童燕娜+程哲+段洪連

[摘要] 目的 探討進展性脈絡膜前動脈供血區(qū)新發(fā)腦梗死的可能機制及臨床預后。 方法 回顧性分析2014年6月～2016年2月經北京潞河醫(yī)院神經內科診治的113例經CT或MRI證實的脈絡膜前動脈供血區(qū)梗死患者，根據(jù)入院后的病情變化，將所有患者分成兩組：進展性腦卒中組（49例）和非進展性腦卒中組（64例）。所有患者均進行危險因素的采集，完善血管評估，對兩組患者的危險因素及血管情況進行比較，探索腦卒中進展的可能原因及機制，并隨訪6個月，比較兩組預后。 結果 進展性腦卒中組患有高血壓、糖尿病、高脂血癥（即“三高”）的患者明顯多于非進展性腦卒中組（P = 0.039）。進展性腦卒中組患有冠心病或房顫等心臟疾病的比例明顯高于非進展性腦卒中組（P = 0.027）。進展性腦卒中組患者頸動脈狹窄及斑塊發(fā)生率明顯高于非進展性腦卒中組（P < 0.05）。進展性腦卒中組患者出院時NIHSS評分明顯高于非進展性腦卒中組，且6個月后預后差于非進展性腦卒中組（P < 0.05）。 結論 脈絡膜前動脈供血區(qū)腦梗死易出現(xiàn)臨床進展，其臨床進展與“三高”、心臟疾病、頸動脈斑塊及狹窄有關。進展性腦卒中組患者預后較非進展性腦卒中組差。

[關鍵詞] 脈絡膜前動脈；腦梗死；進展；預后

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0008-05

[Abstract] Objective To explore the possible mechanism and the prognosis of progressive infarction in the anterior choroidal artery （AChA） territory. Methods 113 patients with infarction in the AChA territory， admitted to Beijing Luhe Hospital from June 2014 to February 2016， confirmed by brain computed tomography （CT） or magnetic resonance imaging （MRI） were retrospectively analyzed. All the patients enrolled were divided into two groups： progressive infarction group （49 cases） and no progressive infarction group （64 cases）. Cerebral infarction related risk factors were collected and cerebral vascular evaluations were done in all the patients. Then cerebral infarction related risk factors and cerebral vascular conditions were compared between two groups in order to explore the causes and mechanisms of the progressive infarction. All the patients were followed up for 6 months and the prognosis were compared between two groups. Results Patients with hypertension， diabetes and hyperlipidemia （known as "three high disease"） were obviously more in the progressive infarction group than in the no progressive infarction group （P = 0.039）. Patients with heart disease were also significantly more in the progressive infarction group （P = 0.027）. The national institute of health stroke scale （NIHSS） score of patients in the progressive infarction group were higher at discharge， and patients in the progressive infarction group had worse prognosis than those in no progressive infarction group. Conclusion Neurological deterioration is frequent in the AChA infarction. "Three high disease"， heart disease and carotid atherosclerotic plaque and （or） stenosis are associated with the progress of AChA infarcts. Patients with progressive AChA infarction has worse prognosis than those with no progressive AChA infarction.

[Key words] Anterior choroidal artery； Cerebral infarction； Progression； Prognosisendprint

脈絡膜前動脈（AChA）多數(shù)起源于頸內動脈后壁，其行程長，彎曲多，供血范圍廣，故臨床表現(xiàn)多樣，典型的癥狀包括偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲等三偏癥狀[1-2]。由于AChA的分支至內囊后支的前穿支動脈缺乏側支循環(huán)，AChA供血區(qū)的梗死最常見于終末動脈供血的內囊后支，而吻合支豐富的其他區(qū)域不易引起血液循環(huán)障礙[3]。臨床中，AChA供血區(qū)梗死很常見，盡管予積極地抗凝、抗血小板聚集等治療，但患者病情往往會出現(xiàn)波動，所以AChA供血區(qū)的梗死越來越引起臨床醫(yī)師重視。但目前關于AChA梗死及其病情波動的原因和發(fā)病機制尚不清楚，相關研究很少，都是個案報道[4]。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的局限于AChA供血區(qū)新發(fā)腦梗死的患者進行回顧性分析，對進展性腦卒中及非進展性腦卒中進行比較，探討進展性AChA供血區(qū)腦梗死的影響因素，以及臨床預后，為臨床更好地治療、減少不良預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2016年2月我院共收治急性缺血性卒中患者1584例，其中，局限于AChA供血區(qū)新發(fā)（發(fā)病3 d內）腦梗死患者113例（7.13%），其中男81例，女32例，年齡29～88歲，平均（60.0±12.9）歲。入選依據(jù)為Damasio H13的AChA支配區(qū)病變的CT診斷模式圖，AChA的主要供血區(qū)包括視束、鉤回、外側膝狀體、內囊后肢后2/3、視聽輻射、側腦室的脈絡叢。

