duì)于上肢靜脈條件差者，則行雙側(cè)股靜脈穿刺。

3.1.2 留取相關(guān)的驗(yàn)標(biāo)本血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?/p>

3.13 抗凝遵醫(yī)囑予法安明140U/kg的劑量靜脈注射。

3.2 血濾中的觀察和護(hù)理

3.2.1 心率、血壓、中心靜脈壓的觀察SAP患者因過(guò)度炎癥反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增加，大量液體外滲，可致低血容量；行血濾治療時(shí)每小時(shí)需超濾一定量的液體，若不及時(shí)補(bǔ)充將加重低血容量。所以護(hù)理中要加強(qiáng)心率、血壓和中心靜脈壓的觀察，并及時(shí)調(diào)整超濾速率。一旦發(fā)現(xiàn)有心率加快、血壓下降的趨勢(shì)，立即通知醫(yī)生，減慢超濾速率甚至?xí)翰怀瑸V，并快速、大量補(bǔ)充膠體，必要時(shí)配合使用升壓藥。

3.2.2 管路中壓力的觀察及抗凝靜脈管路中壓力的變化、血濾器內(nèi)外膜間壓力的變化以及患者血脂的高低都將影響血泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。為防止凝血的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察血濾機(jī)的壓力模塊中各參數(shù)值的變化，有壓力報(bào)警時(shí)及時(shí)處理，保證血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)PA或PV報(bào)警時(shí)應(yīng)檢查患者的流出和流入靜脈置管有無(wú)扭曲、折疊等；當(dāng)PBE報(bào)警時(shí)提示血濾器跨膜壓過(guò)高，需要更換。同時(shí)本組患者均在血濾開始時(shí)均給予法安明3000u-5000u靜脈注射，并每4h～6h追加2500U起抗凝作用。尤其對(duì)高血脂患者更應(yīng)加強(qiáng)血濾器和管道內(nèi)壓力的觀察，因血脂過(guò)高，易使血濾器發(fā)生電極吸附而造成濾器阻塞。

3.2.3 觀察有無(wú)出血傾向。由于血濾中肝素的抗凝不可缺少，而不同機(jī)體對(duì)肝素的耐受不同，同時(shí)SAP患者的胰腺本身有出血、壞死，所以在護(hù)理中應(yīng)重視出血傾向的觀察。在治療前常規(guī)檢查患者的凝血功能，對(duì)有出血傾向者不被納入治療的指征。在血濾中密切觀察患者的面色、神志、皮膚以及靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、血腫發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)出血立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

3.2.4 觀察有無(wú)感染的發(fā)生護(hù)士在血濾前的靜脈置管、配制和更換置換液、更換血濾器管路中加藥、氣道的護(hù)理、腹腔引流管的護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；其次要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液及膿性分泌物，及時(shí)更換無(wú)菌敷料。

3.3 血濾后的觀察和護(hù)理

3.3.1 觀察患者的腹部體征如腹部壓痛是否消失、腹脹是否緩解及判定APECHEI評(píng)分值，掌握停止血濾的指征。

3.3.2 觀察有無(wú)股靜脈置管后的并發(fā)癥如穿刺點(diǎn)局部血腫。股靜脈置管未拔除前每天用肝素稀釋液沖管保持通暢防止阻塞，拔除股靜脈置管后進(jìn)行有效的壓迫至少30min防止血腫的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，SVVH已逐漸被應(yīng)用于治療重癥急性胰腺炎，護(hù)士應(yīng)逐步將其相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范化。作為SVVH的直接操作者，護(hù)士應(yīng)首先明確其作用機(jī)理，同時(shí)參與共同判SVVH的臨床應(yīng)用指征及停止指征，把握最佳治療和停止治療的時(shí)機(jī)。護(hù)士通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，做好血濾前的準(zhǔn)備工作，重視血濾中和血濾后的觀察和護(hù)理，使SVVH治療獲得最佳的臨床效果，從而減少SAP并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

Baue AE， Multiple organ failure ， MODS and the systemic in flammatory response syrldrome – where do we stand ？ Shock，2014.2（6）：385-397.

毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道，等.短時(shí)血濾用于重癥胰腺炎治療及其機(jī)制探討.外科理論與實(shí)踐，2016，3（4）：231-235.endprint