司 爽，楊志英，譚海東，劉立國，孫永亮，徐 力，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

·論 著·

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的腹腔鏡治療分析

司 爽，楊志英，譚海東，劉立國，孫永亮，徐 力，劉笑雷，周文穎，黃 笳

(中日友好醫(yī)院，北京，100029)

目的：探討胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的腹腔鏡治療方法及效果。方法：2014年6月至2017年6月采用完全腹腔鏡手術(shù)治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，其中男3例，女2例，患者32～62歲。無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，2例表現(xiàn)為腹部不適，1例無癥狀；功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，均為胰島素瘤，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀。病程1周～5年。結(jié)果：5例均成功施行完全腹腔鏡胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。手術(shù)時間65～420 min，出血量50(20,700) ml，輸血1例。術(shù)后平均住院(6.4±2.3) d。術(shù)后胰腺生化瘺2例，經(jīng)保守治療后痊愈。無術(shù)后出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，是安全、有效的治療方法。對于功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在術(shù)前、術(shù)中精準定位的基礎(chǔ)上，也可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。

胰腺腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；腹腔鏡檢查

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%[1]，根據(jù)患者的臨床癥狀、腫瘤的激素分泌情況，可分為功能性、無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩類。功能性pNENs約占pNENs的20%，其中最常見的為胰島素瘤。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進步，越來越多的pNENs可選擇腹腔鏡手術(shù)治療[2]。2014年6月至2017年6月我院采用腹腔鏡手術(shù)治療不同類型的pNENs 5例，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月至2017年6月我院為5例pNENs患者施行腹腔鏡手術(shù)治療，其中男3例，女2例，32～62歲，中位年齡53歲。術(shù)前通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷為pNENs。其中根據(jù)腹部B超、造影超聲、超聲內(nèi)鏡、增強CT、增強MRI等輔助檢查明確腫瘤定位診斷(圖1)；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、生長抑素受體顯像等明確腫瘤定性診斷。術(shù)前3例定性為無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛者2例，無癥狀1例；2例患者定性為功能性pNENs，臨床表現(xiàn)為典型的Whipple三聯(lián)征，結(jié)合術(shù)前生長抑素受體顯像等檢查明確為胰島素瘤。胰島素瘤患者術(shù)前予以加餐，使術(shù)前清晨血糖控制在2.8 mmol/L以下且未出現(xiàn)低血糖癥狀為宜，以利術(shù)中血糖的監(jiān)控并判斷腫瘤是否切除干凈。病程1周～5年。腫瘤均位于胰體尾部，1例合并左肝轉(zhuǎn)移病灶(位于肝臟Ⅱ、Ⅲ及Ⅳb段)(表1)。

圖1 pNENs術(shù)前定位(①：腹部CT可見胰體部類圓形病變；②：造影超聲可見高增強的類圓形病變)

表1 pNENs所在部位及手術(shù)方式

腫瘤位置手術(shù)方式胰體尾及左肝腹腔鏡胰體尾脾切除、左肝轉(zhuǎn)移灶及膽囊切除術(shù)胰體尾腹腔鏡胰體尾脾切除術(shù)胰體尾腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)胰體尾腹腔鏡胰體尾腫瘤切除、膽囊切除術(shù)胰體尾腹腔鏡胰體尾腫瘤切除術(shù)

