張錢友

【中圖分類號】R523 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）09-0-01

對于微創(chuàng)髖關節(jié)置換，手術入路的選擇十分重要。目前微創(chuàng)髖關節(jié)置換的手術入路很多，臨床上常用的手術入路包括：前外側入路，后側入路，后外側入路，雙切口入路以及前方直接入路。采用前外側入路，后側入路，后外側入路，雙切口入路手術時，由于解剖結構復雜，切口周圍神經肌肉血管較多，術后神經肌肉損傷較多。而髖關節(jié)置換術微創(chuàng)直接前方入路（DAA）經縫匠肌與闊筋膜張肌之間顯露髖關節(jié)，具有不切斷任何肌肉的優(yōu)勢，近年在世界范圍內得到廣泛認識，臨床上的應用也日益廣泛[1]。目前對此入路的解剖結構的報道較少。本文擬通過對此入路的應用解剖研究，為臨床提供解剖學資料。

1 材料和方法

采用經防腐處理的成人尸體16具（男8，女8）共32側，在直接前方手術入路切口范圍內按層次解剖髖關節(jié)，測量臀中肌前緣在髂嵴處起點與髂前上棘的距離；從髂前上棘開始沿大腿前方做切口，分離闊筋膜張肌和縫匠肌，顯露股外側皮神經和旋股外側動脈的走行，觀察和記錄股外側皮神經在手術范圍內的相關數(shù)據(jù)，用游標卡尺測量長度和厚度。

2 結果

將標本至于仰臥位，通常將髂前上棘位置墊高利于髖關節(jié)過伸，方便股骨脫位及髖臼的暴露。骨盆與墊塊應成水平線，如位置擺放不正確將會影響髖臼的前傾或后傾。找到解剖標志髂前上棘，在髂前上棘遠端稍向外側做一條8～10 cm的縱行切口，該切口位置有利于保護股外側皮神經，如可觸及闊筋膜張肌與縫匠肌，則皮膚切口應遵循自然解剖關系選擇在闊筋膜張肌與縫匠肌肌肉間隙，依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層，可見臀中肌和闊筋膜張肌頂端在髂前上棘后方相交，下方形成一三角形肌肉間隙，此為臀中肌前間隙。臀中肌前緣附著于髂嵴，肌腹成扇形匯聚成扁平的肌腱，止于股骨大轉子的尖端。闊筋膜張肌以其腱性部分起于髂前上棘并覆蓋臀中肌。

切開皮膚及皮下組織，顯露闊筋膜張肌與縫匠肌肌肉間隙，保護并向外牽開股外側皮神經，股外側皮神經是腰叢的分支。股外側皮神經來自第二、三腰神經前支后股，在腰大肌外斜向外下方，經髂肌前面在髂前上棘內側穿過腹股溝韌帶下方至股部，經縫匠肌前后面或穿過該肌肉上部，分成前后二支，從闊深筋膜深面穿出至淺筋膜。前支負責髕膝及大腿前方的皮膚感覺，在髂前上棘下側約10cm處穿出闊筋膜。后支負責大腿外側皮膚的感覺。旋股外側動脈發(fā)自股深動脈根部的外側壁，在縫匠肌與股直肌深面行向外側，穿股神經分支之間向外，經縫匠肌、股直肌前方與骼腰肌后方之間分為升支、橫支及降支，手術分離肌肉時注意保護。

3 討論

直接前方手術入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術強調手術從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進入，該手術入路簡便易行，且能同時暴露股骨頸和大轉子下部，便于處理病變部位[2]。不損傷肌肉，血管損傷小，并保留關節(jié)囊，因此患者術后恢復快，手術入路通過自然的解剖間隙沒有切斷相應的肌肉組織，與后外側入路相比，DAA未對髖關節(jié)運動功能起重要作用的外展肌群造成損傷。作為一種微創(chuàng)人工關節(jié)置換術，手術切口小，軟組織破壞少，可以有效減少術中出血量，減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，達到快速康復、縮短住院時間的目的。DAA在術中沒有對髖關節(jié)周圍的肌肉組織進行切斷或過度分離，有利于髖關節(jié)周圍的肌肉的力量平衡，增強了髖關節(jié)的穩(wěn)定性。另外，DAA作為手術位置比較表淺的手術入路能夠很好地暴露髖關節(jié)，DAA平臥位時骨盆位置固定，不受側臥位時髖臼拉鉤牽拉導致骨盆位置變化對于假體置入角度的影響，容易取得較好的假體植入位置[3]。

與其它微創(chuàng)手術一樣，直接前方手術入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術也強調手術切口暴露的重要性。在行髖關節(jié)直接前方手術入路時，確定股外側皮神經和旋股外側動脈的安全，是防止術后并發(fā)癥的關鍵[4]。神經功能障礙是DAA術后最常見的并發(fā)癥，其中股外側皮神經損傷最為常見。股外側皮神經損傷的發(fā)生會降低患者的生活質量，但不會影響髖關節(jié)的功能，切口的位置選擇、術中的規(guī)范操作及外科醫(yī)師的手術經驗對降低該并發(fā)癥的發(fā)生率非常重要。根據(jù)解剖學觀察，術中應注意以下幾點：①股外側皮神經較多較細，且有很多變異，不能以單一神經來確定；②旋股外側動脈升支主干橫過骨直肌深面后轉向上方，股神經的股外側肌支與旋股外側動脈升支主干關系密切，有時兩者粘連很緊，需仔細分離，以免損傷。

微創(chuàng)DAA技術從肌肉間隙入路進行手術操作，對軟組織、肌肉的損傷較小，并且它相比傳統(tǒng)術式具有脫位率低、疼痛低、可以早期活動恢復髖關節(jié)功能等優(yōu)點，而且花費較少，對于老年及家庭貧困的患者是非常好的選擇。DAA并發(fā)癥的發(fā)生通常與手術醫(yī)師的經驗關系密切，通過對手術醫(yī)師的加強培訓和手術器械的改良，術中透視技術及計算機導航技術的應用，可以最大限度地減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。總之，與傳統(tǒng)入路相比DAA更加微創(chuàng)，早期療效更突出，相信DAA會越來越受到認可。

參考文獻

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陳震東，高輝，何春耒.直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術研究進展[J].贛南醫(yī)學院學報，2015，35（6）：980-984.

康鵬德，沈彬，裴福興等.直接前方入路全髖關節(jié)置換術[J].中華骨科雜志，2016，36（15）：1002-1008.endprint