馮善偉任占斌

我國殘疾人托養(yǎng)服務的現(xiàn)狀及標準體系建設

馮善偉1任占斌2

殘疾人托養(yǎng)服務是就業(yè)年齡段智力殘疾人、精神殘疾人和重度肢體殘疾人增權賦能及融入社會的重要手段。從2007年開始，殘疾人托養(yǎng)服務在全國啟動，經(jīng)過10年的發(fā)展，逐步建立了以居家服務為基礎、日間照料機構為主體、寄宿制機構托養(yǎng)為依托的殘疾人托養(yǎng)服務體系。托養(yǎng)服務在快速發(fā)展過程中，還存在行政管理體制亟待規(guī)范完善、專業(yè)人才不足、資金短缺、城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展不平衡及基礎應用研究薄弱等問題。本文提出建立托養(yǎng)服務的國家標準體系規(guī)范托養(yǎng)機構發(fā)展及提升托養(yǎng)服務質(zhì)量，并通過實現(xiàn)機構良性運行、增加標準的權威性和普適性及通過政府購買服務推動標準化的推廣和實施。

殘疾人； 托養(yǎng)服務；現(xiàn)狀；標準化體系

作者單位：1 中國殘聯(lián)殘疾人事業(yè)發(fā)展研究中心 北京 100037
2 中國殘聯(lián)教育就業(yè)部 北京 100037

前言

殘疾人托養(yǎng)服務是為就業(yè)年齡段智力殘疾人、精神殘疾人和重度肢體殘疾人提供生活照料與護理，提高殘疾人的生活自理能力、生產(chǎn)勞動能力和社會參與能力的基本公共服務[1]，也是殘疾人賦權增能促進社會融合的重要手段。從2007年殘聯(lián)系統(tǒng)在廣州召開的全國第一次殘疾人托養(yǎng)服務工作會議開始，我國正式開啟了在全國范圍內(nèi)開展殘疾人托養(yǎng)服務工作的序幕。經(jīng)過10年的蓬勃發(fā)展，我國殘疾人托養(yǎng)服務經(jīng)歷了從無到有，從弱到強，從以護理照料為主到以促進獨立生活和社會融入為主，從以陽光家園項目為主到托養(yǎng)服務制度建設為主的發(fā)展路程，逐步建立了以居家服務為基礎，日間照料機構為主體，寄宿制托養(yǎng)機構為依托的殘疾人托養(yǎng)服務體系。

為促進殘疾人托養(yǎng)服務機構的規(guī)范和可持續(xù)發(fā)展，2013年《殘疾人托養(yǎng)服務機構建設標準》（建標166-2013）和《殘疾人托養(yǎng)服務基本規(guī)范（試行）》（殘聯(lián)發(fā)2013[20]號）出臺，2016年在這兩個文件的基礎上，中國殘聯(lián)出版了《政府購買殘疾人托養(yǎng)服務技術標準與規(guī)范》，擬以政府購買服務的形式促進托養(yǎng)服務的資源優(yōu)化配置和實現(xiàn)政府資金效益最大化。各項機構規(guī)范和服務標準的出臺促進了托養(yǎng)服務機構的良性運營發(fā)展和服務能力全面提升。但是總體來看，目前我國殘疾人托養(yǎng)服務仍處于起步階段，行政管理體制亟待規(guī)范、專業(yè)人才不足和資金短缺等瓶頸問題制約了托養(yǎng)服務的發(fā)展。更為重要的是，殘疾人托養(yǎng)服務的國家標準體系尚未建立，對殘疾人托養(yǎng)機構及其服務尚無統(tǒng)一規(guī)范，服務質(zhì)量參差不齊。但殘疾人托養(yǎng)服務國家標準體系建設已納入《“十三五”加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》的任務目標，必將進一步推動托養(yǎng)服務規(guī)范化發(fā)展[2]。作為基本公共服務的國家標準，“殘疾人托養(yǎng)服務國家標準”（以下簡稱“國家標準”）將是所有托養(yǎng)機構建設和服務都應達到的最低標準。本文通過分析我國殘疾人托養(yǎng)服務的發(fā)展現(xiàn)狀闡明國家標準的產(chǎn)生背景，根據(jù)基本公共服務標準體系構建要求，提出建立托養(yǎng)服務標準體系的主要內(nèi)容、評估指標及注意事項，文章最后闡述托養(yǎng)服務標準化推廣、實施和監(jiān)督的路徑。

