韓書勤+趙琳+胡適

[摘要] 目的 探討99Tc亞甲基二膦酸鹽對神經(jīng)外科患者術后轉歸及生活質量的影響。 方法 選擇三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2015年12月～2016年2月擬行開顱手術的患者80例，采用隨機數(shù)字法隨機分成99Tc亞甲基二膦酸鹽組和對照組，每組各40例。99Tc亞甲基二膦酸鹽組于手術當日全麻后和術后4 d內每日靜注1次4套99Tc亞甲基二膦酸鹽，對照組使用同容量的生理鹽水靜注。記錄患者麻醉蘇醒期指標，術后疼痛程度、疲乏程度、舒適度、頭面部水腫消退時間、引流管留置時間、拆線及出院時間。 結果 99Tc亞甲基二膦酸鹽組患者術后疼痛評分第1～5天上午明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。99Tc亞甲基二膦酸鹽組術后疲乏程度第1～3天明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），第1～6天舒適度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。坐起時間、下床活動時間、獨立行走時間以及拆線、術后住院時間兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后頭面部水腫消退時間、引流管留置時間99Tc亞甲基二膦酸鹽組顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 神經(jīng)外科開顱患者圍術期使用99Tc亞甲基二膦酸鹽，可明顯增加患者術后舒適度，提高食欲，減輕疲乏，并減輕術后疼痛，加速水腫的消退，提高術后生活質量。

[關鍵詞] 99Tc亞甲基二膦酸鹽；神經(jīng)外科；術后恢復；生活質量

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0030-04

[Abstract] Objective To observe the effects of 99Tc Methylene Diphosphonate Injection on postoperative prognosis and quality of life after neurosurgery. Methods From December 2015 to February 2016， in Sanbo Brain Hospital， 80 patients underwent neurosurgery were selected， they were divided into 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group and control group by random number table method， with 40 cases in each group. 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group were given intravenously 4 sets of 99Tc Methylene Diphosphonate Injection after anesthetic induction and successive 4 d daily after surgery， control group were given the same volume of saline. Index of anesthesia recovery period， pain intensity， fatigue， degree of comfort， subsided time of head and facial edema， drainage time， time of suture removal and time of discharge were assessed after surgery were recorded. Results The pain scores of patients in 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group from the 1st day to the morning of 5th day were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The weary degree in 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group from 1st to 3rd day were lower than control group， comfort degree in 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group were high than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The sitting up time， leaving bed activity time， independent walk time and taking out stitchesand， discharge time in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， The edema time of head and face and drainage time in 99Tc Methylene Diphosphonate Injection group were shorter than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of 99Tc Methylene Diphosphonate Injection in patients experiencing craniotomy can obviously increase the degree of comfort， improve appetite， relieve fatigue and postoperative pain， accelerate edema recession， and improve the quality of life after neurosurgery.endprint

[Key words] 99Tc Methylene Diphosphonate Injection； Neurosurgery； Postoperative recovery； Quality of life

神經(jīng)外科開顱患者術中和術后一段時間持續(xù)存在自由基造成的脂質過氧化反應[1]。這種細胞毒性可介導腦細胞的凋亡，促進腦水腫的形成，造成組織的不可逆損傷，進而影響患者術后的生活質量。近年來，99Tc亞甲基二膦酸鹽的臨床應用[2]包括用于骨質疏松[3]、類風濕性關節(jié)炎[4]、甲狀腺相關性眼病[5]、骨轉移瘤[6]等疾病。根據(jù)其藥物作用，99Tc亞甲基二膦酸鹽應用于開顱手術患者，是否能夠減輕腦水腫，改善患者術后的康復，國內外尚無文獻報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科2015年12月～2016年2月擬行開顱手術的患者80例，男39例，女41例。年齡20～60歲，平均（43.39±11.23）歲。采用隨機數(shù)字法隨機分為99Tc亞甲基二膦酸鹽組和對照組，每組各40例。所有患者神志清楚，智力正常，能夠并且愿意配合療效觀察。無嚴重系統(tǒng)性疾病。實驗藥物99Tc亞甲基二膦酸鹽（商品名云克，成都云克藥業(yè)有限責任公司）。本研究采用隨機、雙盲、對比性前瞻研究。該研究方案獲得首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院倫理委員會審核批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊備案（編號：ChiCTR-IPR-15007630）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

99Tc亞甲基二膦酸鹽組，取99Tc亞甲基二膦酸鹽4套，加入100 mL生理鹽水，共120 mL。對照組使用120 mL生理鹽水。患者入手術室后行全身麻醉，于上午9點將藥物靜脈輸注，25～30 min滴注完畢。2 h后葡萄糖酸鈣1 g入壺。手術結束后帶管送入ICU。所有入組患者均不使用術后鎮(zhèn)痛泵，并且在疼痛評分前不使用鎮(zhèn)痛藥物。

患者清醒即刻，觀察者記錄患者拔除氣管插管時間，并且做簡易智能精神狀態(tài)（MMSE）[7]評分。同時用數(shù)字評分法（NRS）評估患者術后疼痛、疲乏程度、舒適度等主觀感受（0～10分）。術后疼痛分級≥3級時，禁食患者靜注氯諾昔康8 mg，可進食者口服氨酚羥考酮1片（5 mg/片）。

