高文濤，李海峰，奚春華，苗 毅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

·專家論壇·

腹腔鏡下動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路：一種提高胰頭癌動脈周圍廓清率的簡易安全方法

高文濤，李海峰，奚春華，苗 毅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～60%，反映了清掃不足的現(xiàn)狀，其常見復(fù)發(fā)部位集中于腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干(celiac artery，CA)中軸線周圍。CA、SMA由于位置深在、解剖關(guān)系復(fù)雜，在開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)中都是清掃的要點(diǎn)與難點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)SMA、CA與門靜脈(portal vein，PV)/腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側(cè)三角),以及SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域(足側(cè)三角)內(nèi)神經(jīng)、結(jié)締組織及鉤突的完整切除，是減少局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們在此描述靈活利用腹腔鏡側(cè)后方視角，完成鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)的新方法，旨在改善關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的入路與暴露，實(shí)現(xiàn)CA-SMA為軸全長胰腺鉤突系膜的完整切除，降低局部復(fù)發(fā)率。

胰頭導(dǎo)管腺癌的生物學(xué)行為惡劣，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤直徑<3 cm的患者，僅有15%有機(jī)會手術(shù)切除；約55%的患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、30%的患者屬于局部進(jìn)展期無法行根治性手術(shù)。由于R0切除顯著提高遠(yuǎn)期生存[1]，因此對于這15%的可切除的患者，應(yīng)力爭根治性切除。在NCCN指南中，PD要求將SMV、PV完全從鉤突游離，SMA右側(cè)180度清掃至動脈外膜(adventitial)。但回顧性分析表明，胰腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～62%[2-4]，如此高的局部復(fù)發(fā)率既反映了胰腺癌生物行為差，也反映了目前清掃方式、范圍的不足。

胰頭癌術(shù)后復(fù)發(fā)部位主要位于SMA、CA、腹主動脈周圍[5-7](圖1)。胰腺的解剖特點(diǎn)是血管穿行，SMA、CA解剖部位深在，暴露困難，加之胰腺癌往往局部浸潤血管、神經(jīng)叢，客觀上造成了PD術(shù)中兩處清掃困難區(qū)域(圖1),即SMA、CA、與PV/SMV所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側(cè)三角)，以及SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域(足側(cè)三角),其內(nèi)神經(jīng)、結(jié)締組織、鉤突的完整切除，是減少局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵(圖1)。

圖1 胰頭癌PD后局部復(fù)發(fā)(a：CA、肝總動脈附近復(fù)發(fā)(頭側(cè)三角)；b：SMA遠(yuǎn)端左側(cè)復(fù)發(fā)(足側(cè)三角)；c:胰腺癌清掃困難區(qū)域：以SMA根部為中心的頭側(cè)三角與足側(cè)三角)。

(1)SMA、CA與PV/SMV所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側(cè)三角)：SMA從腹主動脈發(fā)出后有2～3 cm無任何分支，稱之為“外科干”。此處與其他解剖結(jié)構(gòu)交織少，因此通過擴(kuò)大的Kocker切口，從右后側(cè)或左后側(cè)入路暴露、游離SMA根部較容易。但此入路難以再向其頭側(cè)完全暴露SMA、CA根部。同時(shí)腹主動脈表面、CA、SMA根部有腹腔神經(jīng)節(jié)、粗大的神經(jīng)纖維走行，形成致密的血管神經(jīng)鞘，胰頸、鉤突部癌容易沿神經(jīng)浸潤至CA、SMA根部。因此處解剖部位深在、暴露困難、組織致密、缺乏良好的解剖層次，是PD的清掃死角之一。(2)SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域(足側(cè)三角)：自SMA動脈外科干延伸至跨越鉤突/十二指腸水平部處，先后于左后方發(fā)出及第一空腸支共干的胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，遠(yuǎn)端相繼發(fā)出結(jié)腸中動脈，第2、第3空腸支；其后方則走行匯入SMV的空腸靜脈干及分支，胰腺鉤突也往往自SMA后方延伸至其左側(cè)，前方為腸系膜、SMV干及分叉處；此處SMA穿行于重要解剖結(jié)構(gòu)間，無法直接顯露；并發(fā)出多個(gè)分支，與相應(yīng)靜脈支交織，而鉤突癌往往自SMA后方浸潤至其左側(cè)，侵犯其分支、靜脈分支，是PD更難清掃的死角。因此在NCCN指南中，腫瘤侵犯SMA左側(cè)或第一空腸支均定義為“不可切除”。此兩處死角都具有解剖深在、暴露困難的特點(diǎn)，但又具有不同的解剖特點(diǎn)，暴露與解剖徑路有所不同。

