茍波+張金康+謝曉敏

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在脛骨干骨折治療中的效果。 方法 選擇2015年1月～2017年3月寶雞市中醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的脛骨干骨折患者60例，根據(jù)治療方法的不同，將患者分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量、愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、畸形、感染、下肢缺血壞死等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨干骨折，可明顯減少術(shù)中出血量，縮短愈合時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，安全而有效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨干骨折；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；效果

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0092-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of fixation technique of minirnally invasive plate osteosynthsis and open reduction and internal fixation in the treatment of tibia shaft fracture. Methods From January 2015 to March 2017， in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， 60 patients with tibia shaft fracture were selected， they were divided into two groups according to the treatment， observation group （30 cases） and control group （30 cases）. Patients in the control group were treated with open reposition imfixation， and patients in the observation group were treated with minirnally invasive plate osteosynthsis. The operation time， intraoperative blood loss， degree of pain， healing time， and the incidence of complications of patients were compared between the two groups； treatment effect of the two groups were compared. Results The operation time of observation group was shorter than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The intraoperative blood loss and healing time of the observation group were significantly less than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 1， 3， 7 days after surgery， the VAS scores of observation group were lower those that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Postoperative internal fixation loosening， malformation， infection， lower limb ischemia necrosis were the main complications， total incidence of complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P < 0.05）； the excellence rate of the observed group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with open reduction and internal fixation， minirnally invasive plate osteosynthsis in the treatment of tibia shaft fracture can obviously reduce the intraoperative blood loss， shorten the healing time， reduce the degree of postoperative pain， is safe and effective， and worthy of clinical application.endprint

[Key words] Tibia shaft fracture； Minirnally invasive plate osteosynthsis； Open reduction and fixation； Effect

脛骨干骨折是臨床上常見的長(zhǎng)骨骨折，既往以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主要治療方式，然而傳統(tǒng)的開放式手術(shù)不僅創(chuàng)傷大、出血量多，且術(shù)后切口皮膚感染、壞死、鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響了骨折的愈合[1-2]。隨著人們生活水平的提高，骨折患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)及微創(chuàng)治療也有了一定的要求。1997年，Krettek等[3]首次提出了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPO）如今已被廣泛用于四肢長(zhǎng)骨骨折的治療中并取得了顯著地療效[4-6]，其避免直接暴露骨折部位，維持骨折適當(dāng)程度穩(wěn)定的固定，保留骨折周圍的血運(yùn)，使骨折的愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境，利于患肢骨折愈合和功能恢復(fù)。在本研究中，筆者選擇寶雞中醫(yī)院近年來收治的脛骨干骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在脛骨干骨折治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年3月寶雞中醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的脛骨干骨折患者60例，根據(jù)治療方法將患者分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組中男21例，女9例；年齡20～67歲，平均（41.45±10.79）歲；病程0～5 d，平均（1.7±0.4）d；骨折分型：A1型17例，A2型13例；骨折原因：車禍傷18例，扭傷9例，壓傷2例，高處墜落傷1例。觀察組中男22例，女8例；年齡21～70歲，平均（43.07±11.25）歲；病程0～5 d，平均病程（2.3±0.7）d；骨折分型：A1型19例，A2型11例；骨折原因：車禍傷17例，扭傷7例，壓傷5例，高處墜落傷1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)明確診斷為脛骨干骨折，有手術(shù)適應(yīng)證，無慢性疾病及嚴(yán)重心肝腎等嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 所有患者均于入院后3～7 d腫脹消除后進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)方式：采用連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶，仰臥位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方及內(nèi)踝上方各做2.5 cm左右縱向切口，切開深筋膜，不切開骨膜，沿脛骨內(nèi)側(cè)面在深筋膜與骨膜間建立皮下隧道，注意不要對(duì)筋膜造成損害，取合適長(zhǎng)度4.5 mm限制接觸型動(dòng)力加壓鋼板（LC-DCP）經(jīng)此隧道置于骨膜表面，按健側(cè)脛骨形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，接骨板兩端通過上瞄準(zhǔn)器，鉆孔后擰入2枚螺釘，一般6枚螺釘固定即可。以C型臂X線透視監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位、固定情況，確定骨折復(fù)位及接骨板放置位置滿意后縫合皮膚，于術(shù)后2周左右拆線。

1.2.2 對(duì)照組 所有于入院后3～7 d腫脹消除后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，全麻后，上止血帶，仰臥位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，切開皮膚，充分暴露骨質(zhì)，顯露骨折端，清除骨折端積血后，插入鋼板，將骨折端與接骨板夾牢，逐一鉆孔和擰入螺絲釘，逐層縫合切口，敷料加壓包扎，石膏固定4～6周。術(shù)后予以抗感染、消腫等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Johner-Wruhs評(píng)分[7]進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)，①優(yōu)：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，短縮<5 mm，步態(tài)正常，無疼痛、神經(jīng)損傷、畸形、感染等癥狀，無等。②良：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至正常的75%～<100%，對(duì)抗力量稍差，輕微疼痛、畸形、疼痛等癥狀，短縮5～20 mm，步態(tài)正常，無感染，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。③中：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)為正常的50%～<75%，伴中度神經(jīng)損傷、畸形、疼痛等癥狀，短縮5～20 mm，跛行步態(tài)，無感染。④差：骨折愈合延遲或不連，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不足正常的50%，無對(duì)抗力量，嚴(yán)重畸形、疼痛，神經(jīng)紊亂，明顯跛行步態(tài)，伴中度神經(jīng)損傷、畸形、疼痛等癥狀，可伴有感染。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1、3、7 d采用VAS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脛骨干骨折患者手術(shù)情況和愈合時(shí)間比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組脛骨干骨折患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組脛骨干骨折患者術(shù)后不同時(shí)比較間點(diǎn)的疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組脛骨干骨折患者治療效果比較