1.2 入選及排除標準

入選標準：①符合美國卒中協(xié)會（ASA）缺血性腦卒中的診斷標準；②年齡>18歲；③發(fā)病時間不超過72 h；④入院24 h內完善頭CT或MRI檢查；⑤入院72 h內完成血管檢查（所有患者完善頸部血管超聲、腦血管超聲檢查，部分患者完善頭頸CTA、MRA或DSA檢查）；⑥由兩名神經內科經驗豐富的副主任醫(yī)師分別確認為AChA供血區(qū)腦梗死。排除標準：①存在AChA供血區(qū)以外的新發(fā)梗死灶；②存在明顯的心、肺、肝、腎功能衰竭。

1.3 數(shù)據(jù)采集

對所有入選患者均采集以下信息：人口統(tǒng)計學信息；危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、高同型半胱氨酸血癥）；入院時的癥狀和神經系統(tǒng)查體；腦梗死面積（<20或≥20 mm）；梗死部位；入院時、癥狀最嚴重時及出院時的NIHSS評分；6個月內有無復發(fā)及6個月時改良Rankin評分。mRS評分>2定義為不良預后，mRS評分≤2定義為良好預后。

在本研究中，只要神經功能持續(xù)惡化，就定義為臨床進展，即進展性腦卒中。臨床癥狀波動，但只是短暫波動，很快恢復，這種情況不算進展性腦卒中。在入院前，患者明確表明癥狀加重，也定義為進展性腦卒中。根據(jù)臨床表現(xiàn)，由2名高級神經內科醫(yī)師對患者病情進行判斷，將所有患者分為兩組：進展性腦卒中組和非進展性腦卒中組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，若符合正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布，則采用兩獨立樣本秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

新發(fā)腦梗死患者1584例中113例（7.13%）梗死灶局限于AChA供血區(qū)。113例AChA供血區(qū)新發(fā)腦梗死患者，進展性腦卒中占43.4%（49例），而非進展性腦卒中占56.6%（64例）。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、TIA前驅癥狀、梗死面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但是進展性腦卒中組中，同時患有高血壓、糖尿病、高脂血癥（即“三高”）的患者明顯多于非進展性腦卒中組的患者（P < 0.05）。此外，進展性腦卒中組患者，患有冠心病或房顫等心臟疾病的比例也明顯高于非進展性腦卒中組（P < 0.05）。兩組患者均在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險因素中占有較大比率。見表1。左右AChA供血區(qū)梗死的典型病例見圖1～2。

2.2 頸動脈粥樣硬化與頸動脈狹窄

在AChA供血區(qū)腦梗死患者中，進展性腦卒中組患者頸動脈斑塊檢出率明顯高于非進展性腦卒中組（P = 0.018）。進展性腦卒中組血管狹窄比例也明顯高于非進展性腦卒中組（P = 0.045）。見表2。進展性腦卒中組頸動脈輕度狹窄者2例，中度狹窄者3例，重度狹窄者3例，閉塞者1例，而非進展性腦卒中組頸動脈輕度狹窄者1例，中度狹窄者3例，未發(fā)現(xiàn)重度狹窄及閉塞者。

2.3 預后

兩組患者入院時平均NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.098）。而出院時，非進展性腦卒中組患者平均NIHSS評分明顯低于進展性腦卒中組（P = 0.000）。此外，對所有患者進行隨訪，評估6個月后mRS評分，進展性腦卒中組6個月后mRS評分高于非進展性腦卒中組（P = 0.000）。非進展性腦卒中組6個月后良好預后率明顯高于進展性腦卒中組（P = 0.001）。見表3。

3 討論

AChA供血區(qū)梗死在臨床上很常見，既往文獻報道的此類梗死在所有缺血性卒中的發(fā)病率差異很大，波動于2.9%～11%[3，5]。2009年，Ois等[2]發(fā)表了首個關于AChA供血區(qū)梗死的大型研究，對1350例急性新發(fā)梗死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死占8.3%。本研究對我院收治的1584例急性缺血性腦卒中患者進行分析，發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死占7.13%，與以往的文獻基本相符。

AChA供血區(qū)梗死首先由Foix等于1925年報道，典型癥狀為三偏-偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲[3]。但是臨床上典型的AChA綜合征較少見，運動功能障礙是最常見的癥狀，在87%～100%病例中可見[3，5-8]。其次是感覺障礙，文獻報道發(fā)生率為33%～81%[3，5-8]。視覺障礙的發(fā)生率相對較少，波動于0%～42%，且往往為一過性，因為視束區(qū)域的側支循環(huán)比較豐富[3，5-8]。如果優(yōu)勢半球受累，可以出現(xiàn)失語癥狀，而意識障礙和其他皮質癥狀相對少見[2]。endprint

