劉宏強，王義成，張力維，鄭英娟，馬力豐，牛亞軍，李錦秋，張志林

河北北方學院附屬第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學科；b.放射治療科，河北 張家口 075000

超聲評估宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓的形成風險

劉宏強a，王義成a，張力維a，鄭英娟a，馬力豐a，牛亞軍a，李錦秋b，張志林b

河北北方學院附屬第一醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學科；b.放射治療科，河北 張家口 075000

目的探討超聲對宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓形成風險評估的可行性，為臨床提供血栓形成前進行藥物干預的依據(jù)。方法選擇我院放療科2015年10月～2016年8月宮頸癌術后住院放療患者100例作為實驗組，用彩色多普勒多功能診斷儀從2D、CDFI、B-flow 3個方面對實驗組患者下肢靜脈血流狀態(tài)進行觀察，并對其進行風險評估分級。對2、3級患者給予藥物干預，對4級患者進行血栓治療。選擇同期宮頸癌術后住院放療患者100例作為對照組，對照組患者按照常規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈腫脹時進行超聲檢查。結果實驗組最終有97例患者完成整個放療療程，9例形成了血栓；對照組最終98例完成整個放療療程，14例形成了血栓?？ǚ綑z驗顯示兩組之間血栓的發(fā)生率有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論對宮頸癌術后放療患者進行下肢靜脈血栓形成風險評估可以為臨床血栓形成前藥物干預提供可靠的影像學證據(jù)，從而降低患者血栓的發(fā)生率。

二維血流顯像；宮頸癌；放療；下肢靜脈；血栓

引言

近年來隨著我國對婦科疾病普查的廣泛開展，早期診斷技術的提高，以及大眾對宮頸癌意識的增強，越來越多的宮頸癌患者獲得了手術機會[1]。如何降低宮頸癌術后復發(fā)、轉移和并發(fā)癥的發(fā)生機率以及提高生存率成為研究熱點。據(jù)目前報道宮頸癌放療后的并發(fā)癥，以放射性直腸炎和膀胱炎為多見。下肢深靜脈血栓盡管發(fā)生率小，但是比較嚴重[2]。而對于宮頸癌術后需要放療的患者一旦發(fā)生下肢靜脈血栓，患者的意外風險會明顯增加，如何制定一個科學可行的下肢靜脈血流監(jiān)測方式，為臨床對血栓的提前預防提供依據(jù)，是本次研究的重點。

B- flow即二維血流顯像技術，其優(yōu)點是可以顯示微小血管的低速血流信號并可觀察血液中血細胞的分布及運動情況，對血流顯示的敏感性高于彩色多普勒成像[3]，在評估血供和血液流動狀態(tài)方面，能直觀提供精確的解剖學信息，在觀察血栓形成前的血流狀態(tài)方面有獨特的優(yōu)勢。

本研究對實驗組進行定期的超聲檢測，篩查出形成血栓的患者，給予積極的藥物預防，之后和對照組比較血栓的發(fā)生率是否有明顯的下降，以此來檢驗對宮頸癌術后住院放療患者進行下肢靜脈超聲檢測的可行性及必要性，為建立臨床路徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院放療科2015年10月～2016年8月宮頸癌術后住院放療患者100例作為實驗組，實驗組患者均自愿接受定期超聲檢測。年齡26～71歲，平均為（48.3±8.1）歲；另外100例作為對照組，年齡24～75歲，平均為（49.4±9.7）歲，對照組患者為不愿接受定期超聲檢測的患者。納入標準：術前及術后的宮頸癌患者于放療前超聲檢查未見下肢靜脈血栓形成、且術前未進行過放療、術后需要進行放療，所有患者均知情同意。

1.2 對病例干預措施

放療期間對所有患者統(tǒng)一進行預防護理。采用抬高下肢促進血液回流的護理辦法，具體操作如下：下肢抬高20～30°，膝下不墊物品；每日做深呼吸100組；護士每日定時按摩患者比目魚肌及腓腸肌2次，每次10 min；能下床的患者盡早下床活動。