動脈優(yōu)先入路、后方入路[8]、鉤突優(yōu)先入路旨在改善SMA的暴露、早期可切除性評估，并便于完成SMA周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)締組織的剝離。根據(jù)顯露SMA的徑路，動脈優(yōu)先入路包括6種徑路(圖2)，最常用的為經(jīng)Treitz韌帶左側(cè)入路、利用擴(kuò)大Kocker切口的右后側(cè)入路、SMV內(nèi)側(cè)入路等[9-10]。鉤突優(yōu)先入路理念與動脈優(yōu)先相似，強(qiáng)調(diào)了SMA、鉤突的優(yōu)先分離[11]，自鉤突開始向頭側(cè)切除，最后切斷胰頸。但經(jīng)典的動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路，鉤突的分離仍在離斷空腸后通過向右上旋轉(zhuǎn)牽拉鉤突，在SMA右側(cè)完成。由于SMV位于SMA右側(cè)，此方法必須先將SMV翻轉(zhuǎn)后才能顯露SMA與鉤突間的解剖關(guān)系。

常規(guī)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)采用臍部單一視角，與SMA同軸且距離近，對于足側(cè)三角的暴露尤其困難；但腹腔鏡具有視角靈活的特點(diǎn)與優(yōu)勢，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)應(yīng)采用適合腔鏡特點(diǎn)的手術(shù)入路。因此，我們將開放手術(shù)中動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的理念，與腹腔鏡的多視角優(yōu)勢相結(jié)合，針對胰頭癌兩處清掃死角發(fā)展出了新的腹腔鏡手術(shù)入路流程。

圖2 動脈優(yōu)先入路中顯露SMA的6種途徑?！癓”代表經(jīng)Treitz韌帶途徑的左側(cè)動脈入路。(引自：Sanjay P,Takaori K,Govil S,et al.Br J Surg,2012 Aug;99(8):1027-1035.)

1 技術(shù)流程

總體切除流程可根據(jù)三個(gè)視角切換分為四步[12]，以1例鉤突癌病例為例(圖3)。(1)經(jīng)臍孔Trocar進(jìn)鏡與足側(cè)視角：SMV與胰腺探查、十二指腸離斷、肝十二指腸韌帶前方組織清掃(圖4)。(2)平臍左側(cè)腹Trocar進(jìn)鏡、左側(cè)后方視角，經(jīng)Treitz韌帶途徑動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的手術(shù)入路，實(shí)現(xiàn)CA、SMA起始部左側(cè)、SMA干的長程顯露、IPDA離斷，并于腸系膜根部左側(cè)實(shí)現(xiàn)沿SMA干的遠(yuǎn)端鉤突完全切除。①充分暴露左結(jié)腸下區(qū)、腸系膜根部左側(cè)。②切開Treitz韌帶，將十二指腸水平部、胰頭后方自腹主動脈前方分離至腔靜脈前方(類似于從左側(cè)進(jìn)行的Kocker切口)。③于左腎靜脈上方暴露SMA根部，完成SMA起始部的游離與懸吊(圖5a)。繼續(xù)向頭側(cè)分離，則為CA起始部，可根據(jù)需要進(jìn)行CA根部左側(cè)的清掃。④自根部開始剝離SMA，離斷IPDA，以SMA軸左側(cè)緣為切除線，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端鉤突系膜的完全切除(圖5d)。此例患者一并切除了腫瘤侵犯的第1空腸支(IPDA共干)及第2、第3空腸支，保留了結(jié)腸中動脈(圖5b、圖5c)。(3)經(jīng)平臍右側(cè)腹Trocar進(jìn)鏡、利用右后側(cè)視角及鉤突優(yōu)先入路：將切除的十二指腸、鉤突自系膜根部后方旋轉(zhuǎn)牽拉至右側(cè)，可見鉤突遠(yuǎn)端已在前述左側(cè)入路實(shí)現(xiàn)了完全切除(圖6a)。右側(cè)入路重點(diǎn)分離SMA、CA起始部，肝十二指腸韌帶后方淋巴結(jié)締組織(或稱為近端鉤突系膜)，完成胰頭鉤突系膜的完全分離(圖6b、圖6c)。右后側(cè)視角下分離方式為后入路，將SMA、CA周圍、肝十二指腸韌帶后方淋巴結(jié)締組織整體自后向前上旋轉(zhuǎn)、牽拉，自動脈剝離后會顯露SMV、PV后方，隨后切斷通往鉤突的靜脈分支，即完成胰腺鉤突完全切除。(4)經(jīng)臍部Trocar進(jìn)鏡足側(cè)視角，切斷胰頸、肝總管，完成切除。

