楊貞文，李娟，王永劍，羅志輝，張凡

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東梅州514733；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518000；4.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，廣東廣州510080）

急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用與研究

楊貞文1，李娟2，王永劍3，羅志輝3，張凡4

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東梅州514733；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510080；3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518000；4.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，廣東廣州510080）

目的探討急診“降階梯”思維在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的實際應(yīng)用效果及價值。方法選取2016年1月至12月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科和南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院急診部新入規(guī)培醫(yī)師78名，隨機分為實驗組（38人）和對照組（40人），以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容。兩組教學(xué)內(nèi)容相同，均為眩暈的診斷治療。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗組進行傳統(tǒng)教學(xué)時導(dǎo)入急診“降階梯”思維，臨床實踐1個月后比較分析兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核成績和3種急危重癥的確診病例。結(jié)果實驗組理論考核及格率及3種急危重癥病例的確診率明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中應(yīng)用急診“降階梯”思維，既能快速提升規(guī)培醫(yī)師對急危重癥的識別和處理能力，又能提高教學(xué)質(zhì)量。

急診“降階梯”思維；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成本科階段醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后接受的某一學(xué)科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)[1]，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后培訓(xùn)的重要性已在多數(shù)國家醫(yī)學(xué)教育中得到認可和積極推廣[2-3]，隨著國家衛(wèi)計委公布首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在全國范圍內(nèi)全面展開。急診科作為重要的臨床專業(yè)科室之一，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不可缺少的一環(huán)。規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡稱規(guī)培醫(yī)師）到急診科輪轉(zhuǎn)者，大多數(shù)是非急診醫(yī)學(xué)專業(yè)方向，且輪訓(xùn)時間不長，一般為1～3個月。因此，掌握急診內(nèi)科、急診外科常見急癥的判斷處置和基本急救技能成為主要的臨床教學(xué)目的[4]，通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床培訓(xùn)，幫助規(guī)培醫(yī)師完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展提高了對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求和標準，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已遠遠不能滿足臨床教學(xué)的需求，急診醫(yī)學(xué)的臨床實踐教學(xué)急需改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式[5]。2007年北京朝陽醫(yī)院急診科王佩燕教授首次提出了急診“降階梯”思維，是急診醫(yī)學(xué)臨床思維的重大創(chuàng)新，并在臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用。文獻報道，高燁等[6]在青年醫(yī)師及進修醫(yī)師的急診臨床教學(xué)中運用急診“降階梯”思維，取得了較好的效果；丁邦晗等[7]將急診“降階梯”思維結(jié)合臨床案例的急診思維引導(dǎo)教學(xué)法運用于臨床教學(xué)中，達到了預(yù)期的教學(xué)效果。目前，“降階梯”思維在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用尚未見文獻報道。2016年，針對急診科規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)，我們對傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方案進行了改革，即進行傳統(tǒng)教學(xué)時結(jié)合臨床案例導(dǎo)入急診“降階梯”思維，并在2016年1月至12月新入規(guī)培醫(yī)師中實施，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至12月廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科和南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院急診部新入規(guī)培醫(yī)師78名，隨機分為對照組（40人）和實驗組（38人），兩組規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。納入標準：（1）研究對象均為全國統(tǒng)招的普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制2015年應(yīng)屆本科畢業(yè)生，有正常的臨床見習(xí)和實習(xí)經(jīng)歷；（2）已系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程以及其他臨床醫(yī)學(xué)課程，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間完成了內(nèi)科各專業(yè)科室的輪轉(zhuǎn)，且無獨立值班或者診治經(jīng)歷。排除標準：（1）各種臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特色班、實驗班本科畢業(yè)生；（2）有臨床工作經(jīng)驗且在職攻讀臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者；（3）因特殊情況（突發(fā)疾病、改行、自行終止規(guī)培等）需要退出本研究者。