術(shù)后Johner-Wruhs評(píng)分顯示，觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥為內(nèi)固定松動(dòng)、畸形、感染、下肢缺血壞死，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論endprint

骨折治療的最終目的是骨折愈合，恢復(fù)其功能。對(duì)于臨床常見的四肢長(zhǎng)骨骨折類型，脛骨干骨折的傳統(tǒng)治療方式為切開撫慰?jī)?nèi)固定，然而對(duì)于多段骨折、粉碎性骨折等高能量損傷所致的骨折，骨折周圍軟組織的破壞較為嚴(yán)重，尤其是粉碎性骨折，骨折移位及血運(yùn)障礙均較為嚴(yán)重，軟組織損傷的程度不宜采用切開復(fù)位，而且即使切開復(fù)位，骨折部位也很難達(dá)到解剖復(fù)位，且手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、出血量大[9]；劉昌海等[10]采用隨機(jī)對(duì)照研究方法比較微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定符合生物學(xué)及力學(xué)原則，具有創(chuàng)傷小、切口及軟組織并發(fā)癥少、骨折愈合好等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨下段骨折的有效方法。此外，閉合復(fù)位操作簡(jiǎn)單，易完成功能復(fù)位，同時(shí)還可保護(hù)已經(jīng)廣泛損傷的軟組織，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，明顯提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[11-13]。因此有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)復(fù)雜骨折除復(fù)位困難者外，能選用簡(jiǎn)單的閉合復(fù)位治療的盡量不采用切開復(fù)位[14]。

筆者為了進(jìn)一步明確經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)在脛骨干骨折患者中的治療效果，故對(duì)比分析了近年來采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定治療的脛骨干骨折患者的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者的其手術(shù)明顯時(shí)間短于切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者，術(shù)中出血量及愈合時(shí)間也明顯少于切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者（P < 0.05），術(shù)后Johner-Wruhs評(píng)分顯示，觀察組患者優(yōu)良率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的76.67%（P < 0.05）?？梢?，無論是術(shù)中情況還是術(shù)后恢復(fù)情況，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折患者均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性復(fù)位術(shù)。且術(shù)后1、3、7 d的VAS評(píng)分結(jié)果還顯示，觀察組患者的疼痛程度明顯低于對(duì)照組患者（P < 0.05），明顯改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

骨科手術(shù)后，感染、延遲愈合、不愈合為其常見的并發(fā)癥，尤其是脛骨干骨折。由于脛前軟組織較為薄弱，尤其是脛前內(nèi)側(cè)，僅有皮膚及較薄的皮下組織，且脛骨僅有一條滋養(yǎng)動(dòng)脈者占96.5%[15]，絕大部分滋養(yǎng)動(dòng)脈是從脛骨上段的后方進(jìn)入髓腔，因此當(dāng)脛骨干發(fā)生骨折時(shí)，髓腔及骨的內(nèi)外膜均會(huì)受不同程度的破壞，尤其是脛骨中下1/3骨折式，骨折部位及其遠(yuǎn)端失去髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，從而導(dǎo)致骨缺血壞死、感染、延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，成為脛骨干骨折治療的一大難題[16-17]。然而，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)解決了這一難題，該術(shù)士減少了對(duì)軟組織的剝離，降低了對(duì)骨皮質(zhì)血液循環(huán)的影響，保護(hù)了骨折端的血供，降低了并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。在本研究中，觀察組患者術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、畸形、感染、下肢缺血壞死等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%（P < 0.05），與既往的研究研究結(jié)果[21-25]相似，同樣進(jìn)一步驗(yàn)證了以上的結(jié)論。

對(duì)于脛骨干骨折的治療，筆者提出了以下幾條建議：①術(shù)前充分了解暴力機(jī)制、骨折類型、骨折移動(dòng)方向、軟組織損失程度等，以便于制訂合理的手術(shù)方案；②手術(shù)時(shí)間盡量在受傷后一周左右，盡量避開炎癥水腫的高峰期，必要時(shí)采取消腫、抗感染治療；③術(shù)中進(jìn)行皮下隧道建立時(shí)，注意不要對(duì)筋膜造成損害；④選擇長(zhǎng)度合適的鋼板，插入鋼板時(shí)，注意動(dòng)作輕柔，避免損周圍軟組織、神經(jīng)、肌腱，必要時(shí)進(jìn)行三維重建CT掃描，在脛骨的遠(yuǎn)近兩端用螺釘進(jìn)行固定，在擰入鎖定螺絲釘之前必須確保骨折的復(fù)位。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨干骨折，可明顯減少術(shù)中出血量，縮短愈合時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，安全而有效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-25 本文編輯：蘇 暢）endprint