2 討 論

目前胰頭癌的不可切除標(biāo)準(zhǔn)存有爭議，清掃側(cè)重的范圍不能一概而論，NCCN指南過于籠統(tǒng)。筆者體會，胰頭惡性腫瘤根據(jù)位置可分為三類：(1)胰頭近壺腹部；(2)胰頭頸部，易浸潤C(jī)A、肝動脈；(3)胰腺鉤突部，易浸潤SMA，甚至沿SMA后方浸潤至腸系膜根部左側(cè)。此三類腫瘤位置、侵犯范圍有差異,不論可切除性評價(jià)、切除時(shí)清掃的重點(diǎn)區(qū)域也應(yīng)有不同(圖7)。見表1。

根據(jù)我們胰腺中心的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為可切除性的動脈侵犯標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以深度、而非周徑為判斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，即使較小的腫瘤，由于位置原因，如胰頸部腫瘤侵犯、甚至包繞CA，胰腺鉤突腫瘤侵犯SMA超過180度，甚至侵犯至左側(cè)的并不少見，右側(cè)180度只是切除技術(shù)的屏障，而非腫瘤侵犯的物理屏障。然而現(xiàn)狀是腫瘤的解剖學(xué)而非生物學(xué)，決定了其不可切除性?！安豢汕谐浴睉?yīng)分為“技術(shù)性不可切除”與“生物性不可切除”，前者的界定受術(shù)者技術(shù)水平、醫(yī)療條件等影響，不能僅以影像學(xué)的臨界值一概而論。尤其近20年來外科技術(shù)得到很大進(jìn)步、胰腺疾病專業(yè)化、胰腺中心的涌現(xiàn)，突破了原有技術(shù)性不可切除的屏障，相應(yīng)的切除范圍、清掃重點(diǎn)范圍也應(yīng)有所側(cè)重與擴(kuò)大。兩處清掃困難區(qū)域：SMA、CA與PV/SMV所構(gòu)成的主動脈前方三角區(qū)域(頭側(cè)三角)，及SMA沿主干延伸至鉤突遠(yuǎn)端的扇形區(qū)域(足側(cè)三角),其內(nèi)神經(jīng)、結(jié)締組織、鉤突的完整切除是突破原有切除界限、減少局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

隨著手術(shù)指征的擴(kuò)大，腔鏡手術(shù)應(yīng)達(dá)到開放手術(shù)相同的切除規(guī)范，同時(shí)采用適合腔鏡特點(diǎn)的手術(shù)入路。我們采用的腹腔鏡下經(jīng)Treitz韌帶途徑動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先的手術(shù)方式，充分利用腹腔鏡視角優(yōu)勢，體現(xiàn)了“暴露優(yōu)先”的理念，通過提供關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)良好的視野與暴露，以消除胰頭癌PD清掃死角，提高胰頭癌動脈周圍廓清率。

左側(cè)鉤突優(yōu)先入路充分體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)的視角優(yōu)勢，優(yōu)點(diǎn)包括：(1)暴露優(yōu)良，符合正常解剖。SMA解剖上位于SMV左后側(cè)，同時(shí)鉤突往往在SMA后方延伸至SMA左側(cè)，左側(cè)入路能避免SMV的遮擋，稍微逆時(shí)針牽拉十二指腸即可在一個(gè)視野顯露SMA干、IPDA、SMV空腸支后方、胰腺鉤突遠(yuǎn)端、十二指腸的相互解剖關(guān)系(圖8)。(2)利于預(yù)先判斷腫瘤動脈侵犯情況、評估可切除性。(3)鉤突的主要血管分支IPDA自SMA左后方發(fā)出，此視角能在直視下暴露鉤突主要的血管分支IPDA、胰十二指腸下靜脈(inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)起始部，并辨認(rèn)是否侵犯空腸支；優(yōu)先離斷IPDA，阻斷胰頭動脈血供，減少淤血及切除過程中的出血(圖8)；(4)可實(shí)現(xiàn)自SMA根部開始，直至跨越鉤突遠(yuǎn)端、十二指腸水平部全長的根部、遠(yuǎn)端鉤突系膜的完全剝離。切除線位于SMA左側(cè)，保證實(shí)現(xiàn)SMA全長右側(cè)至少180度的切除線；尤其對于鉤突癌能實(shí)現(xiàn)更干凈的切緣。(5)相當(dāng)比例患者可實(shí)現(xiàn)從左側(cè)視角即完成遠(yuǎn)端鉤突的完全切除[12]。(6)可在顯露SMA起始部后繼續(xù)向上分離，顯露CA起始部左側(cè)右后側(cè)視角鉤突優(yōu)先入路。其他優(yōu)點(diǎn)還包括：(1)利于早期發(fā)現(xiàn)并保護(hù)SMA發(fā)出的異位肝右動脈；(2)對于需要SMV、PV靜脈切除的患者，必須先分離鉤突、SMA；側(cè)后方入路提供良好的SMA分離途徑；(3)助手提供完全暴露，術(shù)者可直視下雙手操作，控制出血，提高安全性。見表2。