1.2 教學(xué)方法

后循環(huán)缺血是慢性腦缺血臨床分型之一，多由椎－基底動脈供血不足所致，其常見癥狀包括頭暈/眩暈、嘔吐、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)、跌倒等。后循環(huán)缺血是慢性腦缺血的最常見類型，目前文獻報道最多，危險性大，一旦發(fā)展成椎－基底動脈血栓，其病死率達20%～30%[8]，如腦干梗死、小腦梗死等，臨床上需要引起足夠重視。雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻不是后循環(huán)缺血[9]。鑒于此，對于其他原因（如嚴重心律失常、急性上消化道出血、異位妊娠破裂出血等）引起的心輸出量減少或者血容量銳減、血壓迅速降低而使腦血流灌注不足所導(dǎo)致的眩暈需要仔細甄別，以防誤診誤治，造成嚴重后果。因此，在本研究中我們以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容，兩組教學(xué)內(nèi)容相同。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗組則在傳統(tǒng)教學(xué)過程中導(dǎo)入急診“降階梯”思維。急診“降階梯”思維的應(yīng)用，即在對眩暈患者進行臨床診斷和鑒別診斷時，引入從嚴重疾病到一般疾病、從迅速致命的或具有潛在致命性的疾病到進展較慢的疾病依次鑒別的思維方法，它要求對癥狀鑒別診斷時充分利用急診“降階梯”思維，在臨床救治時遵照先救命后治病、先穩(wěn)定生命體征后進行病因治療的原則，并選用最快捷、最有效的診斷治療手段。按照實驗設(shè)計方案，我們要求實驗組規(guī)培醫(yī)師在接診患者時需做到：（1）迅速掌握主要癥狀和病史，進行有針對性的重點體格檢查；（2）利用多參數(shù)心電血壓監(jiān)測儀，快速分析、評估患者生命體征（如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等）以及體征之間的矛盾特性或指向；（3）完成常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血糖檢測，迅速建立靜脈通道；（4）根據(jù)輔助檢查結(jié)果并結(jié)合病史評估病情風(fēng)險，做出初步診斷和鑒別診斷以及需要給予哪些相應(yīng)的救治等，把急診“降階梯”思維始終貫穿整個診治過程，并著重強調(diào)與急診科護士之間的緊密配合。

1.3 教學(xué)效果評估

臨床實踐1個月后對兩組規(guī)培醫(yī)師進行考核，選擇急診科臨床常見的引起眩暈癥狀的3種急危重癥，即腦干梗死、嚴重心律失常、急性上消化道出血，分別進行理論考核和實踐能力考核，重點考查上述急危重癥的臨床診斷和鑒別診斷。理論考核部分：采用現(xiàn)行高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試人機對話模式（試題難度相當(dāng)于急診醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師級別考試水平，考試方式非常貼近臨床實踐，能較好地反映臨床醫(yī)師的實際診治水平），試題設(shè)單選題30道（30分）、多選題10道（20分）和案例分析題（不定項選擇題）8道（50分），考試時間120分鐘。參照目前高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試60分及格制（及格：≥60分，不及格：＜60分），統(tǒng)計并對比分析兩組規(guī)培醫(yī)師的理論考核及格率。實踐能力考核部分：統(tǒng)計兩組規(guī)培醫(yī)師當(dāng)月3種急危重癥（腦干梗死、嚴重心律失常、急性上消化道出血）的確診病例，比較兩組之間有無差異。針對上述3種急危重癥所需的必要輔助檢查，其中頭顱CT掃描按照急診重點病種綠色通道模式進行，優(yōu)先檢查后交費，完成檢查和給出CT診斷報告時間40～60分鐘；CTnT、BNP檢測采用急診床旁檢驗（POCT）模式進行，每項檢測平均12分鐘出結(jié)果，完成檢測（含抽靜脈血、更換試紙條）時間約30分鐘；血液常規(guī)、生化檢驗抽靜脈血送實驗室檢測，完成檢測時間40～75分鐘。輔助檢查的選擇由兩組規(guī)培醫(yī)師自行決定，帶教教師不給予任何提示（緊急情況除外）。要求兩組規(guī)培醫(yī)師自接診起2小時內(nèi)做出初步診斷，由帶教教師審核，并結(jié)合患者住院后的?？圃\斷進行對照考核，其中腦干梗死診斷標準參照《眩暈診治專家共識》[10]，急性上消化道出血診斷標準參照《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）》[11]，心律失常診斷標準參照《內(nèi)科學(xué)》（第8版）[12]。所有病例的診斷治療活動均在急診搶救室內(nèi)進行，搶救室內(nèi)配備視頻喉鏡、氣管導(dǎo)管（可行緊急氣管插管建立人工呼吸通道）、呼吸機、負壓吸痰儀、除顫儀等設(shè)備和急救藥品，可隨時給予必要的搶救措施，以確保生命體征平穩(wěn)。常規(guī)給予心電、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師理論考核成績比較

