張 嘯，吳 醒，王立民，吳建軍，韓俊毅，趙中辛

·論 著·

57例小腸損傷的診斷與治療

張 嘯，吳 醒，王立民，吳建軍，韓俊毅，趙中辛

目的探討小腸損傷的診斷與治療方法。方法收集江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院普外科2008—2017年收治的小腸損傷57例，其中男性50例，女性7例；年齡22～87歲，平均51歲。外傷性小腸損傷多見于中年男性，其中道路交通傷23例(44.23%)，鈍器傷10例(19.23%)，墜落傷8例(15.38%)，銳器傷6例(11.53%)，重物砸傷5例(9.61%)，其他不明原因5例(9.61%)。探查發(fā)現(xiàn)受傷部位位于空腸28例(49.12%)，位于回腸29例(50.87%)。剖腹探查指征：腹腔穿刺抽出膿性液體或者不凝血，CT或X線發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，部分患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)行性加重的腹痛持續(xù)無緩解，出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮空腔臟器或者實(shí)質(zhì)性臟器受損。根據(jù)受損部位及受損程度選擇小腸修補(bǔ)術(shù)46例(80.70%)和小腸部分切除+吻合術(shù)11例(19.30%)。結(jié)果57例中共出現(xiàn)并發(fā)癥10例。采用逐步Logistic回歸，以預(yù)后為因變量，其他因素為自變量，結(jié)果顯示失血量為術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。失血量越多，預(yù)后越差(OR值為8.625)。結(jié)論小腸損傷多見于交通事故、擊打、墜落等暴力致傷因素。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥可能與失血量有關(guān)，提示在處理小腸損傷時(shí)提高診斷成功率、縮短患者接受手術(shù)時(shí)間，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

小腸損傷； 腹部損傷； 并發(fā)癥

腹部創(chuàng)傷中，胃腸道損傷占第三位[1]。鈍性腹部創(chuàng)傷中，又以小腸損傷較為常見，但由于缺乏特異性的診斷方法，該疾病的診斷手段較為局限，且常發(fā)生延遲診斷。本文就江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院普外科2008—2017年收治的57例小腸損傷患者的診斷與治療結(jié)果，探討小腸損傷術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)影響因素以及診斷治療的新思路。

臨床資料

1一般資料

收集江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院2008—2017年收治的小腸破裂病例共57例，其中各種創(chuàng)傷引起52例(52/57，91.23%)，不明原因引起自發(fā)小腸破裂5例(5/57，8.77%) 。男性50例，女性7例；年齡22～87歲，平均51歲；其中40～70歲39例(68.42%)。各種創(chuàng)傷原因中，道路交通傷23例(44.23%)，鈍器傷10例(19.23%)，墜落傷8例(15.38%)，銳器傷6例(11.53%)，重物砸傷5例(9.61%)，其他不明原因5例(9.61%)。本組患者中單純小腸損傷24例(42.10%)，伴有其他部位損傷33例(57.90%)，其中腹腔內(nèi)臟器損傷共20例，包括腹膜后損傷6例，結(jié)腸損傷6例，腹壁軟組織損傷6例，腎臟2例。腹腔外損傷共18例，包括四肢骨折10例，顱腦創(chuàng)傷2例，胸部創(chuàng)傷6例。39例于傷后6h內(nèi)就診，12例于12～24h內(nèi)就診，6例超過24h就診。

2診斷

本組患者入院時(shí)合并休克7例，占12.28%。入院時(shí)36例行腹部立位X線檢查，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體10例，陽(yáng)性檢出率為27.78%，另有6例表現(xiàn)為腸道氣液平；腹腔穿刺21例，其中18例抽出血性液體或含消化道內(nèi)容物，陽(yáng)性檢出率為85.71%;CT檢查46例，陽(yáng)性檢出19例，陽(yáng)性率為41.30%。

3治療

57例均行剖腹探查術(shù)。其中剖腹探查的明確手術(shù)指征包括:(1)腹部立位X線片發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體;(2)B超或者CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血或存在游離氣體;(3)腹腔穿刺抽出血性液體或膿性液體;(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心率>100次/min 或收縮壓<90mmHg)，懷疑存在腹腔出血的可能；(5)進(jìn)行性加重的腹痛持續(xù)無緩解，出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮空腔臟器或者實(shí)質(zhì)性臟器受損。

