楊貞文，李娟，王永劍，羅志輝，張凡

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東梅州514733；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518000；4.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，廣東廣州510080）

急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用與研究

楊貞文1，李娟2，王永劍3，羅志輝3，張凡4

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東梅州514733；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518000；4.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，廣東廣州510080）

目的探討急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用效果及價(jià)值。方法選取2016年1月至12月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科和南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院急診部新入規(guī)培醫(yī)師78名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（38人）和對(duì)照組（40人），以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容。兩組教學(xué)內(nèi)容相同，均為眩暈的診斷治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)導(dǎo)入急診“降階梯”思維，臨床實(shí)踐1個(gè)月后比較分析兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核成績(jī)和3種急危重癥的確診病例。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組理論考核及格率及3種急危重癥病例的確診率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中應(yīng)用急診“降階梯”思維，既能快速提升規(guī)培醫(yī)師對(duì)急危重癥的識(shí)別和處理能力，又能提高教學(xué)質(zhì)量。

急診“降階梯”思維；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成本科階段醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后接受的某一學(xué)科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)[1]，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后培訓(xùn)的重要性已在多數(shù)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育中得到認(rèn)可和積極推廣[2-3]，隨著國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開。急診科作為重要的臨床專業(yè)科室之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不可缺少的一環(huán)。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡(jiǎn)稱規(guī)培醫(yī)師）到急診科輪轉(zhuǎn)者，大多數(shù)是非急診醫(yī)學(xué)專業(yè)方向，且輪訓(xùn)時(shí)間不長(zhǎng)，一般為1～3個(gè)月。因此，掌握急診內(nèi)科、急診外科常見急癥的判斷處置和基本急救技能成為主要的臨床教學(xué)目的[4]，通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床培訓(xùn)，幫助規(guī)培醫(yī)師完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提高了對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床教學(xué)的需求，急診醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐教學(xué)急需改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式[5]。2007年北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科王佩燕教授首次提出了急診“降階梯”思維，是急診醫(yī)學(xué)臨床思維的重大創(chuàng)新，并在臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道，高燁等[6]在青年醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的急診臨床教學(xué)中運(yùn)用急診“降階梯”思維，取得了較好的效果；丁邦晗等[7]將急診“降階梯”思維結(jié)合臨床案例的急診思維引導(dǎo)教學(xué)法運(yùn)用于臨床教學(xué)中，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果。目前，“降階梯”思維在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。2016年，針對(duì)急診科規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)，我們對(duì)傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方案進(jìn)行了改革，即進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)結(jié)合臨床案例導(dǎo)入急診“降階梯”思維，并在2016年1月至12月新入規(guī)培醫(yī)師中實(shí)施，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至12月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科和南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院急診部新入規(guī)培醫(yī)師78名，隨機(jī)分為對(duì)照組（40人）和實(shí)驗(yàn)組（38人），兩組規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象均為全國(guó)統(tǒng)招的普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制2015年應(yīng)屆本科畢業(yè)生，有正常的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)經(jīng)歷；（2）已系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程以及其他臨床醫(yī)學(xué)課程，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間完成了內(nèi)科各專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)，且無(wú)獨(dú)立值班或者診治經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特色班、實(shí)驗(yàn)班本科畢業(yè)生；（2）有臨床工作經(jīng)驗(yàn)且在職攻讀臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者；（3）因特殊情況（突發(fā)疾病、改行、自行終止規(guī)培等）需要退出本研究者。

1.2 教學(xué)方法

后循環(huán)缺血是慢性腦缺血臨床分型之一，多由椎－基底動(dòng)脈供血不足所致，其常見癥狀包括頭暈/眩暈、嘔吐、短暫意識(shí)喪失、行走不穩(wěn)、跌倒等。后循環(huán)缺血是慢性腦缺血的最常見類型，目前文獻(xiàn)報(bào)道最多，危險(xiǎn)性大，一旦發(fā)展成椎－基底動(dòng)脈血栓，其病死率達(dá)20%～30%[8]，如腦干梗死、小腦梗死等，臨床上需要引起足夠重視。雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻不是后循環(huán)缺血[9]。鑒于此，對(duì)于其他原因（如嚴(yán)重心律失常、急性上消化道出血、異位妊娠破裂出血等）引起的心輸出量減少或者血容量銳減、血壓迅速降低而使腦血流灌注不足所導(dǎo)致的眩暈需要仔細(xì)甄別，以防誤診誤治，造成嚴(yán)重后果。因此，在本研究中我們以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容，兩組教學(xué)內(nèi)容相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組則在傳統(tǒng)教學(xué)過程中導(dǎo)入急診“降階梯”思維。急診“降階梯”思維的應(yīng)用，即在對(duì)眩暈患者進(jìn)行臨床診斷和鑒別診斷時(shí)，引入從嚴(yán)重疾病到一般疾病、從迅速致命的或具有潛在致命性的疾病到進(jìn)展較慢的疾病依次鑒別的思維方法，它要求對(duì)癥狀鑒別診斷時(shí)充分利用急診“降階梯”思維，在臨床救治時(shí)遵照先救命后治病、先穩(wěn)定生命體征后進(jìn)行病因治療的原則，并選用最快捷、最有效的診斷治療手段。按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，我們要求實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師在接診患者時(shí)需做到：（1）迅速掌握主要癥狀和病史，進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)體格檢查；（2）利用多參數(shù)心電血壓監(jiān)測(cè)儀，快速分析、評(píng)估患者生命體征（如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等）以及體征之間的矛盾特性或指向；（3）完成常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血糖檢測(cè)，迅速建立靜脈通道；（4）根據(jù)輔助檢查結(jié)果并結(jié)合病史評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，做出初步診斷和鑒別診斷以及需要給予哪些相應(yīng)的救治等，把急診“降階梯”思維始終貫穿整個(gè)診治過程，并著重強(qiáng)調(diào)與急診科護(hù)士之間的緊密配合。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