此手術(shù)方式亦有缺點(diǎn)，由于需要切換視角，術(shù)者、助手需要兩次改變站位，CA、SMA動脈的分離會顯著延長手術(shù)時(shí)間；此外，取決于鉤突的相對解剖位置，部分患者通過旋轉(zhuǎn)牽拉SMV，在SMA右側(cè)即能實(shí)現(xiàn)鉤突系膜的良好暴露，或腫瘤位于近壺腹部，CA根部、SMA遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、侵犯可能性低者，則Treitz韌帶途徑入路優(yōu)勢不大；但對于靠近胰頸部、鉤突的腫瘤，必須實(shí)現(xiàn)CA、SMA為軸鉤突系膜的完全切除時(shí)，Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路，能改善關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)暴露，保證鉤突全長切除線，有助于手術(shù)的安全性、提高手術(shù)質(zhì)量、降低局部復(fù)發(fā)率。

圖3 CT可見鉤突癌侵犯SMA干遠(yuǎn)端(跨越十二指腸水平部處)的后方至左側(cè)；侵犯1、2空腸支。探查可見腸系膜根部左側(cè)、Treitz韌帶處腫瘤侵犯呈“癌臍”樣改變；在NCCN指南中，腫瘤侵犯SMA左側(cè)或第一空腸支均定義為“不可切除”。此處的鉤突癌根治性切除必須實(shí)現(xiàn)足側(cè)三角的徹底清掃。

圖4 肝十二指腸韌帶前方組織的剝離：臍孔進(jìn)鏡，足側(cè)視角，肝十二指腸韌帶前方淋巴組織en bloc向后剝離。

圖5 左后側(cè)視角，Treitz韌帶途徑、動脈優(yōu)先、鉤突優(yōu)先入路。a：左側(cè)Trocar進(jìn)鏡，切開Treitz韌帶，將十二指腸和胰頭后方從腹主動脈前方分離直至腔靜脈前方(類似于從左側(cè)進(jìn)行的Kocker切口)。左腎靜脈上方顯露、分離SMA根部。b：沿SMA向遠(yuǎn)端游離，可見腫瘤侵犯第1、2、3空腸支(JA，jejunm artery)。c：空腸支離斷后，進(jìn)入無瘤解剖界面。d：遠(yuǎn)端鉤突已完全分離；圖在一個(gè)視野中，能充分暴露并完成SMA從起始部至跨越鉤突、十二指腸水平部的長干游離，IPDA已優(yōu)先離斷；SMV左后方亦顯露，IPDV已離斷。

圖6 右后側(cè)視角，完成SMA、CA起始部夾角處、肝十二指腸韌帶后方組織的完全清除。a：將切除的十二指腸和鉤突自系膜根部后方旋轉(zhuǎn)牽拉至右側(cè)后，可見鉤突遠(yuǎn)端已經(jīng)在前述左側(cè)入路實(shí)現(xiàn)了完全切除；b、c：右側(cè)入路重點(diǎn)分離SMA、CA起始部、肝十二指腸韌帶后方淋巴結(jié)締組織(或稱為近端鉤突系膜)，完成胰頭鉤突系膜的完全分離。圖中可見腹主動脈前方、圍繞SMA、CA，圍繞SMV/PV、SPV結(jié)締組織均完全切除(因此能清楚從后方顯示胰頸后方和脾靜脈干SPV)，頭側(cè)三角、足側(cè)三角均實(shí)現(xiàn)了完全切除，胃左靜脈(LGV)保留。

圖7 胰頭惡性腫瘤根據(jù)位置可分為三類，侵犯的范圍有差異,無論是可切除性評價(jià)、切除是清掃的重點(diǎn)也應(yīng)不同：胰頭頸部癌清掃重點(diǎn)為頭側(cè)三角：胰腺鉤突部癌清掃重點(diǎn)需兼顧足側(cè)三角。