57例行剖腹探查術(shù)時(shí)，優(yōu)先處理活動(dòng)性出血，繼而探查腹腔。本組患者中，只發(fā)生1處小腸受損39例，存在2處小腸受損15例，3處及以上受損3例，其中伴小腸系膜損傷19例，無小腸系膜損傷38例。單純行小腸修補(bǔ)術(shù)45例，小腸部分切除+腸吻合術(shù)11例；此外合并結(jié)腸修補(bǔ)5例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)各類疝行疝修補(bǔ)術(shù)6例，腹壁修補(bǔ)4例，大網(wǎng)膜縫扎止血2例，結(jié)腸切除+造口1例。傷后<6h內(nèi)行手術(shù)24例(42.11%)，6～12h內(nèi)行手術(shù)11例(19.30%)，12～24h手術(shù)13例(22.81%)，>24h后行手術(shù)9例(15.79%)。就診后于6h內(nèi)行手術(shù)治療45例(78.94%)，超過6h手術(shù)12例(21.05%)。超過6h手術(shù)治療的主要原因是入院時(shí)腹部體征尚不明確，X線、CT及腹腔穿刺未取得診斷性依據(jù)，至病情進(jìn)展后，腹痛持續(xù)無緩解，再次行輔助檢查明確診斷，或出現(xiàn)持續(xù)無緩解的腹膜刺激征。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；定性資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用多元Logistic逐步回歸分析預(yù)后的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者中共出現(xiàn)10例并發(fā)癥，其中切口感染3例，胃癱2例，腹腔感染2例，術(shù)后并發(fā)胸腔積液1例，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸壞死行二次手術(shù)1例；術(shù)后切口裂開，行二次手術(shù)后并發(fā)心力衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)，家屬放棄搶救1例。本研究分別從小腸損傷患者的年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、失血量(≥50mL，50mL為術(shù)中失血量中位值)、輸血量、小腸受損位置(距Treitz韌帶2m內(nèi)認(rèn)為空腸、距回盲部3m內(nèi)認(rèn)為回腸)、手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響作分析。結(jié)果見表1、2。

采用逐步Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以預(yù)后為因變量，其他因素為自變量，結(jié)果顯示失血為預(yù)后的影響因素。失血量≥50mL的患者較失血量<50mL的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率更高。其OR值為8.625(1.011～73.570)。

討 論

小腸全長(zhǎng)5～6m，在腹盆腔內(nèi)占的面積最大，腹前壁又無堅(jiān)固組織保護(hù)，因而損傷機(jī)會(huì)較多，閉合性小腸損傷占腹腔臟器損傷的 30%～35%[2]。從胃腸道損傷的機(jī)制來看，腹部創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生諸如刀刺傷等直接致傷因素外，造成胃腸道損傷(Gastrointestinal tract injuries，GITIs)可能有以下三方面機(jī)制:(1)前方受到物體碰撞、擠壓，后方受到脊柱的壓迫，暴力導(dǎo)致腸管挫裂傷，甚至斷裂；(2)外力造成腸道固定部分和游離部分的剪切力，相對(duì)固定部分有 Treitz 韌帶、乙狀結(jié)腸末端、回盲部等；(3)各種原因如腫瘤、扭轉(zhuǎn)、套疊導(dǎo)致腸道內(nèi)壓力超過腸壁的張力，引起腸破裂。

本組病例經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，致傷性暴力(交通事故、鈍器、墜落)是導(dǎo)致小腸損傷的最主要因素，這和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相類似，而這些因素導(dǎo)致小腸損傷的診斷，相對(duì)于穿透性損傷來說，更具有迷惑性，前期癥狀、體征和檢查往往不典型，這也直接導(dǎo)致小腸損傷的診斷有一定難度。小腸鈍性損傷早期直接影像征象較少，常規(guī)X線檢查更不易顯示，臨床癥狀、體征不典型，并常與腹腔內(nèi)其他臟器損傷同時(shí)存在，很容易掩蓋而漏診，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。這提示在處理小腸損傷時(shí)提高小腸損傷診斷的成功率、縮短患者接受手術(shù)的時(shí)間，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 預(yù)后影響因素的單因素分析

a為獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；b為卡方檢驗(yàn)

表2 預(yù)后影響因素的多因素分析

各種原因?qū)е碌男∧c損傷早期往往缺乏足夠的證據(jù)行剖腹探查術(shù)。分析入院超過6h后才行手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)絕大部分病例先期行非手術(shù)治療是由于體征及檢查未獲得診斷性信息，隨著病情進(jìn)展，穿孔或破損的小腸內(nèi)容物外溢，腸系膜血管損傷引起腹膜刺激征和血流動(dòng)力學(xué)的改變而被重視。57例患者在體格檢查項(xiàng)目中除5例表現(xiàn)為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性外，其余52例均無移動(dòng)性濁音的表現(xiàn)。腸鳴音亢進(jìn)的有4例，而腸鳴音減弱或者消失的有21例，這可能跟小腸損傷后腸內(nèi)容物外溢引起麻痹性腸梗阻有關(guān)。

