沈奕　嚴(yán)彩鳳

【中圖分類號】R473.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09--02

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，股骨頸骨折的發(fā)生率越來越大，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將已經(jīng)失去功能的關(guān)節(jié)切除和修整，放置特定的人工關(guān)節(jié)使其重新獲得功能，人工假體置換術(shù)可避免股骨頸骨折的不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生。由于手術(shù)和創(chuàng)傷、血管損傷和高血凝狀態(tài)，而長期臥床和下肢活動是由慢血流引起，容易引起下肢深靜脈血栓形成[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為高齡患者，多合并心腦血管疾病，患深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）的危險性增加。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為41%～85%[2]，術(shù)后發(fā)生下肢DVT的患者，在抗凝、溶栓等治療過程中可能會發(fā)生血栓脫落引起心、腦、肺栓塞等并發(fā)癥[3，4]，危險性較高。通過對人工髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行深靜脈血栓形成原因的分析，全身危險因素評估，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性護(hù)理干預(yù)顯得非常關(guān)鍵和必要。現(xiàn)將我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防和護(hù)理體會報告如下。

1 護(hù)理

1.1 全身危險因素評估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為高齡患者，常伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病。入院后建立血栓及肺栓塞風(fēng)險評估檔案，評估患肢的活動情況。詢問患者有無不明原因的腿部疼痛、紅腫，注意觀察患肢腫脹程度、末梢血液循環(huán)及疼痛情況；既往有無腦梗心梗、惡性腫瘤等病史及家族史。評估出凝血時間、INR等。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 術(shù)前健康指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理人員與患者或家屬溝通，做好并發(fā)癥發(fā)生可能性的解釋工作，取得患者及家屬的信任與配合。伴有糖尿病、高血脂、高血壓的患者先積極治療原發(fā)?。粐诨颊呓錈?，給予“三低”富含維生素易消化飲食，多飲水，防止便秘；注意保暖，防止感冒，避免發(fā)熱。

1.2.2 術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)強(qiáng)化足踝主動環(huán)轉(zhuǎn)運動，早期功能鍛煉，下肢血栓的發(fā)生率僅為1.49%[5]。指導(dǎo)術(shù)前進(jìn)行患肢等長收縮訓(xùn)練：踝泵運動，20～30次/組，2～3組/d，每次30min。術(shù)前可進(jìn)行健肢運動以幫助術(shù)后患肢康復(fù)訓(xùn)練：直腿抬高20～30次/組，2～3組/d，每次30min。訓(xùn)練腹式呼吸，擴(kuò)胸運動，維持上肢關(guān)節(jié)的正?；顒?，增加心肺功能，每2h做50次。

1.2.3 心理護(hù)理患者多為高齡患者，心理承受能力低，擔(dān)心預(yù)后不佳而產(chǎn)生不良心理情緒。此時用安慰性的語言與患者多交流，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的相關(guān)事宜、手術(shù)的注意事項、醫(yī)生的技術(shù)水平及同類患者的恢復(fù)情況，取得患者的信任，增強(qiáng)患者的的信心，使其積極配合治療及護(hù)理。

1.3 術(shù)中護(hù)理據(jù)報道硬膜外麻醉能減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率[6]。因此選擇合適的麻醉方式，避免手術(shù)時間過長，合理控制止血帶的使用時間及壓力，徹底止血，術(shù)中盡量避免使用止血藥，避免在下肢及患肢輸注藥液或過多穿刺，避免長時間髖關(guān)節(jié)內(nèi)收位及過度牽引。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 體位的護(hù)理術(shù)后患肢穿防旋鞋，取外展30°中立位，抬高患肢20-30cm，膝下墊軟枕，可使股動脈平均最高血流增加33%，有利于下肢靜脈回流[7]。去枕平臥6小時，麻醉消失后，按時翻身，避免屈髖屈膝>90°。翻身時可在雙膝放置梯形墊，保持患肢呈外展中立位，向健側(cè)翻身，避免患側(cè)臥位，以防患肢靜脈長期受壓，影響患肢的血液循環(huán)。

