馬 哲

嗎啡經(jīng)皮下持續(xù)泵入在晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值

馬 哲

目的 探討嗎啡經(jīng)皮下持續(xù)泵入在晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年1月至2016年1月間于撫順市中心醫(yī)院接受治療的55例晚期癌痛患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡，觀察患者治療前后疼痛情況、生命質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，55例晚期癌痛患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分與治療前比較顯著降低，Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；患者疼痛緩解率為94.5%，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.5%。結(jié)論 經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡對于晚期癌痛患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高。

嗎啡；晚期癌痛；鎮(zhèn)痛

癌痛是晚期惡性腫瘤的一種常見癥狀，給癌癥晚期患者造成極大痛苦，臨床多采用藥物來緩解患者的疼痛。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物，這類藥物雖然可以使患者疼痛得到一定緩解，但同時(shí)也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，對患者造成額外傷害[1]。嗎啡是臨床中常用的一種鎮(zhèn)痛藥物，其經(jīng)世界衛(wèi)生組織推薦作為基本麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在臨床中應(yīng)用。晚期癌痛患者一般有嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，口服藥物有一定困難，泵入用藥是一種有效的用藥方式，能夠有效避免患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)。本研究就嗎啡經(jīng)皮下持續(xù)泵入在晚期癌痛患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月間于我院接受治療的 55例晚期癌痛患者作為研究對象，其中男29例，女26例，年齡38～72歲，平均（63.3±2.5）歲；癌癥類型：肝癌11例，胃癌9例，肺癌12例，乳腺癌9例，胰腺癌7例，直腸癌3例，其他 4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②意識清醒，能夠?qū)ψ陨硖弁辞闆r進(jìn)行描述；③均符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，伴有不明原因消瘦無力、干咳或痰中帶血、無痛性血尿、皮膚潰爛等臨床癥狀；④均因存在不能進(jìn)食、反復(fù)出汗、腹瀉等原因，無法口服藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等患者。

1.2 治療方法 所有患者均采用經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡治療。為患者預(yù)先置入皮下留置針，計(jì)算出 24 h嗎啡使用總劑量。嗎啡用量確定且將嗎啡注射液稀釋后注入鎮(zhèn)痛泵，患者給藥劑量為患者口服嗎啡的日使用劑量的1/3，確保嗎啡緩慢而勻速流出，皮下給藥速度設(shè)置為每小時(shí) 0.2～0.5 ml，以避免流速過快導(dǎo)致用藥處部位皮膚水腫、滲液或疼痛。泵入部位可在24～48 h后更換，以防止皮下硬結(jié)發(fā)生。連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評價(jià)患者的疼痛程度，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.3.2 生命質(zhì)量 參照國際抗癌聯(lián)盟的 Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后生命質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)包括日常生活、行走能力、情緒、工作、睡眠等，總分 100分，得分越高表示生命質(zhì)量越高[3]。

1.3.3 鎮(zhèn)痛療效評價(jià) 完全緩解：經(jīng)止痛后完全無痛；明顯緩解：用藥后睡眠不受干擾，疼痛與治療前比較明顯減輕，能正常生活；輕度緩解：用藥后與治療前比較減輕，但仍有疼痛感，睡眠受到影響；無效：治療后與治療前疼痛比較無改善[4]。疼痛緩解率（%）=（完全緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。同時(shí)觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛程度和生命質(zhì)量比較 治療后，55例晚期癌痛患者 VAS評分與治療前比較顯著降低，KPS評分明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 55例晚期癌痛患者治療前后VAS評分和KPS評分比較(分,±s)

表1 55例晚期癌痛患者治療前后VAS評分和KPS評分比較(分,±s)

t值 32.185 16.513 P值 0.000 0.000

2.2 鎮(zhèn)痛療效 55例患者中完全緩解 24例，明顯緩解28例，輕度緩解2例，無效1例，疼痛緩解率為94.5%（52/55）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 55例患者中，便秘6例，惡心、嘔吐7例，頭暈嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.5%（14/55）。便秘患者經(jīng)多飲水和多食富含纖維食品，便秘得到緩解；惡心和嘔吐患者隨著嗎啡使用時(shí)間延長得到自行緩解；頭暈嗜睡患者隨著嗎啡用藥時(shí)間延長癥狀逐步緩解。

3 討論

癌痛是癌癥晚期常見并發(fā)癥，給患者造成極大痛苦，可對患者生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。癌痛的發(fā)生原因一般可分為三類，一類是腫瘤直接引起的疼痛，一類是癌癥治療引起的疼痛，另一類是腫瘤間接引起的疼痛[5]。由腫瘤直接引起的疼痛是因患者組織受到毀壞，腫瘤侵及腹膜、神經(jīng)或胸膜時(shí)患者會出現(xiàn)較為明顯的痛感；當(dāng)腫瘤壓迫神經(jīng)后患者會出現(xiàn)明顯的疼痛感，與此同時(shí)受腫瘤壓迫的神經(jīng)也會受到侵蝕。癌癥患者接受治療過程中也會使患者發(fā)生痛感，患者接受放療和化療后容易出現(xiàn)帶狀皰疹，而產(chǎn)生疼痛感受。接受手術(shù)治療的患者易出現(xiàn)切口瘢痕、神經(jīng)損傷和幻肢痛等，給患者造成一定痛苦[6]。受腫瘤的影響患者機(jī)體抵抗力會持續(xù)降低，更容易發(fā)生局部感染，給患者帶來一定疼痛。疼痛的發(fā)生一般包括三個(gè)環(huán)節(jié)，分別是感受器、神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，癌痛的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是因骨、軟組織、淋巴管、內(nèi)臟機(jī)械或化學(xué)刺激激活機(jī)械感受器或化學(xué)感受器，通過C纖維傳至中樞神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生痛感。癌痛對癌癥患者的治療會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給患者造成極大痛苦，造成患者生命質(zhì)量下降，患者情緒也會發(fā)生一定波動[7]。癌痛在一定程度上會加劇患者疾病惡化，其免疫功能會迅速下降，可對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。

