劉華

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）09--02

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)又名冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），指的是運(yùn)用血管橋移植手段來改善血管閉塞導(dǎo)致的遠(yuǎn)端心肌缺血及心肌梗死[1]，這些患者往往無法進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)包括支架術(shù)，或伴有介入治療的禁忌癥。冠脈搭橋術(shù)是目前治療心肌梗死及其并發(fā)癥最為有效的外科治療手段?，F(xiàn)回顧我科自2017年1月至2017年8月進(jìn)行了30例冠脈搭橋手術(shù)患者，術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧我科30例冠脈搭橋患者，其中男23例，女7例；年齡35～77歲，平均50歲，所有患者在完成手術(shù)后，立即轉(zhuǎn)入我科ICU監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)。

1.2 結(jié)果

研究中共30例冠脈搭橋術(shù)患者，其中2例因術(shù)后心源性休克搶救無效死亡，其余28名患者經(jīng)階段治療后順利康復(fù)出院。

2 討論

2.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)

2.1.1 心率及心律的監(jiān)測(cè)

CABG術(shù)后可以發(fā)生各種心律失常，如竇性心動(dòng)過速、、室性早搏、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、惡性心律失常等。心率增快往往是機(jī)體的一種反射。早期ICU監(jiān)護(hù)的另一重點(diǎn)是平穩(wěn)控制心率，進(jìn)一步減少心肌耗氧量。如血壓正常，心率應(yīng)控制在60～80次/分，如有左心功能不全時(shí)心率應(yīng)控制在100次/分左右為宜[2]。如心率超過100次/分，在排除患者體溫過高、麻醉清醒期或容量不足等情況引起的心率增快外，應(yīng)首選β-受體阻滯劑如艾司洛爾和美托洛爾控制心率，可小劑量反復(fù)應(yīng)用，直至達(dá)到滿意效果；有急性左心衰竭患者，可靜注洋地黃類藥物如西地蘭，盡可能避免使用β-受體阻滯劑。研究中30例患者中有9例患者術(shù)后出現(xiàn)了心律失常，經(jīng)藥物治療后有明顯效果。一旦發(fā)生心律失常同時(shí)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，必須持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)予以電除顫、電復(fù)律等緊急處理，同時(shí)嚴(yán)密觀察心率及心律的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.1.2 血壓的監(jiān)測(cè)

CABG術(shù)后應(yīng)預(yù)防血壓過高，從而增加心臟負(fù)荷及耗氧量，甚至血管吻合口出血，常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油持續(xù)微量泵泵入給藥，一方面可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，防止冠狀動(dòng)脈痙攣，另一方面可以避免血壓升高；一般收縮壓應(yīng)控制在120mmHg下[2]。由于CABG術(shù)后患者對(duì)硝普鈉較為敏感，一般不作為術(shù)后首選用藥，對(duì)個(gè)別高血壓不易控制的患者，可小劑量開始應(yīng)用[3]。本組有8例患者術(shù)后第1天收縮壓持續(xù)在120～180mmHg之間，經(jīng)采取上述措施效果欠佳，即給予硝普鈉持續(xù)微量泵泵入。如術(shù)后早期伴有低心排綜合征者常用多巴胺或多巴酚丁胺正性肌力藥物維持血壓平穩(wěn)。總之，用藥期間要根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，保持血壓平穩(wěn)，防止血壓產(chǎn)生較大波動(dòng)。

2.2 呼吸監(jiān)護(hù)

呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，注意檢查管道連接情況，防止管道脫落、移位，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)和指標(biāo)[2]，患者清醒后改用SIMV，呼吸頻率12～18次/min，潮氣量8～10ml/kg，氧濃度40～60%。維持SO2在95%以上。本組患者5例因高齡，肺功能欠佳，拔管后SO2降至90%以下，給予霧化雙吸氧、體療排痰后好轉(zhuǎn)。條件允許情況下，應(yīng)使患者盡早脫機(jī)，盡早拔管可以明顯改善靜脈血回流，降低后負(fù)荷，增加左心室充盈，從而增加心排血量；患者能盡早自行咳痰，排出呼吸道分泌物，可以進(jìn)一步減少心臟和肺部并發(fā)癥，縮短在ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間，最終可以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 腎臟功能的監(jiān)測(cè)

對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后腎功能不全患者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄尿量，并計(jì)算24h出入量。24小時(shí)尿量情況可以間接反映腎臟情況，同時(shí)可以反映心排血量以血流灌注情況。故要密切觀察尿量、顏色的變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生。

2.4 并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

2.4.1 低心排綜合征

原因可能有多種，但主要可能是患者術(shù)前心功能較差；術(shù)中體循環(huán)不平穩(wěn)，心肌耗氧量多；最終導(dǎo)致術(shù)后血壓過低，以至于心肌灌注不足?患者嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)無尿，可以表現(xiàn)為全身皮膚蒼白?發(fā)涼，指（趾）端及口唇紫紺，皮膚可見花斑?常規(guī)監(jiān)測(cè)深部體溫，注意保暖，必要時(shí)用電熱毯，防止皮膚花斑出現(xiàn)；嚴(yán)密觀察血壓?尿量?皮膚?指端皮溫；按醫(yī)囑用血管活性藥物，及時(shí)配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查，必要時(shí)配合使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IABP）?研究中共有3例患者出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)積極治療，應(yīng)用血管活性藥物后，生命特征平穩(wěn)，康復(fù)出院。

2.4.2 心包填塞

發(fā)生心包填塞時(shí)臨床表現(xiàn)為煩躁?出冷汗?胸悶?面色蒼白?呼吸及心搏加快?血壓低?脈壓縮小?中心靜脈壓高?四肢冰涼?尿少?術(shù)后觀察有無心包填塞的癥狀，注意引流液量?色，定期作心臟超聲和X線攝胸片檢查，是及早發(fā)現(xiàn)心包填塞的關(guān)鍵?一旦發(fā)生心包填塞，積極配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理?研究中未發(fā)生嚴(yán)重心包填塞現(xiàn)象。

2.4.3 切口感染

由于手術(shù)時(shí)間長?創(chuàng)傷大，很容易發(fā)生切口感染[3]?護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；按醫(yī)囑使用有效抗生素；取大隱靜脈處切口，術(shù)后24h內(nèi)需用彈力繃帶包扎，24h后用5%碘伏每日2次創(chuàng)面消毒，保持創(chuàng)面干燥；協(xié)助患者早期活動(dòng)，清醒患者可在床上輕微活動(dòng)?本組3例發(fā)生切口感染，均有2型糖尿病，經(jīng)用敏感抗生素治療，鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白飲食，感染創(chuàng)面每日換藥2次，并增加床上被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間，治療2周后創(chuàng)面愈合?

綜上所述，對(duì)于冠脈搭橋術(shù)后病人應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，重視生命體征的觀察，注意引流液量及顏色的變化，及時(shí)做心電圖檢查及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，是保證患者順利度過監(jiān)護(hù)室時(shí)期的關(guān)鍵。

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