1.4.2 引流管的護(hù)理人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常放置引流管，引流管要固定好，定時擠壓引流管，密切觀察引流管通暢情況及引流液的量、顏色、性質(zhì)，保持有效引流。若引流不暢，易形成局部血腫，增加傷口感染機(jī)會；血腫壓迫血管，血流減慢，影響患肢的血液循環(huán)。若引流液過多，易造成患者血液粘稠，增加形成DVT的機(jī)率。

1.4.3 生命體征的觀察密切監(jiān)測生命體征，詳細(xì)記錄尿量、引流液的量變化，指導(dǎo)患者多飲水，保證足夠血容量。

1.4.4 術(shù)后患肢的觀察術(shù)后應(yīng)觀察肢體有無腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度感覺有無異常。詢問病人有無被動牽拉足趾痛、胸悶、呼吸困難等情況的發(fā)生。如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，警惕有DVT發(fā)生的可能[8]。

1.4.5 術(shù)后早期功能鍛煉術(shù)后早期功能鍛煉可以降低關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后1～3d可以做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，股四頭肌等張練習(xí)。2～3組/d，15～30min/次。此時病人體力虛弱，功能鍛煉的運動量不宜過大。

1.4.6 出院指導(dǎo)（1）防止穿緊身褲，因其會影響靜脈血流。（2）坐時禁止盤腿或交叉腿部，避免長期的站立等。（3）長時間坐飛機(jī)或汽車長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動下肢。（4）有靜脈血栓史的患者，最好能定期接受檢查。（5）遵醫(yī)囑口服抗凝劑預(yù)防。（6）遵照醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)的增加活動量，堅持鍛煉。

1.4.7 本組病例術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成4例，其中繼發(fā)肺栓塞死亡1例，總體發(fā)病率、死亡率少于臨床報道，提示規(guī)范、細(xì)致的護(hù)理能顯著減少DVT的發(fā)生。

2 討論

對于下肢深靜脈血栓形成的原因，即血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者臥床時間較長，下肢主動及被動運動減少，靜脈血流緩慢，易形成血栓。DVT早期癥狀輕微、全身癥狀不明顯，易被術(shù)后創(chuàng)傷性反應(yīng)和切口疼痛所掩蓋，不易引起醫(yī)護(hù)人員的注意，且58.54%的DVT患者無癥狀，早期診斷更加困難[9]。因此，對高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險評估、采取積極的護(hù)理干預(yù)措施，對預(yù)防DVT具有重要的臨床意義。髖部手術(shù)后，為患者制定個體化的護(hù)理計劃，進(jìn)行細(xì)致的健康教育、規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理及正確的康復(fù)指導(dǎo)，有利于預(yù)防DVT的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1.韓慧娟袁吳秋霞袁邸紅軍援實用專科護(hù)理手冊[M]援北京院人民軍醫(yī)出版社袁2013（3）院161援

2.中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議—深靜脈血栓形成預(yù)防座談會紀(jì)要[J].中華骨科雜志，2005，25（10）：636-640.

3.蔡莉莉，徐燕.下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（11）：39-40.

4. Kamphausen M，Barbera L，Mumme A， et al . Clinical and functional results after transfemoral thrormbectomy for iliofemoral deep venous thrombosis：a 5-year-follow-up[J]. Zentralbl Chir，2005，130（5）：454-461.

5.陳常娟，李成芬.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的原因分析與預(yù)防護(hù)理對策[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（6）：35.

6.李光輝， 李鋒， 陳 超， 等. 麻醉方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J]. 中國矯形外科雜志， 2012，11（21）：122.

7.賀愛蘭，張明學(xué).實用專科護(hù)士叢書骨科分冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社， 2004：47-48.

8.黃輝，姜志連.102例高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：796-797.

9.顧海倫，王歡，段景柱.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多因素分析[J].中國骨傷，2007，20（9）：611—613.endprint