臨床實(shí)踐1個(gè)月后對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行考核，選擇急診科臨床常見的引起眩暈癥狀的3種急危重癥，即腦干梗死、嚴(yán)重心律失常、急性上消化道出血，分別進(jìn)行理論考核和實(shí)踐能力考核，重點(diǎn)考查上述急危重癥的臨床診斷和鑒別診斷。理論考核部分：采用現(xiàn)行高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試人機(jī)對(duì)話模式（試題難度相當(dāng)于急診醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師級(jí)別考試水平，考試方式非常貼近臨床實(shí)踐，能較好地反映臨床醫(yī)師的實(shí)際診治水平），試題設(shè)單選題30道（30分）、多選題10道（20分）和案例分析題（不定項(xiàng)選擇題）8道（50分），考試時(shí)間120分鐘。參照目前高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試60分及格制（及格：≥60分，不及格：＜60分），統(tǒng)計(jì)并對(duì)比分析兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核及格率。實(shí)踐能力考核部分：統(tǒng)計(jì)兩組規(guī)培醫(yī)師當(dāng)月3種急危重癥（腦干梗死、嚴(yán)重心律失常、急性上消化道出血）的確診病例，比較兩組之間有無(wú)差異。針對(duì)上述3種急危重癥所需的必要輔助檢查，其中頭顱CT掃描按照急診重點(diǎn)病種綠色通道模式進(jìn)行，優(yōu)先檢查后交費(fèi)，完成檢查和給出CT診斷報(bào)告時(shí)間40～60分鐘；CTnT、BNP檢測(cè)采用急診床旁檢驗(yàn)（POCT）模式進(jìn)行，每項(xiàng)檢測(cè)平均12分鐘出結(jié)果，完成檢測(cè)（含抽靜脈血、更換試紙條）時(shí)間約30分鐘；血液常規(guī)、生化檢驗(yàn)抽靜脈血送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，完成檢測(cè)時(shí)間40～75分鐘。輔助檢查的選擇由兩組規(guī)培醫(yī)師自行決定，帶教教師不給予任何提示（緊急情況除外）。要求兩組規(guī)培醫(yī)師自接診起2小時(shí)內(nèi)做出初步診斷，由帶教教師審核，并結(jié)合患者住院后的?？圃\斷進(jìn)行對(duì)照考核，其中腦干梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眩暈診治專家共識(shí)》[10]，急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（修訂稿）》[11]，心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》（第8版）[12]。所有病例的診斷治療活動(dòng)均在急診搶救室內(nèi)進(jìn)行，搶救室內(nèi)配備視頻喉鏡、氣管導(dǎo)管（可行緊急氣管插管建立人工呼吸通道）、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸痰儀、除顫儀等設(shè)備和急救藥品，可隨時(shí)給予必要的搶救措施，以確保生命體征平穩(wěn)。常規(guī)給予心電、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師理論考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論考核及格率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考核及格率比較

2.2 兩組3種急危重癥確診病例比較

總共納入腦干梗死53例，確診46例；嚴(yán)重心律失常41例，確診32例；急性上消化道出血38例，確診28例，所有患者均及時(shí)收住院進(jìn)行了相應(yīng)的治療。數(shù)據(jù)分析表明，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師對(duì)3種急危重癥病例的確診率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組3種急危重癥確診病例比較[n（%）]

3 討論

我國(guó)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較晚，1993年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，各地開始了不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索。直至2014年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布了首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作才得以在全國(guó)范圍內(nèi)全面展開，但因開展時(shí)間不長(zhǎng)，可供借鑒的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不多。