術后每天使用研究藥物，連續(xù)4 d。于每天9∶00靜脈滴注，14∶00患者口服鈣爾奇D 600 mg。手術第2～6天每天10∶00用數(shù)字評分法重復評估患者術后疼痛、疲乏程度、舒適度等主觀感受（0～10分），記錄患者可以坐起時間、下地活動時間、獨立行走時間。每日14∶00再次進行疼痛評分。記錄患者面部水腫消退時間及傷口引流管拔除時間。

出院當日統(tǒng)計患者傷口拆線時間及術后住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、疾病、開顱部位一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組術后疼痛程度比較

兩組術后均有輕中度疼痛，第1～3天為重，然后逐漸減輕。99Tc亞甲基二膦酸鹽組術后第1～5天上午疼痛NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后疲乏程度比較

99Tc亞甲基二膦酸鹽組患者術后的疲乏程度評分，在第2、3天明顯低于對照組（P < 0.05）。而第1、4、5、6天的疲乏評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后舒適度比較

術后患者的舒適度逐天好轉，術后第2～6天的舒適度NRS評分99Tc亞甲基二膦酸鹽組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術后恢復情況比較

99Tc亞甲基二膦酸鹽組患者術后拔除氣管插管時間、術后MMSE評分、坐起時間、下床活動時間、獨立行走、時間以及拆線和術后住院時間均低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后引流管留置時間、顏面水腫的持續(xù)時間99Tc亞甲基二膦酸鹽組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

在正常情況下，體內自由基的產生和清除處于一個動態(tài)平衡狀態(tài)[8]。而過量的自由基會啟動和引發(fā)脂質過氧化反應，引起大腦功能的衰退[9]。腦部手術使術野及相關區(qū)域的組織因為切割、燒灼、牽拉和壓迫造成不同程度的繼發(fā)性損傷，大量自由基快速蓄積，損傷血管內皮和血腦屏障導致腦損害、腦水腫以及面部組織水腫[10]。自由基越多，腦水腫就越重[11]。這種高顱壓及組織水腫狀態(tài)一般持續(xù)5～7 d。

自由基清除劑具有明確的神經(jīng)保護及腦保護作用。實驗用藥中的微量元素锝是世界上化學價態(tài)最多的元素[12]，易得失電子。99Tc亞甲基二膦酸鹽組患者面部水腫消除時間明顯短于對照組，就是由于99Tc亞甲基二膦酸鹽可以通過锝的化學價態(tài)變化使超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）含量升高，丙二醛（MDA）含量降低[13]，以清除或抑制人體內過多的自由基，減輕腦損害及細胞水腫，并加快面部水腫的消退。大量自由基使胞漿中Ca2+的堆積，影響肌纖維的興奮-收縮偶聯(lián)，使肌肉的工作能力下降；同時自由基使線粒體呼吸鏈產生ATP的過程受到損害，細胞能量生成明顯減少，影響肌纖維的收縮功能，加重疲乏現(xiàn)象[14]。本研究中，術后連續(xù)6 d，99Tc亞甲基二膦酸鹽組患者第3、3天的疲乏程度評分均低于對照組評分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），主要依賴于99Tc亞甲基二膦酸鹽能夠通過清除自由基代謝紊亂，并提高抗氧化能力，進而改善、抑制腦組織氧化損傷、緩解疲勞[15]。術后舒適度評分99Tc亞甲基二膦酸鹽組第2～6天上午明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。這可能與疲乏程度的降低改善了患者的整體自身感覺有關。endprint

開顱術后留置引流管極易引起細菌生長與繁殖，并且留置時間越長，顱內感染幾率就越高[16]。99Tc亞甲基二膦酸鹽的使用，明顯減少了引流管的留置時間，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），可以避免和減少顱內感染的發(fā)生，減少術后并發(fā)癥，降低患者病死率。

前列腺素在炎性痛和神經(jīng)病理性痛中發(fā)揮重要作用[17]。99Tc亞甲基二膦酸鹽能抑制前列腺素的合成，抑制白細胞游走，具有消炎鎮(zhèn)痛作用。實驗中患者第1～5天上午的疼痛NRS評分99Tc亞甲基二膦酸鹽組低于對照組，止痛效果明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

麻醉藥本身及代謝物可引起脂質過氧化反應。從麻醉恢復期的結果看，99Tc亞甲基二膦酸鹽組各項指標均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。麻醉恢復期患者僅使用99Tc亞甲基二膦酸鹽1次，自由基清除作用對麻醉藥物代謝、麻醉恢復期的干預效果有限，所以兩組數(shù)據(jù)比較差異不明顯。

兩組實驗患者均無切口感染，所以拆線時間差異不明顯（P > 0.05）；出院時間受手術部位、大腦功能恢復、放化療時間等多方面影響，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。家屬對患者的關心與照顧對術后坐起時間、下地活動時間及獨立行走時間均有一定的影響。

99Tc亞甲基二膦酸鹽在人體內結合鈣離子，沉積在骨質，發(fā)揮類似于超氧化物歧化酶的作用，減少自由基對組織的損傷。這也是我們在實驗中要同時為患者補充鈣質的原因。該藥半衰期長達1～10年，是一種長效自由基清除劑[18]，可以避免長期服藥，防止藥物毒副作用的發(fā)生[19-20]。而且氧自由基的清除功能不僅有腦保護作用，同時還具有對心臟、肝臟、腸道、肺等多器官保護作用[21-22]。

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（收稿日期：2017-04-28 本文編輯：蘇 暢）endprint