馮長俊

（金昌市中心血站，甘肅金昌737100）

醫(yī)院不合理用血現(xiàn)象調(diào)查分析

馮長俊

（金昌市中心血站，甘肅金昌737100）

為加強(qiáng)臨床醫(yī)生對輸血指征的掌握和風(fēng)險意識，樹立科學(xué)合理的輸血理念，確保輸血安全和減少輸血傳播疾病的發(fā)生，同時對有限的血液資源進(jìn)行有效保護(hù)，近幾年衛(wèi)生行政部門和輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對臨床合理輸血的監(jiān)管力度，以杜絕臨床不合理輸血現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)院；不合理用血；輸血醫(yī)學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)也在迅速發(fā)展和進(jìn)步，從開始的輸注全血發(fā)展到現(xiàn)在的成分輸血，尤其是衛(wèi)生行政部門和輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對臨床合理輸血的監(jiān)管力度，加強(qiáng)了臨床醫(yī)生對輸血指征的掌握和風(fēng)險意識。通過2015年甘肅省衛(wèi)計委的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)我市幾乎所有醫(yī)院都存在用血不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在對輸血適應(yīng)證把握不嚴(yán)，且血漿輸注的不合理現(xiàn)象較為突出，現(xiàn)以金昌市某三級醫(yī)院為例介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年對金昌市某三級醫(yī)院所有科室用血的350名患者進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

以中華人民共和國衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）》（以下簡稱《規(guī)范》）為依據(jù)，分析紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀的用血適應(yīng)證是否符合要求。

1.3 判斷指標(biāo)

（1）如果輸血漿，患者凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）小于正常的1．5倍時輸注為不合理，血漿用來擴(kuò)容、補(bǔ)充白蛋白、提高免疫力、搭配輸血、促進(jìn)傷口愈合均為不合理輸注。

（2）輸紅細(xì)胞時，內(nèi)科患者血紅蛋白＞60 g/L或血細(xì)胞比積＞0．2為不合理，外科患者血紅蛋白＞70 g/L為不合理。

（3）輸注冷沉淀時纖維蛋白原＞0．8 g/L為不合理。

2 結(jié)果（見表1）

3 討論

3.1 冰凍血漿不合理輸注

衛(wèi)生部《規(guī)范》中規(guī)定，凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）≥正常的1．5倍，可以輸注新鮮冰凍血漿（FFP），以糾正凝血機(jī)制障礙。臨床上有些患者PT或APTT雖然延長，但仍在正常的1．5倍范圍內(nèi)，卻輸注了血漿，且輸注血漿時多數(shù)劑量不足（血漿使用量每次為10～15m l/kg才能達(dá)到較好的治療效果）。目前FFP在國內(nèi)外均有濫用趨勢，不合理性主要表現(xiàn)在使用血漿擴(kuò)容、補(bǔ)充白蛋白、提高免疫力、搭配輸血、促進(jìn)傷口愈合等。殊不知血漿的使用目的是為了補(bǔ)充凝血因子，而不應(yīng)用于擴(kuò)充血容量[1]。冰凍血漿制品分新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿兩種，少數(shù)臨床醫(yī)生遇到患者急性失血、出血等情況時，不認(rèn)真評估需要輸多少血及是否需要輸注血漿，而為提高成分輸血應(yīng)用比率，臨床上均采用不同獻(xiàn)血者懸浮紅細(xì)胞或血漿混合輸注，違背了臨床更科學(xué)、合理和安全有效的成分輸血技術(shù)的宗旨[1]，這對受血者的危害遠(yuǎn)大于單一獻(xiàn)血者全血的輸注。補(bǔ)充蛋白的最佳方法應(yīng)該是輸注血清蛋白；補(bǔ)充營養(yǎng)的正確方式是進(jìn)食及胃腸外靜脈營養(yǎng)的方法，因為異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成。血漿蛋白的半衰期為20天，所含氨基酸釋放緩慢，且人體必需的色氨酸和亮氨酸含量較低，所以用輸注血漿的方法提高機(jī)體蛋白水平和補(bǔ)充營養(yǎng)是極不合理的。同時應(yīng)該認(rèn)識到，輸注血漿的風(fēng)險較大，有可能使患者患上某些傳染病，還可能給患者帶來較多輸血不良反應(yīng)[2]，也可能通過輸注導(dǎo)致患者患上新的疾病。