由于AChA管徑細，行程長，其分支缺乏側支循環(huán)[3]，所以此類梗死易出現(xiàn)癥狀進展，導致神經功能障礙加重，影響患者預后。既往的研究，將癥狀進展定義為住院期間NIHSS評分增加≥4分或運功功能的NIHSS評分增加≥2分[9-10]，發(fā)現(xiàn)7%～25%的AChA供血區(qū)梗死患者出現(xiàn)了癥狀進展[9]。Ois等[2]發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死的癥狀進展率（25%）明顯高于半球梗死（17%）和腦深部梗死（10%）。但是，實際臨床工作中，NIHSS評分增加≥4分不能敏感地反映AChA供血區(qū)梗死的癥狀進展，故Chausson等[11]認為，只要有神經功能持續(xù)惡化，無論是否對NIHSS評分產生影響，均定義為臨床進展，即進展性腦卒中，他們對100例AChA供血區(qū)梗死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)46例（46%）住院期間出現(xiàn)癥狀加重。在本研究中，也認為只要神經功能持續(xù)惡化，即為進展性腦卒中，發(fā)現(xiàn)幾乎一半的患者（43.4%）均出現(xiàn)了臨床癥狀的加重，多數(shù)（87.8%）患者在發(fā)病48 h內出現(xiàn)病情進展。進展性腦卒中組的患者出院時的神經功能障礙明顯重于非進展性腦卒中組，且6個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)，進展性腦卒中患者不良預后風險明顯升高。

關于AChA供血區(qū)梗死癥狀進展的機制及原因尚不明確。小血管病變是一直以來公認的AChA供血區(qū)梗死的主要原因[4，6，12]。大量的研究也發(fā)現(xiàn)，AChA供血區(qū)梗死患者，高血壓的患病率明顯高，認為長期高血壓導致小血管病變，引起AChA缺血梗死[6，12]。Ois等[2]也證實，AChA供血區(qū)梗死患者，相對半球梗死患者，更易合并糖尿病，但是較少合并嚴重的頸動脈狹窄和心源性栓塞。因此，認為不同因素導致的小血管病變是AChA供血區(qū)梗死的主要原因。而本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，即“三高”的AChA供血區(qū)梗死患者，更易出現(xiàn)病情波動加重。這可能與“三高”對小血管損害更大有關，此外，大量研究表明，糖尿病加重缺血性腦卒中的神經損害癥狀[13-14]，這也是此類患者病情波動的原因之一。

雖然AChA供血區(qū)梗死患者頸動脈嚴重狹窄的發(fā)病率較大腦半球梗死的患者低[2]，但是，有研究發(fā)現(xiàn)，進展性AChA供血區(qū)梗死同側頸內動脈狹窄以中重度狹窄-閉塞為主[15]，明顯高于非進展者，表明進展性AChA供血區(qū)梗死可能與局部頸內動脈狹窄閉塞密切相關。本研究中，進展性AChA供血區(qū)梗死患者同側頸內動脈狹窄或斑塊的比例明顯高于非進展者，與以上研究相符。這可能與AChA管徑細，行程長，其分支側支循環(huán)少[3]，同側頸內動脈病變引起血流動力學改變，對其影響大，易導致其低灌注有關。大量研究證實，高血壓、糖尿病、高脂血癥是顱內動脈狹窄的獨立危險因素[15-20]，而本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥病史的AChA供血區(qū)梗死患者，更易發(fā)展成為進展性腦卒中，推測此類患者癥狀加重與“三高”所致的小血管病變及顱內動脈狹窄等雙重因素有關。故及早發(fā)現(xiàn)顱內血管病變，并展開對危險因素的積極有效治療，可以減少AChA供血區(qū)梗死的發(fā)生及加重。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，合并冠心病/房顫的AChA供血區(qū)梗死患者，發(fā)展成為進展性腦卒中的風險較高。Ois等[2]根據(jù)MRI的DWI像病灶的大小，將AChA供血區(qū)梗死分為大梗死（直徑≥20 mm）和小梗死（直徑<20 mm），發(fā)現(xiàn)心源性栓塞與大梗死明顯相關。同時，作者還發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死面積越大，預后越差。所以，本研究中合并冠心病/房顫的AChA供血區(qū)梗死患者病情進展可能與心源性栓塞導致梗死面積大有關。

我們對AChA供血區(qū)梗死的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)約半數(shù)患者急性期臨床癥狀進展，合并“三高”病史，或伴有冠心病、房顫等心臟疾病的患者臨床癥狀更易出現(xiàn)癥狀波動。此外，同側頸動脈斑塊或狹窄與進展性AChA梗死關系密切。進展性AChA梗死患者6個月預后差。所以，明確AChA梗死進展的原因及可能機制，開展有效的二級預防，對此類患者有積極意義。此外，對于有高危因素的急性AChA梗死患者，如何予積極有效的治療，如單抗還是雙抗，抗血小板還是抗凝，是否需提高灌注等，以避免病情加重，仍有待進一步臨床實驗證實。

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（收稿日期：2017-04-27 本文編輯：李亞聰）endprint