實驗組理論考核及格率明顯高于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 實驗組和對照組理論考核及格率比較

2.2 兩組3種急危重癥確診病例比較

總共納入腦干梗死53例，確診46例；嚴重心律失常41例，確診32例；急性上消化道出血38例，確診28例，所有患者均及時收住院進行了相應(yīng)的治療。數(shù)據(jù)分析表明，實驗組規(guī)培醫(yī)師對3種急危重癥病例的確診率明顯高于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 實驗組和對照組3種急危重癥確診病例比較[n（%）]

3 討論

我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較晚，1993年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，各地開始了不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索。直至2014年9月，國家衛(wèi)計委公布了首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作才得以在全國范圍內(nèi)全面展開，但因開展時間不長，可供借鑒的臨床教學(xué)經(jīng)驗不多。

當(dāng)前，抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵[13]，它在一定程度上左右著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。急診醫(yī)學(xué)是一門時間性、實踐性及應(yīng)用性強的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，急診急救技能更是每一名臨床醫(yī)師都應(yīng)該掌握的必備臨床技能。眾所周知，我國醫(yī)學(xué)生由于畢業(yè)后就業(yè)壓力巨大、忙于復(fù)習(xí)備考研究生或者報考公務(wù)員等原因，本科階段臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)乃至實習(xí)階段的臨床技能學(xué)習(xí)并未受到重視，參加臨床工作獨立值班后，他們的臨床急救能力成為短板[14]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生診斷和治療疾病的思維能力，貫穿疾病診斷、觀察、治療、康復(fù)和預(yù)防的全過程，體現(xiàn)了一名醫(yī)生在臨床工作中分析問題及解決問題的能力[15-16]，在規(guī)培階段能夠獲得良好的臨床思維能力培養(yǎng)可使其終身受益[17]。“降階梯”思維是近年來在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被廣泛認可的臨床診療新思維[18]，中國急診界逐漸形成共識，認為“降階梯”思維是急診醫(yī)生臨床思維的基礎(chǔ)，是減少漏診誤診的基礎(chǔ)[19]。因此，在規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)中導(dǎo)入急診“降階梯”思維，既是急診專業(yè)的要求，又是快速提高規(guī)培醫(yī)師臨床實踐能力的途徑之一。