表1 胰頭腫瘤位置及可切除性、清掃重點(diǎn)的比較

胰頭腫瘤位置易侵犯的范圍可切除性評價(jià)清掃重點(diǎn)區(qū)域胰頭近壺腹部同NCCN指南常規(guī)胰頭頸部易浸潤C(jī)A、肝動脈放寬對CA、肝動脈侵犯的規(guī)定頭側(cè)三角胰腺鉤突部易浸潤SMA,甚至沿SMA后方浸潤至腸系膜根部左側(cè) 放寬對SMA侵犯的規(guī)定足側(cè)三角

圖8 鉤突的主要血管分支和第一空腸支共干的IPDA、IPDV，發(fā)出位置為SMA、SMV的后方，常規(guī)從SMA右側(cè)分離鉤突時(shí)難以清楚顯露IPDA發(fā)出根部；b：通過向左側(cè)牽拉鉤突，在SMA左側(cè)能直接顯露IPDA根部(圖片引自：Yuichi Nagakawa, Tokyo Medical University)

表2 腸系膜根部左側(cè)、右側(cè)鉤突切除的優(yōu)缺點(diǎn)比較

傳統(tǒng)右側(cè)入路左側(cè)入路鉤突切除在SMA右側(cè)完成在SMA左側(cè)完成SMA、鉤突的暴露需旋轉(zhuǎn)牽拉SMV;暴露鉤突遠(yuǎn)端、SMA干遠(yuǎn)端之間的解剖間隙困難暴露充分直接,尤其可長程暴露SMA干鉤突血管分支處理難以直接顯露IPDA,辨認(rèn)共干的空腸支較困難;需優(yōu)先離斷IPDV直接顯露SMA干、IPDA、第一空腸支之間的解剖關(guān)系;優(yōu)先離斷IPDA,減少淤血、出血切緣實(shí)現(xiàn)SMA右側(cè)切緣,但對于遠(yuǎn)端鉤突、SMA干遠(yuǎn)端切緣往往不足實(shí)現(xiàn)SMA干長程的左側(cè)切緣清掃對于足側(cè)三角的清掃較難能清楚暴露與清掃足側(cè)三角

[1] Yamamoto T,Yagi S,Kinoshita H,et al.Long-term survival after resection of pancreatic cancer:a single-center retrospective analysis[J].World J Gastroenterol,2015,21(1):262-268.

[2] Neoptolemos JP,Stocken DD,Friess H,et al.A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer[J].N Engl J Med,2004,350(12):1200-1210.

[3] Neoptolemos JP,Palmer DH,Ghaneh P,et al.Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4):a multicentre,open-label,randomised,phase 3 trial[J].Lancet,2017,389(10073):1011-1024.

[4] Van Laethem JL,Hammel P,Mornex F,et al.Adjuvant gemcitabine alone versus gemcitabine-based chemoradiotherapy after curative resection for pancreatic cancer:a randomized EORTC-40013-22012/FFCD-9203/GERCOR phase II study[J].J Clin Oncol,2010,28(29):4450-4456.

[5] Hishinuma S,Ogata Y,Tomikawa M,et al.Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic cancer,based on autopsy findings[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):511-518.

[6] Yu W,Hu W,Shui Y,et al.Pancreatic cancer adjuvant radiotherapy target volume design:based on the postoperative local recurrence spatial location[J].Radiat Oncol,2016,11(1):138.

[7] Hishinuma S,Ogata Y,Tomikawa M,et al.Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic cancer,based on autopsy findings[J].J Gastrointest Surg,2006,10(4):511-518.

[8] Ogiso S,Conrad C,Araki K,et al.Posterior approach for laparoscopic pancreaticoduodenectomy to prevent replaced hepatic artery injury[J].Ann Surg Oncol,2013,20(9):3120.

[9] Zimmitti G,Manzoni A,Addeo P,et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy with superior mesenteric artery-first approach and pancreatogastrostomy assisted by mini-laparotomy[J].Surg Endosc,2016,30(4):1670-1671.

[10] Weitz J,Rahbari N,Koch M,et al.The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer[J].J Am Coll Surg,2010,210(2):e1-4.

[11] P?dziwiatr M,Pisarska,Maczak P,et al.Laparoscopic uncinate process first pancreatoduodenectomy-feasibility study of a modified 'artery first' approach to pancreatic head cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2017 Jul 11.[Epub ahead of print]

[12] 高文濤,奚春華,涂敏,等.腹腔鏡下Treitz韌帶途徑鉤突優(yōu)先、動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,2017,55(5):359-363.

1009-6612(2017)08-0568-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.568

2017-08-10)