當(dāng)前，抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵[13]，它在一定程度上左右著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)是一門時(shí)間性、實(shí)踐性及應(yīng)用性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，急診急救技能更是每一名臨床醫(yī)師都應(yīng)該掌握的必備臨床技能。眾所周知，我國(guó)醫(yī)學(xué)生由于畢業(yè)后就業(yè)壓力巨大、忙于復(fù)習(xí)備考研究生或者報(bào)考公務(wù)員等原因，本科階段臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)乃至實(shí)習(xí)階段的臨床技能學(xué)習(xí)并未受到重視，參加臨床工作獨(dú)立值班后，他們的臨床急救能力成為短板[14]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療疾病的思維能力，貫穿疾病診斷、觀察、治療、康復(fù)和預(yù)防的全過程，體現(xiàn)了一名醫(yī)生在臨床工作中分析問題及解決問題的能力[15-16]，在規(guī)培階段能夠獲得良好的臨床思維能力培養(yǎng)可使其終身受益[17]?！敖惦A梯”思維是近年來(lái)在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛認(rèn)可的臨床診療新思維[18]，中國(guó)急診界逐漸形成共識(shí)，認(rèn)為“降階梯”思維是急診醫(yī)生臨床思維的基礎(chǔ)，是減少漏診誤診的基礎(chǔ)[19]。因此，在規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)中導(dǎo)入急診“降階梯”思維，既是急診專業(yè)的要求，又是快速提高規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的途徑之一。

本研究以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上導(dǎo)入急診“降階梯”思維，急診臨床實(shí)踐1個(gè)月后進(jìn)行的理論考核和實(shí)踐能力考核結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的理論考核及格率和3種急危重癥（腦干梗死、嚴(yán)重心律失常、急性上消化道出血）病例的確診率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)效果優(yōu)于對(duì)照組，改良后的急診臨床教學(xué)方案明顯提高了規(guī)培醫(yī)師對(duì)急危重癥病例的識(shí)別率，能在較短時(shí)間內(nèi)做出明確診斷，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果。急診科的疾病往往具有發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、診斷及系統(tǒng)劃分不明確、同時(shí)有多種不同程度的合并癥等特點(diǎn)，可在短期內(nèi)致殘或致死，因而沒有足夠的時(shí)間讓急診科醫(yī)生明確所有的診斷后再制訂治療方案[20]，加之同一癥狀和體征可以是輕癥或重癥、病情發(fā)展較緩慢或病情發(fā)展較迅速疾病的共同表現(xiàn)，因此，在急診臨床工作中遵循“降階梯”思維，依據(jù)病情危重程度進(jìn)行排查和處理就顯得尤為重要。在本研究中，我們從急診眩暈病例著手，要求規(guī)培醫(yī)師在接診時(shí)不能拘泥于椎-基底動(dòng)脈供血不足所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者僅考慮臨床常見的暈動(dòng)病、美尼爾氏綜合征、頸性眩暈等，而是要對(duì)某些急危重癥（如腦干梗死、嚴(yán)重心律失常、急性上消化道出血、異位妊娠破裂出血等）引起的心輸出量減少或者血容量銳減、血壓迅速降低而使腦血流灌注不足所導(dǎo)致的眩暈也給予高度重視并優(yōu)先進(jìn)行細(xì)致鑒別，確?；颊呱踩乐怪卮筢t(yī)療事故的發(fā)生。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中導(dǎo)入急診“降階梯”思維，既遵循了急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床思維特點(diǎn)，又在一定程度上提升了規(guī)培醫(yī)師對(duì)急危重癥的識(shí)別和處理能力，值得推廣應(yīng)用。

[1]孟群.各國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.

[2]Thomas MR，Beckman TJ，Mauck KF，et al.Group Assessments of Resident Physicians Improve Reliability and Decrease Halo Error[J].Intern Med，2011，26（7）：759-764.

[3]楊長(zhǎng)偉，何大為，趙志青，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：來(lái)自新加坡的見聞[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（3）：444-445.

[4]趙曉靜，陳爾秀，王維霞，等.教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)如何進(jìn)行分層教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（4）：704-706.

[5]李景榮，張立新，李雪翔.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（14）：224.

[6]高燁，吳夢(mèng)茹，梁歡，等.降階梯思維在青年醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（3）：535-536.

[7]丁邦晗，譚展鵬，鄧秋迎，等.急診思維引導(dǎo)教學(xué)法在中醫(yī)急診教學(xué)的實(shí)踐與成效[J].中醫(yī)教育，2016，35（6）：60-63.

[8]李建章.慢性腦缺血的臨床診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2015，30（16）：22.

[9]中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786-787.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).眩暈診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：369-373.

[11]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)（修訂稿）[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：1-8.

[12]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[13]張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對(duì)策探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59.

[14]高艷霞，李毅，蘭超，等.CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（21）：101-102.

[15]Im S，Kim DK，Kong HH，et al.Assessing clinical reasoning abilities of medical students using clinical performance examination[J].Korean JMed Educ，2016，28（1）：35-47.

[16]張永生，袁軍.淺談教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（6）：1245-1246.

[17]經(jīng)緯，孫瑜，卓冬蘭，等.急診培訓(xùn)在外科住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（3）：231-232.

[18]王仲，周文華，孫紅，等.從呼吸支持治療的選擇看“降階梯”思維的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：985-986.

[19]王仲，壽松濤，計(jì)達(dá).降階梯思維是科學(xué)的急診臨床思維方式[J].世界危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007（4）：1997-1999.

[20]劉艷麗，陳永進(jìn)，張旻，等.口腔醫(yī)學(xué)本科生急診臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（6）：1259-1261.

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1671-1246（2017）18-0077-03