馮長(zhǎng)俊
(金昌市中心血站,甘肅金昌737100)
醫(yī)院不合理用血現(xiàn)象調(diào)查分析
馮長(zhǎng)俊
(金昌市中心血站,甘肅金昌737100)
為加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)輸血指征的掌握和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),樹(shù)立科學(xué)合理的輸血理念,確保輸血安全和減少輸血傳播疾病的發(fā)生,同時(shí)對(duì)有限的血液資源進(jìn)行有效保護(hù),近幾年衛(wèi)生行政部門(mén)和輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)臨床合理輸血的監(jiān)管力度,以杜絕臨床不合理輸血現(xiàn)象的發(fā)生。
醫(yī)院;不合理用血;輸血醫(yī)學(xué)
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展,輸血醫(yī)學(xué)也在迅速發(fā)展和進(jìn)步,從開(kāi)始的輸注全血發(fā)展到現(xiàn)在的成分輸血,尤其是衛(wèi)生行政部門(mén)和輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對(duì)臨床合理輸血的監(jiān)管力度,加強(qiáng)了臨床醫(yī)生對(duì)輸血指征的掌握和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。通過(guò)2015年甘肅省衛(wèi)計(jì)委的督導(dǎo)檢查,發(fā)現(xiàn)我市幾乎所有醫(yī)院都存在用血不合理現(xiàn)象,主要表現(xiàn)在對(duì)輸血適應(yīng)證把握不嚴(yán),且血漿輸注的不合理現(xiàn)象較為突出,現(xiàn)以金昌市某三級(jí)醫(yī)院為例介紹如下。
1.1 資料
2015年對(duì)金昌市某三級(jí)醫(yī)院所有科室用血的350名患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.2 方法
以中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范(2000)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)為依據(jù),分析紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀的用血適應(yīng)證是否符合要求。
1.3 判斷指標(biāo)
(1)如果輸血漿,患者凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)小于正常的1.5倍時(shí)輸注為不合理,血漿用來(lái)擴(kuò)容、補(bǔ)充白蛋白、提高免疫力、搭配輸血、促進(jìn)傷口愈合均為不合理輸注。
(2)輸紅細(xì)胞時(shí),內(nèi)科患者血紅蛋白>60 g/L或血細(xì)胞比積>0.2為不合理,外科患者血紅蛋白>70 g/L為不合理。
(3)輸注冷沉淀時(shí)纖維蛋白原>0.8 g/L為不合理。
3.1 冰凍血漿不合理輸注
衛(wèi)生部《規(guī)范》中規(guī)定,凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)≥正常的1.5倍,可以輸注新鮮冰凍血漿(FFP),以糾正凝血機(jī)制障礙。臨床上有些患者PT或APTT雖然延長(zhǎng),但仍在正常的1.5倍范圍內(nèi),卻輸注了血漿,且輸注血漿時(shí)多數(shù)劑量不足(血漿使用量每次為10~15m l/kg才能達(dá)到較好的治療效果)。目前FFP在國(guó)內(nèi)外均有濫用趨勢(shì),不合理性主要表現(xiàn)在使用血漿擴(kuò)容、補(bǔ)充白蛋白、提高免疫力、搭配輸血、促進(jìn)傷口愈合等。殊不知血漿的使用目的是為了補(bǔ)充凝血因子,而不應(yīng)用于擴(kuò)充血容量[1]。冰凍血漿制品分新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿兩種,少數(shù)臨床醫(yī)生遇到患者急性失血、出血等情況時(shí),不認(rèn)真評(píng)估需要輸多少血及是否需要輸注血漿,而為提高成分輸血應(yīng)用比率,臨床上均采用不同獻(xiàn)血者懸浮紅細(xì)胞或血漿混合輸注,違背了臨床更科學(xué)、合理和安全有效的成分輸血技術(shù)的宗旨[1],這對(duì)受血者的危害遠(yuǎn)大于單一獻(xiàn)血者全血的輸注。補(bǔ)充蛋白的最佳方法應(yīng)該是輸注血清蛋白;補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的正確方式是進(jìn)食及胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的方法,因?yàn)楫愺w蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成。血漿蛋白的半衰期為20天,所含氨基酸釋放緩慢,且人體必需的色氨酸和亮氨酸含量較低,所以用輸注血漿的方法提高機(jī)體蛋白水平和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是極不合理的。同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,輸注血漿的風(fēng)險(xiǎn)較大,有可能使患者患上某些傳染病,還可能給患者帶來(lái)較多輸血不良反應(yīng)[2],也可能通過(guò)輸注導(dǎo)致患者患上新的疾病。
3.2 懸浮紅細(xì)胞不合理輸注