1.3 使用儀器

美國GE Vivid E9彩色多普勒多功能超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。

1.4 檢查方式

根據(jù)宮頸癌術后放療患者易形成血栓的時間來確定隨訪時間（4次）。實驗組100例患者于放療后第7、14天分別進行超聲下肢靜脈血流狀況監(jiān)測（超聲檢查時所有患者均處于平靜狀態(tài)）。對照組按照常規(guī)在發(fā)現(xiàn)下肢腫脹時進行檢查。

1.5 實驗組形成血栓風險評估分級

我們根據(jù)2D、CDFI、B- flow這3個方面的監(jiān)測情況把風險分為4級。

（1）1級定義為正常。2D：管腔內為無回聲，CDFI：呈自發(fā)性血流，B- flow顯像：血液有形成分流動通暢，無聚集現(xiàn)象，探頭加壓后管腔消失。

（2）2級定義為低風險。2D：管腔內可見點狀回聲（圖1），CDFI：呈自發(fā)性血流，B- flow顯像：血液有形成分流動通暢，無聚集現(xiàn)象（圖1），探頭加壓后管腔消失。

（3）3級定義為高風險。2D：管腔內呈云霧樣回聲（圖2），CDFI：自發(fā)性血流消失，B- flow顯像：血液有形成分流動不通暢，可見聚集現(xiàn)象（圖2），探頭加壓后管腔消失。

（4）4級定義為血栓形成。2D：管腔內實性回聲，CDFI：未見血流信號，探頭加壓后管腔不消失。

圖1 一患者宮頸癌術后放療7 d的2D和B- flow顯像（患者女，72歲）

圖2 一患者宮頸癌術后放療14 d的2D和B- flow顯像（患者女，46歲）

1.6 對形成血栓不同級別風險的干預

1級不用藥物干預；2級給予華法林鈉片（芬蘭產）3 mg每日一次口服；3級給予低分子肝素鈣治療（臍周皮下注射給藥）；4級轉入我院介入科治療，待血栓穩(wěn)定后再進行放射治療。對照組超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時轉入介入科，待血栓穩(wěn)定后再進行放射治療。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組資料數(shù)據(jù)率的比較采用卡方檢驗，均數(shù)的比較采用u檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組100例患者97例堅持完成整個放療過程，3例患者放棄治療（2例因白細胞過低停止治療，1例因放射性腸炎患者不能耐受放棄治療）。其中2級風險13例，1例最終形成血栓；3級風險12例，6例最終形成血栓，有2例患者第一次檢查就發(fā)現(xiàn)了血栓，總的血栓發(fā)生率9.28%。對照組100例患者98例堅持完成整個放療過程，2例患者放棄治療（2例均因白細胞過低停止治療），最終形成血栓14例，血栓發(fā)生率為14.29%。對兩組患者的年齡進行u檢驗，P=0.19，無統(tǒng)計學意義，對兩組患者血栓的發(fā)生率進行χ2檢驗，χ2=7.95，P=0.02，有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組之間血栓發(fā)生情況比較