本研究以后循環(huán)缺血病例導(dǎo)入眩暈的診斷和鑒別診斷作為教學(xué)內(nèi)容，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上導(dǎo)入急診“降階梯”思維，急診臨床實踐1個月后進行的理論考核和實踐能力考核結(jié)果顯示，實驗組規(guī)培醫(yī)師的理論考核及格率和3種急危重癥（腦干梗死、嚴重心律失常、急性上消化道出血）病例的確診率均明顯高于對照組（P＜0.05），說明實驗組規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)效果優(yōu)于對照組，改良后的急診臨床教學(xué)方案明顯提高了規(guī)培醫(yī)師對急危重癥病例的識別率，能在較短時間內(nèi)做出明確診斷，達到了預(yù)期的教學(xué)效果。急診科的疾病往往具有發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、診斷及系統(tǒng)劃分不明確、同時有多種不同程度的合并癥等特點，可在短期內(nèi)致殘或致死，因而沒有足夠的時間讓急診科醫(yī)生明確所有的診斷后再制訂治療方案[20]，加之同一癥狀和體征可以是輕癥或重癥、病情發(fā)展較緩慢或病情發(fā)展較迅速疾病的共同表現(xiàn)，因此，在急診臨床工作中遵循“降階梯”思維，依據(jù)病情危重程度進行排查和處理就顯得尤為重要。在本研究中，我們從急診眩暈病例著手，要求規(guī)培醫(yī)師在接診時不能拘泥于椎-基底動脈供血不足所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或者僅考慮臨床常見的暈動病、美尼爾氏綜合征、頸性眩暈等，而是要對某些急危重癥（如腦干梗死、嚴重心律失常、急性上消化道出血、異位妊娠破裂出血等）引起的心輸出量減少或者血容量銳減、血壓迅速降低而使腦血流灌注不足所導(dǎo)致的眩暈也給予高度重視并優(yōu)先進行細致鑒別，確保患者生命安全，防止重大醫(yī)療事故的發(fā)生。

綜上所述，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中導(dǎo)入急診“降階梯”思維，既遵循了急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床思維特點，又在一定程度上提升了規(guī)培醫(yī)師對急危重癥的識別和處理能力，值得推廣應(yīng)用。

[1]孟群.各國?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準入制度[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.

[2]Thomas MR，Beckman TJ，Mauck KF，et al.Group Assessments of Resident Physicians Improve Reliability and Decrease Halo Error[J].Intern Med，2011，26（7）：759-764.

[3]楊長偉，何大為，趙志青，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：來自新加坡的見聞[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（3）：444-445.

[4]趙曉靜，陳爾秀，王維霞，等.教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)如何進行分層教學(xué)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（4）：704-706.

[5]李景榮，張立新，李雪翔.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（14）：224.

[6]高燁，吳夢茹，梁歡，等.降階梯思維在青年醫(yī)師及進修醫(yī)師急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（3）：535-536.

[7]丁邦晗，譚展鵬，鄧秋迎，等.急診思維引導(dǎo)教學(xué)法在中醫(yī)急診教學(xué)的實踐與成效[J].中醫(yī)教育，2016，35（6）：60-63.

[8]李建章.慢性腦缺血的臨床診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2015，30（16）：22.

[9]中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786-787.

[10]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：369-373.

[11]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治流程專家共識（修訂稿）[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（1）：1-8.

[12]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[13]張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對策探索[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（11）：58-59.

[14]高艷霞，李毅，蘭超，等.CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評價[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（21）：101-102.

[15]Im S，Kim DK，Kong HH，et al.Assessing clinical reasoning abilities of medical students using clinical performance examination[J].Korean JMed Educ，2016，28（1）：35-47.

[16]張永生，袁軍.淺談教學(xué)醫(yī)院住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（6）：1245-1246.

[17]經(jīng)緯，孫瑜，卓冬蘭，等.急診培訓(xùn)在外科住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（3）：231-232.

[18]王仲，周文華，孫紅，等.從呼吸支持治療的選擇看“降階梯”思維的臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（11）：985-986.

[19]王仲，壽松濤，計達.降階梯思維是科學(xué)的急診臨床思維方式[J].世界危重病醫(yī)學(xué)雜志，2007（4）：1997-1999.

[20]劉艷麗，陳永進，張旻，等.口腔醫(yī)學(xué)本科生急診臨床實習(xí)教學(xué)模式探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（6）：1259-1261.

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1671-1246（2017）18-0077-03