牛海英　錢濤　趙建凱

【中圖分類號(hào)】R553.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）09-0-01

引言：重度顱腦損傷發(fā)病急，病死率高，早期判斷顱腦損傷患者的病情程度成為改善預(yù)后的關(guān)鍵。相關(guān)研究顯示在預(yù)測(cè)重癥患者死亡的各項(xiàng)缺氧指標(biāo)中，機(jī)體血乳酸水平是具有最好預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。但動(dòng)脈血乳酸水平受糖代謝紊亂、肝腎功能障礙和Na+-K+-ATP酶的激活等因素影響[2]；因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平更能夠反應(yīng)患者預(yù)后，更具有臨床價(jià)值。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早期血乳酸的水平評(píng)估重度顱腦外傷患者的預(yù)后，為臨床治療提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年12月～2016年12月期間在河北省神經(jīng)外一科收治的重度顱腦損傷患者共79例。所有患者入院后進(jìn)行GCSP評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后0h、6h、12h、24h、48h動(dòng)脈血乳酸水平。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦外傷6h內(nèi)；（3）入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（2）伴有嚴(yán)重的慢性疾病；（3）需要外科手術(shù)或生命體征難以維持；（4）臨床資料不完善的病例；（5）放棄治療病例。最終本次研究納入79例患者，其中男45例，女34例，所有患者接受對(duì)癥支持治療，未行急診手術(shù)。根據(jù)預(yù)后分為存活組54例和死亡組25例。兩組性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 一般治療。給予急性顱腦損傷治療：心電監(jiān)護(hù)、吸氧，維持血壓、水電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染，維持腦灌注及營(yíng)養(yǎng)支持，脫水降顱內(nèi)壓等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，2組間對(duì)比經(jīng)t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，經(jīng)檢驗(yàn)分析，以P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意。

2 結(jié)果

兩組79例，存活54例，死亡25例。存活組入院后0h、6h、12h、24h、48h，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平均低于死亡組（P<0.01）。（見表2）。

3 討論

流行病學(xué)顯示：我國(guó)每年約有28.7%（約3.7億人）的人口發(fā)病，重型顱腦損傷約占20%。創(chuàng)傷己成為青壯年死亡的主要原因，而顱腦損傷為首要原因。重度顱腦損傷患者病情危重，病情變化迅速，預(yù)后差，治療難度大，且病死率、致殘率居高不下，因此選擇合適的指標(biāo)對(duì)患者的病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的價(jià)值。

重型顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，主要是常合并嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生、發(fā)展的最主要因素之一是傷后腦血流動(dòng)力學(xué)改變，致使腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。尸檢證實(shí)，在顱腦損傷致死的人群中，腦缺血、缺氧的發(fā)生率高達(dá)90%以上[3]。一方面，顱腦外傷后由于大量失血等原因造成有效循環(huán)血量不足，組織低灌注，細(xì)胞無(wú)氧酵解增加，乳酸生成增多；另一方面，顱腦損傷后，顱內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子生成增加，啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，常常誘發(fā)SIRS，進(jìn)一步引起繼發(fā)性腦損害、腦代謝改變和腦細(xì)胞死亡。研究發(fā)現(xiàn)，SIRS時(shí)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量炎性介質(zhì)可引起機(jī)體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重可致DIC；微循環(huán)障礙引起組織缺血、缺氧，線粒體的氧輸送減少，丙酮酸生成超過線粒體代謝率時(shí)，乳酸合成增多。

乳酸作為組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo)，在早期預(yù)測(cè)病死率中有一定的價(jià)值。大鼠顱腦損傷模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)損傷的腦組織使用乳酸作為能量來(lái)源，其吸收乳酸的濃度是未受傷組織的2.5倍，因此臨床上有部分學(xué)者認(rèn)為乳酸水平升高是導(dǎo)致病情惡化的主要原因，乳酸的清除速度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，監(jiān)測(cè)乳酸水平對(duì)評(píng)估病情及預(yù)后的價(jià)值也受到關(guān)注[4]。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血乳酸發(fā)現(xiàn)，存活組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血乳酸水平均低于死亡組（P<0.01，見表2）。提示高乳酸水平反映組織低灌注、缺氧，與繼發(fā)腦損害、腦細(xì)胞死亡等有關(guān)。我們考慮重度腦外傷后患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，干預(yù)治療后，如果癥狀得到控制，乳酸就會(huì)降低，而癥狀無(wú)法得到控制，乳酸仍然無(wú)法清除，患者病情會(huì)進(jìn)一步惡化從而導(dǎo)致死亡。本研究與GlennTC等人的研究成果相一致。這更加支持早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平能有效評(píng)價(jià)患者的病情與預(yù)后。

血乳酸濃度變化反應(yīng)了病情的發(fā)展和演變，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化能為我們提供重要的臨床信息。乳酸是反映細(xì)胞有氧代謝等重要指標(biāo)，且具有簡(jiǎn)單、快速、成本低等優(yōu)點(diǎn)，更具有臨床應(yīng)用價(jià)值，可以作為重型顱腦外傷患者指導(dǎo)治療、判定預(yù)后的重要指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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