本研究中腹腔穿刺陽(yáng)性率為85.71%，接近于90%。而CT診斷的陽(yáng)性率較低，為41.30%。相關(guān)報(bào)道表明多層螺旋CT在腹部鈍性損傷的診斷中具有舉足輕重的地位，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷其診斷正確率高達(dá) 92%～98%[4]。部分國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為小腸損傷的早期表現(xiàn)為腸管及腸系膜間隙小氣泡影。而腹腔積液是小腸損傷最易發(fā)生的早期CT表現(xiàn)[5]。Panda等[6]學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于胃十二指腸損傷，多排CT顯示胃腸壁的連續(xù)性中斷具有極高靈敏度和特異性，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均是最佳的。對(duì)于小腸損傷，壁內(nèi)空氣和局部腸管的過度增強(qiáng)是定位GITIs具體部位的重要標(biāo)志，腸壁增厚、局部腸壁的低增強(qiáng)也可作為參考,但Mahmood等[7]學(xué)者認(rèn)為：CT可以發(fā)現(xiàn)腹腔移動(dòng)性積液并且可以進(jìn)行定量分析，對(duì)診斷空腔臟器損傷和腸系膜損傷有一定幫助，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定開放性腹部損傷患者，如果CT未檢測(cè)到腹腔移動(dòng)性積液，可能對(duì)診斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器的損傷、腸系膜損傷乃至腸損傷的診斷造成影響乃至無法明確診斷。

本次回顧性分析CT的陽(yáng)性診斷率偏低，可能是因?yàn)槟c損傷破口較小,由于黏膜外翻及腸壁強(qiáng)烈痙攣, 腸內(nèi)容物溢出少, 腹膜刺激征及氣腹征不典型。分析19例CT診斷明確的患者，有11例患者(57.9%)受傷至手術(shù)時(shí)間<6h，8例患者受傷至手術(shù)時(shí)間>6h。提示受傷早期行CT診斷的陽(yáng)性率較高，分析原因可能與小腸損傷后，隨著時(shí)間的推遲，局部腸內(nèi)容物滲出較多，引起大網(wǎng)膜包裹、部分腸管粘連，暫時(shí)封堵了破損的部位，使得CT診斷的陽(yáng)性率降低有關(guān)。此外，本次回顧分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前行腹腔穿刺的共有21例，陽(yáng)性18例，陽(yáng)性率達(dá)85.71%，而CT、B超、X線的陽(yáng)性率較低。由于CT技術(shù)的發(fā)展與成熟，臨床應(yīng)用腹腔穿刺有逐漸減少的趨勢(shì)，醫(yī)生常在患者CT診斷腹腔積液或者腹部體征加重時(shí)，才進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。這也提醒醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待腹腔穿刺，對(duì)于原因不明的腹部外傷的患者，早期行診斷性腹腔穿刺或許可以提高診斷的成功率。

另外本組病例分析共發(fā)現(xiàn)5例原因不明的小腸破裂，該類患者共同的特點(diǎn)即無明顯的致傷因素，小腸由于各種未知因素發(fā)生自發(fā)破裂。其中有4例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間超過12h，究其原因絕大部分是由于病因不明，加之輔助檢查未獲得診斷性結(jié)果，使得醫(yī)生在未獲得明確手術(shù)指征前，不敢冒然行手術(shù)探查，直至患者腹痛進(jìn)一步加重，出現(xiàn)腹膜炎體征，最后被迫行剖腹探查。而此時(shí)如果行腹腔鏡探查術(shù)，是最佳的選擇！腹腔鏡以其寬闊的視野、微小的創(chuàng)傷、快速的康復(fù),能在明確診斷的同時(shí)完成治療,使患者免受開腹之痛,備受外科醫(yī)生的青睞[8]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)患者腸道功能恢復(fù)更快,術(shù)后疼痛更輕,并發(fā)癥更少[9]。Hajibandeh等[10]學(xué)者研究表明在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的開放性腹部損傷患者中，腹腔鏡的使用可以顯著降低肺炎、切口感染的發(fā)生率，而且和傳統(tǒng)手術(shù)相比并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病死率的升高，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于避免了盲目的、診斷性的剖腹探查術(shù)，縮短了患者的住院時(shí)間，促使術(shù)后更快速的康復(fù)。但Lin等[11]不鼓勵(lì)任何嘗試在腹腔鏡下修復(fù)復(fù)雜的損傷，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的益處不應(yīng)超出風(fēng)險(xiǎn)范圍。該結(jié)果提示對(duì)于病因未明、診斷未明、癥狀及體征較重的患者，腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)突出，既可明確診斷，又可輔助治療，降低術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)促使患者更快的康復(fù)，或可作為首選的診斷、治療方法。