1.2 手術(shù)方法 氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取平臥位，兩腿分開。術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于左側(cè)，持鏡助手立于兩腿之間。于臍窩下緣做弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下分別于右腹直肌外側(cè)臍上2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左、右鎖骨中線肋緣下2 cm及左腋前線肋緣下2 cm穿刺5 mm Trocar作為輔助孔。置入鏡頭后，首先常規(guī)順序探查腹腔，明確肝臟、腹膜、盆腔等部位有無轉(zhuǎn)移。用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，術(shù)中常規(guī)腹腔鏡下超聲全面探查胰腺，明確腫瘤部位及其與周圍血管、組織間的關(guān)系，同時避免遺漏術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。定位明確后，根據(jù)腫瘤所在部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。pNENs局部切除術(shù)中超聲確定胰腺病變位置后，沿腫物與正常胰腺的邊界用超聲刀逐步切開胰腺組織，夾閉或縫扎所遇血管分支，將腫物完整剝除(圖2～圖5)。切除過程中尤應(yīng)注意有無胰管損傷，如主胰管損傷，則轉(zhuǎn)行胰腺中段切除胰腸吻合術(shù)或胰體尾切除術(shù)。胰體尾脾切除術(shù)中超聲探查定位后，于胰頸上緣分出脾動脈，用Hem-o-lok夾閉后離斷，以控制脾臟血流、減少出血。逐步依次離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶，將脾臟及胰體尾部向右側(cè)掀起。切開胰腺與橫結(jié)腸系膜根部交界處的腹膜，于脾靜脈后方沿胰體尾與腹膜后的間隙充分游離胰體尾。將脾靜脈游離后用Hem-o-lok夾閉并離斷。用Endo-GIA離斷胰腺，切除標(biāo)本。胰腺殘端腔鏡下縫合封閉。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(Kimura法)術(shù)中超聲定位腫瘤后，于胰頸上緣分離出脾動脈，于胰腺下緣分離并顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈、門靜脈。用Endo-GIA離斷胰腺，將胰體向左翻起后上提，仔細沿脾動靜脈走行離斷其與胰腺間的血管穿支；較大分支用Hem-o-lok夾閉。切斷胰尾部與脾門間的結(jié)締組織，完全游離胰體尾部，切除標(biāo)本。胰腺殘端腔鏡下縫合封閉。同時行左肝聯(lián)合肝段切除的病例，術(shù)中超聲定位肝臟病變部位，沿預(yù)切除線用超聲刀打開肝臟表面，可吸收夾處理較粗的血管、膽管，Endo-GIA分次離斷肝臟組織，切除標(biāo)本。仔細檢查創(chuàng)面及有無膽漏、出血。切除過程中可阻斷肝門，以減少出血。對于胰島素瘤病例，術(shù)中行血糖動態(tài)監(jiān)測，術(shù)中確認血糖升高至1倍以上或5.6 mmol/L，以作為腫瘤切除干凈的標(biāo)準。最后，觀察胰腺殘端或剝除面有無出血、胰瘺，可疑處予以縫合加固。標(biāo)本置入取物袋，適當(dāng)擴大主操作孔后取出。創(chuàng)面常規(guī)放置引流，依次縫合各切口。

1.3 并發(fā)癥的評估 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血及輸血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。術(shù)后胰瘺標(biāo)準采用國際胰腺外科研究組修訂的2016版定義及分級系統(tǒng)[3]。

1.4 隨訪 采用門診及電話隨訪，時間截至2017年7月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本組5例pNENs患者均成功施行完全腹腔鏡下pNENs切除術(shù)，包括胰體尾脾切除術(shù)1例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)1例(Kimura法)，胰體尾脾切除聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶及膽囊切除1例，胰體尾腫瘤局部切除2例(1例聯(lián)合行膽囊切除)。手術(shù)時間65～420 min，術(shù)中出血量50(20,700) ml；輸血1例，輸血量400 ml。3例患者為無功能性pNENs，2例為功能性pNENs(胰島素瘤)。

圖2 胰體上方可見類圓形病變圖3 術(shù)中超聲全面探查

圖4 可吸收夾夾閉供血血管圖5 超聲刀切除腫物

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 5例患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為pNENs。術(shù)后住院4～10 d，平均(6.4±2.3) d。術(shù)后第1～2天開始下床活動，術(shù)后1～5 d恢復(fù)進食。術(shù)后發(fā)生胰腺生化瘺2例，經(jīng)保守治療于術(shù)后2周左右拔管后痊愈。均無術(shù)后出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪 術(shù)后患者均獲隨訪，3例無功能pNENs患者隨訪21～36個月，未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例胰島素瘤患者隨訪1～30個月，術(shù)后無低血糖癥狀發(fā)作。本組患者均未出現(xiàn)明顯胰腺內(nèi)外分泌功能不足表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 腹腔鏡在pNENs治療中的應(yīng)用選擇 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步，采用腹腔鏡手術(shù)治療pNENs的病例不斷增加，由無功能性pNENs逐漸推廣到功能性pNENs，手術(shù)指征也不斷擴大。依據(jù)《胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南》[3]，我們對不同類型的pNENs采用了不同的手術(shù)治療方式，術(shù)后取得了較滿意的療效。在具體手術(shù)操作方面，對于外生性或不累及胰管的pNENs，采用腹腔鏡下局部切除的方法；根據(jù)腫瘤與脾門的關(guān)系，采用保留或不保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)；對于合并可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，采用腹腔鏡下一期手術(shù)切除。本組未討論胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的處理。有學(xué)者對胰頭的pNENs也采用了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等術(shù)式，取得了滿意效果[4]。在pNENs的治療中，選擇腹腔鏡手術(shù)的依據(jù)，一方面在于腫瘤本身的情況，如位置、大小、與周圍血管組織的關(guān)系、有無功能等；另一方面在于術(shù)者經(jīng)驗，如腹腔鏡下胰腸吻合技術(shù)的熟練程度、胰腺殘端處理的可靠程度等。