主要表現(xiàn)為醫(yī)生未能?chē)?yán)格掌握輸注指征。紅細(xì)胞輸注是臨床輸血最主要和最多的輸血形式,其功能主要是攜帶氧氣到機(jī)體的組織細(xì)胞。若患者嚴(yán)重貧血或血容量不足時(shí)都會(huì)影響機(jī)體氧的輸送,從而影響其生理功能。按照衛(wèi)生部《規(guī)范》[2],一般情況下,心血管功能正常的患者總體失血量<20%,可通過(guò)輸注大量膠體液或晶體液來(lái)補(bǔ)充因失血造成的血容量不足,然后再根據(jù)患者具體情況考慮是否輸注少量紅細(xì)胞或不輸,基本可解決失血帶來(lái)的機(jī)體供氧問(wèn)題。急性失血患者血紅蛋白保持在70~100 g/L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定是否需要輸血。血紅蛋白<70 g/L和失血量達(dá)血容量的20%~30%,內(nèi)科血紅蛋白<60 g/L或血細(xì)胞比積<0.2,伴有明顯貧血癥狀就屬于輸血適應(yīng)證,同樣根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血。但較多臨床醫(yī)生存在對(duì)機(jī)體失血后的代償機(jī)制和機(jī)體低氧耐受力認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致不必要的紅細(xì)胞輸注。甚至部分患者對(duì)失血的誤解及認(rèn)識(shí)不足,為了能盡快使病情好轉(zhuǎn)而主動(dòng)要求輸血,導(dǎo)致了不科學(xué)、不合理的輸血。
3.3 血小板和冷沉淀的不合理輸注
血小板不合理輸注主要表現(xiàn)在對(duì)輸注效果評(píng)價(jià)有誤、沒(méi)有掌握輸注一個(gè)單位機(jī)采血小板的實(shí)際含量等。部分臨床醫(yī)生未掌握輸注指征,認(rèn)為指標(biāo)的數(shù)值低就必須輸注,反正輸注血小板會(huì)使血小板數(shù)值增高,這是有益無(wú)害的,結(jié)果造成不合理輸注血小板。其實(shí)只要掌握了血小板輸注指征,就不會(huì)出現(xiàn)此類情況。
冷沉淀的不合理輸注主要表現(xiàn)在沒(méi)有了解其成分,最主要的是沒(méi)有掌握如何使用,只知道含有凝血因子Ⅷ,不了解還含有其他4種成分,只要出血量多,就使用冷沉淀進(jìn)行止血。其實(shí),這只是治療的一個(gè)方面,另一方面可考慮手術(shù),因?yàn)槔涑恋碓谂R床中還有其他作用。
4.1 強(qiáng)化管理
各醫(yī)院要遵照合理、科學(xué)的原則制訂用血計(jì)劃,不得浪費(fèi)和濫用血液。嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請(qǐng)管理制度,做到臨床用血前的備案登記以及用血后的效果質(zhì)量評(píng)估,為配合做好臨床診療工作提供有效依據(jù)。完善管理制度,不定期對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查,杜絕不合理用血情況的發(fā)生。
4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)
各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和血液管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血制度的培訓(xùn)工作,對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員做到崗前培訓(xùn)考核合格后上崗,對(duì)在臨床用血和輸血崗位工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),使其對(duì)臨床用血相關(guān)知識(shí)的知曉率達(dá)到100%。
4.3 積極開(kāi)展自體輸血
臨床醫(yī)生及輸血相關(guān)技術(shù)人員都應(yīng)熟練掌握輸血適應(yīng)證,正確應(yīng)用臨床輸血和血液保護(hù)技術(shù),科學(xué)、合理地用血,防止濫用血液,倡導(dǎo)并有效實(shí)施自體輸血技術(shù)。堅(jiān)持臨床輸血基本原則:(1)能不輸血盡量不輸;(2)能少輸絕不多輸;(3)輸血應(yīng)首選成分血。三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血,建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范,提高合理用血水平,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。各醫(yī)院應(yīng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血,以增強(qiáng)輸血治療效果和安全性。
綜上所述,臨床醫(yī)生在輸血治療上存在較多誤區(qū),且輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),要真正做到科學(xué)、合理用血的根本取決于醫(yī)院輸血制度和監(jiān)督機(jī)制的建立,還取決于醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心。在輸血管理委員會(huì)充分發(fā)揮監(jiān)督和管理作用的前提下,臨床醫(yī)生輸血技術(shù)水平不斷更新和提高顯得尤為重要,只有這樣,才能從根本上杜絕臨床不合理輸血現(xiàn)象的發(fā)生。
表1 2015年金昌市某三級(jí)醫(yī)院各科室用血統(tǒng)計(jì)結(jié)果
[1]鄧永福,楊明清.臨床輸血實(shí)用新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.
[2]劉利明,陳蓉.成分輸血不合理現(xiàn)象淺析[J].中國(guó)輸血雜志,2006(6):486-487.
R195
B
1671-1246(2017)18-0088-02