臨床治療癌痛一般遵循世界衛(wèi)生組織提倡的三階段鎮(zhèn)痛治療原則，選擇口服藥物鎮(zhèn)痛?？诜?zhèn)痛藥物雖然給藥方便，但部分患者因受其他原因影響不宜采用口服方式給藥，如不能進(jìn)食、腹瀉、反復(fù)出汗的患者不適宜采用口服給藥方式；無創(chuàng)給藥方式可能出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如直立性低血壓、呼吸抑制以及煩躁、妄想等，有這些癥狀的患者也不宜采用口服用藥方式。癌痛患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物除口服給藥方式外，泵入用藥方式在臨床中也逐漸得到推廣應(yīng)用。經(jīng)皮下持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物用藥較為靈活，同時(shí)操作也較為簡單，是一種有效的用藥方式。皮下泵入用藥方式可有效避免肝臟首關(guān)效應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低[8]。此外，經(jīng)皮下持續(xù)泵入的用藥方式與口服給藥方式相比可以更快達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡的鎮(zhèn)痛效果顯著高于口服藥物鎮(zhèn)痛效果的原因主要包括以下幾個(gè)方面，一方面是有消化道疾病的患者口服鎮(zhèn)痛藥物會造成藥物吸收障礙，鎮(zhèn)痛效果難以得到有效提高；另一方面，口服鎮(zhèn)痛藥物患者更容易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，出現(xiàn)頻繁嘔吐和惡心情況，藥物吸收效果受到顯著影響；患者的心理作用也會影響鎮(zhèn)痛效果，由于口服鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)使患者對治療失去信心，服藥的依從性降低，患者產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生一定程度的影響。

嗎啡是一種強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較為顯著，臨床中常被用于晚期癌癥患者第三階段止痛[9]。嗎啡主要是通過激活脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、第六腦室、丘腦內(nèi)側(cè)以及中腦導(dǎo)水管周圍的阿片受體發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體激動劑，可根據(jù)患者止痛需求增加用藥劑量，不存在天花板效應(yīng)，用藥1次鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)6 h左右。皮下持續(xù)泵入嗎啡可使嗎啡血藥濃度維持在較為恒定的水平，其用藥劑量也可及時(shí)進(jìn)行調(diào)控。經(jīng)皮下泵入嗎啡，需準(zhǔn)確把握藥物濃度，適當(dāng)、穩(wěn)定的嗎啡濃度及個(gè)體化靈活用藥方式是避免患者對鎮(zhèn)痛藥物過度依賴及預(yù)防戒斷反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。皮下持續(xù)泵入給藥方式也可避免因微泵藥液流速過慢導(dǎo)致靜脈輸液通道凝血堵塞，給藥的連續(xù)性可得到充分保障，醫(yī)源性全身性感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也可有效降低。經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡也會導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)，患者若長期采用皮下持續(xù)泵入嗎啡治療需定期更換注射部位，長時(shí)間在同一部位用藥會增加感染發(fā)生率?；颊叱Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)有便秘、嘔吐、惡心、頭昏、尿潴留、呼吸抑制等?；颊呷舫霈F(xiàn)呼吸抑制情況，可給予納洛酮來緩解臨床癥狀。這些不良反應(yīng)均在可接受范圍內(nèi)，患者經(jīng)對癥治療后均可得到緩解或自行消失，對其治療及日常生活不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響。為使患者接受皮下持續(xù)泵入嗎啡治療晚期癌痛取得更好效果，在接受治療期間需給予患者一定疼痛護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生，確保病房溫度和濕度適宜，提高其住院舒適度。在治療期間，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，確保體溫、血壓等各項(xiàng)生命體征保持在正常范圍內(nèi)。出現(xiàn)異常情況，需及時(shí)告知主治醫(yī)師，積極采取有效措施，確?；颊呱w征平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)治療后VAS評分顯著降低，KPS評分則明顯升高，疼痛緩解率達(dá)94.5%。這充分說明了經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡治療晚期癌痛患者的有效性，鎮(zhèn)痛效果顯著，患者的生命質(zhì)量也得到有效改善。本研究中，患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、頭昏嗜睡等，經(jīng)對癥治療后均得到緩解或自行消失。

綜上所述，經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡對于晚期癌痛患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高。本研究所具有的不足之處是選取病例數(shù)較少，在今后的臨床實(shí)踐中需進(jìn)一步擴(kuò)大觀察病歷，對經(jīng)皮下持續(xù)泵入嗎啡治療晚期癌痛的有效性進(jìn)行更全面印證。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.09.015

撫順市中心醫(yī)院，遼寧撫順 113000