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，是女性發(fā)病率居第3位和病死率居第4位的癌癥[4-5]，全球每年約有50萬新發(fā)病例，占所有新發(fā)癌癥病例的5%，其中80%的病例來自發(fā)展中國家[6]。中國宮頸癌患者高達13.15萬，約占全世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%。而全球每年約20萬人死于宮頸癌，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的9%[7]。中國宮頸癌患者死亡率為4.32/10萬。人類對于宮頸癌絕非束手無策，定期進行宮頸癌篩查被公認為防治宮頸癌的最有效手段[8]。美國、英國為宮頸癌篩查推行比較早的國家，定期篩查已使其發(fā)病率和死亡率顯著下降[9]。近年來隨著我國對婦科疾病普查的廣泛開展和早期診斷技術的提高，以及大眾對宮頸癌意識的增強，更多的宮頸癌患者獲得了手術 機會。下肢深靜脈血栓輕則引起下肢功能障礙，重則導致肺栓塞而突然死亡[10]。宮頸癌盆腔照射后，局部纖維化的形成影響下肢血液回流，易形成血液高凝狀態(tài)，以及術后損傷的因素也是血栓形成的原因[11-12]。在我國由于對肺栓塞和深靜脈血栓的認識較晚，雖始于50年代，但因臨床缺乏特異性，漏診率較高。目前許多臨床醫(yī)生對其仍然缺乏足夠的認識，多偏重于手術治療的效果和有 無出血和感染[13]。宮頸癌患者術后常見下肢水腫，下肢靜脈血栓引起的水腫是其中原因之一。現(xiàn)在國內主要是用護理的方式進行血栓的預防，近年也有報道在患者術后用小劑 量的低分子肝素鈉進行血栓的預防，結果表明在預防血栓的同時也增加了患者術后的出血可能[14]。超聲檢查簡便、快捷，可重復檢查，診斷特征明顯，準確率較高，能夠幫助臨床醫(yī)生明確血栓的分布范圍，了解管腔阻塞程度，并能觀察血流的狀態(tài)[15]，可以為臨床提供患者下肢血流的具體信息。

我院放療科在對宮頸癌術后需要再進行放療的患者的治療中發(fā)現(xiàn)以下問題：① 下肢靜脈腫脹的患者比較多，其中大部分為下肢靜脈血栓，下肢腫脹的患者中有血栓的患者是要求制動的，無血栓的患者是要求多活動的，這兩者的區(qū)別需要超聲的支持；② 下肢靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹的患者在進行超聲檢查時也發(fā)現(xiàn)了下肢靜脈存在血栓的情況，這對患者的日常護理造成很大的困惑；③ 下肢靜脈血栓形成后治療方面比較被動，溶栓治療風險大，副作用明顯。宮頸癌術后放療患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率較高，下肢靜脈血栓與肺栓塞高度相關，肺栓塞是院內非預期死亡的最常見原因之一。癥狀輕、病情隱匿的靜脈血栓常易被忽視。現(xiàn)在實行的術后護理預防下肢靜脈血栓的方法，不能為臨床提供預防性的信息，不能對易形成血栓的患者進行評估。針對以上問題我們進行了研究，尋找解決問題的方法。我們本次研究把重點轉移到評估下肢靜脈血流狀態(tài)上，對超聲監(jiān)測到下肢靜脈血流異常的患者進行提前干預，減少血栓和其并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床提供下肢靜脈血栓形成早期的影像學信息。本次研究過程中，我們對實驗組2級風險的13例患者進行了提前干預，最終僅1例形成了血栓，說明在血流速度開始減低，血細胞還沒有聚集時治療和預防效果滿意，3級風險12例，6例最終形成血栓，說明在血流速度減低，血細胞有聚集時，治療和預防效果比2級風險較差。本次研究實驗組和對照組的血栓發(fā)生率分別為9.28%、14.29%。研究結果表明，應用彩色多普勒多功能超聲診斷儀對宮頸癌術后住院放療患者下肢靜脈進行血流狀態(tài)評估、分級，并進行一定的干預，可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率，超聲為臨床提供的風險分級標準是可行的。

[1] 蔡靜芬,楊幼易.宮頸癌篩查753310例結果分析[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(13):134-136.

[2] 彭亞琪,任慶蘭.調強放療在宮頸癌治療中副反 應的研究進展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2015,23(5):716-719.

[3] We skott HP.B-Flow-a new method for detecting blood flow[J]. Uitraschall Med,2000,21(2):59-65.

[4] 季曉慶,吳遠橋,董鳳.凝血功能檢測應用在宮頸癌患者中的臨床效果分析[J].中國醫(yī)療設備,2016,32(S01):286-286.

[5] 李大鵬,余輝,閆微,等.后裝治療機的現(xiàn)狀及其在宮頸癌中的應用[J].中國醫(yī)療設備,2007,22(3):65-67.