3.2 腹腔鏡在功能性pNENs中的應(yīng)用 1996年Sussman等報道了第1例腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)[5]，此后，腹腔鏡下胰島素瘤切除術(shù)逐步開展。成功施行腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)的關(guān)鍵在于對腫瘤的精確定位[6]。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)失去了對腫瘤的直接觸覺反饋，難度更高，術(shù)中無法明確腫瘤部位往往是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。對于腫瘤的定位，除術(shù)前影像學(xué)檢查外，還可從以下方面著手：術(shù)中需進行常規(guī)腹腔鏡下超聲探查[7]，除與術(shù)前腫瘤定位相對應(yīng)外，還應(yīng)警惕多發(fā)腫瘤的存在，避免遺漏術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病灶；術(shù)中應(yīng)進行外周血血糖監(jiān)測，以證實確實完整切除腫瘤。術(shù)中我們還采用了血清胰島素監(jiān)測的方法[8]，根據(jù)胰島素釋放情況協(xié)助判斷腫瘤是否完整切除，在胰島素瘤的診治中積累了一定經(jīng)驗。

3.3 腹腔鏡在pNENs治療中的優(yōu)勢與難點 腹腔鏡pNENs手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點。本組5例pNENs患者，術(shù)后平均住院(6.4±2.3) d，術(shù)后1～2 d下床活動，術(shù)后1～5 d恢復(fù)進食，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點。而對于胰島素瘤患者，為減輕低血糖發(fā)作的癥狀，患者往往長期加餐導(dǎo)致過度肥胖，如果行開腹手術(shù)，切口、創(chuàng)傷較大，且容易發(fā)生切口脂肪液化等愈合不良情況。因此，對于定位明確的胰島素瘤，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢尤為明顯。

同時，相較胰腺導(dǎo)管腺癌或慢性胰腺炎而言，pNENs患者的胰腺質(zhì)地通常更加柔軟，因而胰瘺發(fā)生的危險性較高。本組5例中，2例發(fā)生術(shù)后胰瘺，經(jīng)過一段時間的引流后順利拔管。按照國際胰腺外科研究組的最新分級與定義[3]，均屬于胰腺生化瘺，已不屬于真正意義上的胰瘺。對于腹腔鏡胰腺手術(shù)中胰瘺的預(yù)防，可參考以下方法：(1)注意胰腺創(chuàng)面的處理，對可疑之處進行腹腔鏡下縫扎，尤其可找到胰管斷端的病例。(2)如發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，不應(yīng)一味強調(diào)局部切除，應(yīng)及時行規(guī)則性胰腺切除，以減少胰瘺的發(fā)生。(3)創(chuàng)面應(yīng)常規(guī)放置合適的引流，待患者進食胰液分泌增加后根據(jù)引流情況逐漸退管，直至拔管，可減少胰瘺的發(fā)生及術(shù)后再次穿刺引流。(4)對于胰腺質(zhì)地軟、找不到胰管、胰腺腺體較厚、預(yù)計胰瘺發(fā)生高風(fēng)險的患者，必要時行小切口輔助胰腸吻合，既可保證患者的安全，又不過于增加創(chuàng)傷，可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗選擇。本組2例患者，因引流放置、處理得當(dāng)，避免了術(shù)后再次穿刺治療，減少了患者的痛苦。

總之，對于無功能性pNENs，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，是安全、有效的治療方法。對于功能性pNENs，在術(shù)前、術(shù)中精準定位的基礎(chǔ)上，也可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步及術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)在pNENs中的應(yīng)用會越來越廣泛。

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(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalanalysisoftotallylaparoscopicsurgeryforpancreaticneuroendocrineneoplasms

SIShuang,YANGZhi-ying,TANHai-dong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029，China

Objective:To discuss the clinical efficacy of totally laparoscopic surgery for pancreatic neuroendocrine neoplasms (pNENs).Methods:The clinical data of 5 patients who were scheduled for laparoscopic surgery of pNENs from Jun.2014 to Jun.2017 were retrospectively analyzed.3 males and 2 females were enrolled in this study,with a median age of 53 years (range 32 to 62 years).3 cases got nonfunctional pNENs,in which two cases got clinical symptom of abdominal distension and one had no symptom;2 cases got functional pNENs (insulinoma) with symptom of recurrent attacks of hypoglycemia.The course of disease ranged from one week to 5 years.Results:Laparoscopic treatment of pNENs was successfully performed in 5 patients.The diagnosis of pNENs was confirmed by pathology for all the cases.The operative time was 65-420 min.The intraoperative blood loss was 50 (20,700) ml,only one case accepted blood transfusion.The postoperative hospital stay was (6.4±2.3) d.Two patients got postoperative pancreatic biochemical fistula and were cured by conservative treatment.Postoperative hemorrhage or abdominal infection was not found in any cases.Conclusions:Totally laparoscopic surgery is a safe,efficient and minimally invasive procedure for nonfunctional pNENs with quick recovery.And with accurate localization before and during operation,it is also a suitable method for functional pNENs.

Pancreatic neoplasms;Neuroendocrine tumors;Laparoscopy

1009-6612(2017)08-0584-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.584

楊志英，E-mail:yangzhy@aliyun.com

司 爽(1983—)男，中日友好醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰疾病的診斷與外科治療方面的研究。

R736.7

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2017-07-18)