3.2 懸浮紅細(xì)胞不合理輸注

主要表現(xiàn)為醫(yī)生未能嚴(yán)格掌握輸注指征。紅細(xì)胞輸注是臨床輸血最主要和最多的輸血形式，其功能主要是攜帶氧氣到機(jī)體的組織細(xì)胞。若患者嚴(yán)重貧血或血容量不足時都會影響機(jī)體氧的輸送，從而影響其生理功能。按照衛(wèi)生部《規(guī)范》[2]，一般情況下，心血管功能正常的患者總體失血量＜20%，可通過輸注大量膠體液或晶體液來補(bǔ)充因失血造成的血容量不足，然后再根據(jù)患者具體情況考慮是否輸注少量紅細(xì)胞或不輸，基本可解決失血帶來的機(jī)體供氧問題。急性失血患者血紅蛋白保持在70～100 g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定是否需要輸血。血紅蛋白＜70 g/L和失血量達(dá)血容量的20%～30%，內(nèi)科血紅蛋白＜60 g/L或血細(xì)胞比積＜0．2，伴有明顯貧血癥狀就屬于輸血適應(yīng)證，同樣根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸血。但較多臨床醫(yī)生存在對機(jī)體失血后的代償機(jī)制和機(jī)體低氧耐受力認(rèn)識不足的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致不必要的紅細(xì)胞輸注。甚至部分患者對失血的誤解及認(rèn)識不足，為了能盡快使病情好轉(zhuǎn)而主動要求輸血，導(dǎo)致了不科學(xué)、不合理的輸血。

3.3 血小板和冷沉淀的不合理輸注

血小板不合理輸注主要表現(xiàn)在對輸注效果評價有誤、沒有掌握輸注一個單位機(jī)采血小板的實(shí)際含量等。部分臨床醫(yī)生未掌握輸注指征，認(rèn)為指標(biāo)的數(shù)值低就必須輸注，反正輸注血小板會使血小板數(shù)值增高，這是有益無害的，結(jié)果造成不合理輸注血小板。其實(shí)只要掌握了血小板輸注指征，就不會出現(xiàn)此類情況。

冷沉淀的不合理輸注主要表現(xiàn)在沒有了解其成分，最主要的是沒有掌握如何使用，只知道含有凝血因子Ⅷ，不了解還含有其他4種成分，只要出血量多，就使用冷沉淀進(jìn)行止血。其實(shí)，這只是治療的一個方面，另一方面可考慮手術(shù)，因為冷沉淀在臨床中還有其他作用。

4 對策建議

4.1 強(qiáng)化管理

各醫(yī)院要遵照合理、科學(xué)的原則制訂用血計劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請管理制度，做到臨床用血前的備案登記以及用血后的效果質(zhì)量評估，為配合做好臨床診療工作提供有效依據(jù)。完善管理制度，不定期對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查，杜絕不合理用血情況的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)

各級衛(wèi)生行政部門和血液管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員臨床用血制度的培訓(xùn)工作，對新入職的醫(yī)務(wù)人員做到崗前培訓(xùn)考核合格后上崗，對在臨床用血和輸血崗位工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其對臨床用血相關(guān)知識的知曉率達(dá)到100%。

4.3 積極開展自體輸血

臨床醫(yī)生及輸血相關(guān)技術(shù)人員都應(yīng)熟練掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用臨床輸血和血液保護(hù)技術(shù)，科學(xué)、合理地用血，防止濫用血液，倡導(dǎo)并有效實(shí)施自體輸血技術(shù)。堅持臨床輸血基本原則：（1）能不輸血盡量不輸；（2）能少輸絕不多輸；（3）輸血應(yīng)首選成分血。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院應(yīng)積極開展自體輸血，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。各醫(yī)院應(yīng)動員符合條件的患者接受自體輸血，以增強(qiáng)輸血治療效果和安全性。

綜上所述，臨床醫(yī)生在輸血治療上存在較多誤區(qū)，且輸血風(fēng)險意識不強(qiáng)，要真正做到科學(xué)、合理用血的根本取決于醫(yī)院輸血制度和監(jiān)督機(jī)制的建立，還取決于醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心。在輸血管理委員會充分發(fā)揮監(jiān)督和管理作用的前提下，臨床醫(yī)生輸血技術(shù)水平不斷更新和提高顯得尤為重要，只有這樣，才能從根本上杜絕臨床不合理輸血現(xiàn)象的發(fā)生。

表1 2015年金昌市某三級醫(yī)院各科室用血統(tǒng)計結(jié)果

[1]鄧永福，楊明清．臨床輸血實(shí)用新技術(shù)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007．

[2]劉利明，陳蓉．成分輸血不合理現(xiàn)象淺析[J]．中國輸血雜志，2006（6）：486－487．

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1671－1246（2017）18－0088－02