對(duì)于診斷明確的小腸損傷病人最主要治療手段為手術(shù)治療。該組57例患者施行小腸(系膜)破損修補(bǔ)術(shù)46例，小腸部分切除+腸吻合術(shù)11例，其中存在1處損傷的有39例(68.4%)，2處損傷的15例(26.3%)，3處或以上的3例(5.26%)。筆者認(rèn)為：任何腹腔穿透?jìng)紤?yīng)懷疑存在小腸損傷，并且可能出現(xiàn)小腸的多處損傷。鈍性傷后的穿孔是腹部剪切性損傷或者是腸道受到擠壓形成的閉襻性腸梗阻壓力過高導(dǎo)致腸壁破裂所致。在腸道的附著點(diǎn)例如屈氏韌帶或回盲交界處可形成牽拉傷。腸系膜桶柄樣撕裂傷的早期，腸段完整而且存活，但隨后由于腸系膜損傷影響血供而導(dǎo)致腸壞死。必須從屈氏韌帶到回盲瓣檢查全部小腸，同時(shí)要檢查小腸全周，包括系膜緣；系統(tǒng)性的檢查可以避免遺漏損傷。如果存在多發(fā)損傷，單個(gè)吻合比多個(gè)吻合更安全，如果存在多個(gè)小腸穿孔，整段切除優(yōu)于多個(gè)小的節(jié)段切除吻合。所有的損傷應(yīng)橫形閉合以避免腸腔狹窄。根據(jù)損傷的程度決定切除或修補(bǔ)；如果腸壁水腫、易碎或者兩端口徑相差過大，則應(yīng)行手工縫合，手工縫合與吻合器吻合效果相似；擬行小腸大部切除時(shí)，盡量保留100cm的小腸以避免“短腸綜合征”。

總之，小腸損傷多見于道路交通事故等暴力致傷，應(yīng)重視腹穿在腹部外傷患者診斷方面的作用，受傷后盡早行CT檢查有助于明確診斷。對(duì)于病因未明、診斷未明、癥狀及體征較重的患者，腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)突出，或可作為首選的診斷、治療方法。小腸損傷的患者預(yù)后相對(duì)較好，相關(guān)并發(fā)癥可能與失血量有關(guān)，提示在處理小腸損傷時(shí)提高小腸損傷的診斷成功率、縮短患者接受手術(shù)時(shí)間，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯： 秦 楠)

Diagnosisandtreatmentofintestinalinjuries

ZHANGXiao1，2,WUXing2,WANGLi-min2,WUJian-jun2,HANJun-yi1,ZHAOZhong-xin1

(1.Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120,China; 2.Liyang Branch,Jiangsu People’s Hospital,Liyang,Jiangsu 213300,China)

ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment methods for intestinal injuries.Methods57 patients with intestinal injuries admitted to General Surgery Department of Liyang People’s Hospital from 2008 to 2017,were collected for retrospective analysis. Traumatic small intestinal injuries were often presented in middle-aged men.Among the patients,there were 23 caused by traffic accidents(44.23%),10 by blunt injury(19.23%) and 8 by falling accidents(15.38%),6 by sharp injuries (11.53%),5 by bruise (9.61%),5 by other unknown reasons (9.61%).The study revealed that 28 cases (49.12%) of the injuries were located in the jejunum,and 29 cases (50.87%) were located in the ileum. Purulent liquid or non-condensable blood could be found by abdominocentesis and free intraperitoneal air could be found by CT or X-ray. If progressively aggravating abdominal pain was sustainable and could be relieved,intestinal injuries should be considered. These patients might have injured hollow organ or substantial viscera injury. Intestinal repair was selected in 46 cases (80.70%) and small intestine ablation in combination with anastomosis was selected 11 in cases (19.30%) based on damaged parts and damage degree.ResultsTen patients among 57 patients developed complications. Gradual Logistic Regression was used to analyze the prognosis of these patients. Results showed that blood loss volume was the influence factor of postoperative complications(OR=8.625).ConclusionIntestinal injuries were often caused by violent factors,such as traffic accidents. Relevant complications might be related to blood loss volume,indicating that when disposing intestinal injuries,improvement of intestinal injury diagnosis probability and reduction of operation time of patients can reduce occurrence of postoperative complications.

intestinal injury; abdomen injury; complications

200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院(張嘯，韓俊毅，趙中辛)； 213300 江蘇 溧陽(yáng)，江蘇省人民醫(yī)院溧陽(yáng)分院(張嘯，吳醒，王立民，吳建軍)

韓俊毅，E-mail:tonyhjy@sina.com

1009-4237(2017)09-0650-05

R 656.7

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.003

2017-06-27)