[6] Dickinson JA,Stankiewicz A,Popadiuk C,et al.Reduced cervical cancer incidence and mortality in Canada: national data from 1932 to 2006[J].BMC Public Health,2012,12(1):992-997.

[7] Kim JH,Choi JH,Ki EY,et al.Incidence and risk factors of lowerextremity lymphedema after radical surgery with or without adjuvant radiotherapy in patients with FIGO stage I to stage IIA cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2012(4):686-691.

[8] 張雁.彩超應用于下肢靜脈血栓診斷的價值研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):6 6-68.

[9] Wang PL,Cheng YB,Kuerban G.The clinical characteristic differences between thrombosis-related edema and lymphedema following radiotherapy or chemoradiotherapy for patients with cervical cancer[J].J Radiat Res,2012,53(1):125-129.

[10] Satoh T,Matsumoto K,Tanaka YO,et al.Incidence of venous thromboembolism before treatment in cervical cancer and the impact of management on venous thromboem bolism after commencementof treatment[J].Thromb Res,2013,131(4):127-132.

[11] 付金平,范秋虹,朱維培,等.子宮頸癌切除術聯(lián)合全盆腔照射的預后因素分析[J].蘇州大學學報:醫(yī)學版,2009,29(1):180-181.

[12] 王霞,丁焱.宮頸癌患者術后下肢淋巴水腫發(fā)生狀況及危險因素分析[J].護理學雜志,2015,30(10):21-25.

[13] 秦毅,武國良.超聲評分在下肢深靜脈血栓診治中的應用研究[J].當代醫(yī)學,2014,20(4):78-81.

[14] Derrndra C,黃珍,孫麗萍,等.卵巢癌與宮頸癌合并血栓栓塞性疾病臨床特點分析[J].現(xiàn)代婦產新進展,2016,25(2):123-126.

[15] 王華,李樹萍.低分子肝素鈉預防下 肢骨折深靜脈血栓的護理觀察[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,(1):00134.

本文編輯 王靜

Ultrasound Evalution of the Risk Factors of Lower Extremity Venous Thrombosis in Patients with Postoperative Cervical Cancer after Radiotherapy

LIU Hongqianga, WANG Yichenga, ZHANG Liweia, ZHENG Yingjuana, MA Lifenga, NIU Yajuna, LI Jinqiub, ZHANG Zhilinb
a.Department of Ultrasound; b.Department of Radiotherapy, the First Af filiated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

ObjectiveWe try to analyze the ultrasound feasibility in evaluating the risk of venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy. Our results might provide applicable clinical evidence for the drug intervention before thrombosis.MethodsA total of 100 patients who underwent postoperative radiotherapy for cervical cancer in our hospital from October 2015 to August 2016 were selected as experimental group, another 100 patients who did not

postoperative radiotherapy were regarded as control group. For patients in experimen tal group, the color Doppler multifunction diagnostic instrument was used to detect the venous blood flow by 2D, CDfiand B- flow. The risk assessment classi fication was performed. The patients who were diagnosed as grade 2 and grade 3 were given drug intervention, while patients with grade 4 underwent thrombosis therapy. For control group, the ultrasound examination was performed to detect the swelling of the lower extremities.ResultsA total of 97 patients in experimental group completed the whole course of radiotherapy, 9 of them developed venous thrombus. For control group, there were 98 patients completed the whole course of radiotherapy, and 14 of them developed venous thrombus. There were signi ficant differences between the two treated groups (P＜0.05).ConclusionThe assessment for risk factors of lower extremity venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy can provide reliable imaging evidence for clinical drug intervention before thrombosis, so as to reduce the incidence of thrombosis.

B- flow; cervical cancer; radiotherapy; vein of lower limb; thrombus

O426；R543.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.09.016

1674-1633(2017)09-0067-04

2017-01-06

2017-02-12

2016年河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃項目（20160359）。

王義成，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向超聲 醫(yī)學。

通訊作者郵箱：wych63@126.com