1.我國殘疾人托養(yǎng)服務的發(fā)展現(xiàn)狀

我國殘疾人托養(yǎng)服務經(jīng)過10年的發(fā)展，已經(jīng)基本搭建了服務體系框架，服務機構數(shù)量和服務人數(shù)快速增長，服務質(zhì)量也穩(wěn)步提升。但是，殘疾人托養(yǎng)服務供給能力與殘疾人迫切的托養(yǎng)需求相比仍存在較大差距，服務國家標準體系和評估體系建設等亟須進一步完善。

1.1 殘疾人托養(yǎng)服務發(fā)展成就

根據(jù)殘疾人事業(yè)統(tǒng)計公報，31個省（市和自治區(qū)）和地級市已實現(xiàn)了寄宿制托養(yǎng)服務機構的全覆蓋，大部分發(fā)達地區(qū)的大中城市如上海、廣州和南京等基本實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道日間照料機構的全覆蓋，正在進一步向社區(qū)和農(nóng)村延伸、拓展。截至“十二五”時期末，我國已經(jīng)建有托養(yǎng)服務機構6352家，其中寄宿制機構2242家，日間照料機構1971家，兼具寄宿制和日間照料機構的綜合性托養(yǎng)服務機構2139家，從業(yè)人員達到85546人。“十二五”期間接受服務的殘疾人達到423.5萬人次，遠超過《中國殘疾人事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要規(guī)劃》的200萬人次數(shù)目標，其中居家服務人數(shù)增長最快，2015年已達到81.5萬人，較2011年的44.2萬人增長了88.4%。接受機構托養(yǎng)服務的殘疾人從2007年的2.77萬人增長到2015年的19.1萬人，服務人數(shù)增長了16.33萬人，服務能力翻了6倍多。（見圖1）

在提供托養(yǎng)服務的機構中，服務供給主體呈現(xiàn)多元化特征，其中社會組織占55%，行政事業(yè)類單位占12%，市場化運作比例為10%，另尚有23%的托養(yǎng)機構無法進行上述歸類，標志著社會組織已成為殘疾人托養(yǎng)服務的供給主體。服務主體的多元化有助于滿足殘疾人多層次的托養(yǎng)服務需求。

1.2 殘疾人托養(yǎng)服務存在的問題

根據(jù)2015年殘疾人基本狀況與需求調(diào)查數(shù)據(jù)，接受托養(yǎng)服務的殘疾人比例約23.4%，而需求比例達到48.2%，因此，與殘疾人迫切的托養(yǎng)服務需求相比，殘疾人托養(yǎng)服務的供給能力仍遠遠不足，部分不發(fā)達地區(qū)的區(qū)縣尚不能提供托養(yǎng)服務。托養(yǎng)服務管理體制有待完善、專業(yè)人員不足、服務資金短缺等問題嚴重制約著托養(yǎng)服務的發(fā)展，托養(yǎng)服務質(zhì)量參差不齊，機構分布和服務水平在城鄉(xiāng)、不同地域間也有較大差距，亟須出臺國家服務標準體系和評估體系，進一步規(guī)范機構發(fā)展和服務能力提升。

1.2.1 行政管理體制有待完善。托養(yǎng)服務不像醫(yī)療服務、教育等都有直接、明確的審批、許可、管理等行政管理體系，而托養(yǎng)服務機構大多是通過其他相關部門的審批許可開展工作，如民非企社會組織由民政部門審批，市場化運作的托養(yǎng)機構由工商行政管理部門審批，依托醫(yī)院運作的精神殘疾人托養(yǎng)機構主要由醫(yī)療部門審批等。但是從服務內(nèi)容上，托養(yǎng)服務主要通過各級殘聯(lián)組織推進，并逐步形成國家專門提供給殘疾人的專項公共服務，但具體實踐中缺乏與政府部門的管理銜接和政策銜接，也沒有形成統(tǒng)一的監(jiān)管機制和服務標準，嚴重制約了托養(yǎng)服務機構的整體發(fā)展。

圖1 殘疾人接受托養(yǎng)服務的人次數(shù)趨勢圖（2007—2015年）

1.2.2 專業(yè)人員不足。根據(jù)2015年中國殘聯(lián)臺賬，2015年全國殘疾人托養(yǎng)機構共有工作人員85546名，其中研究生及以上學歷人員比例僅為1%，大專及以上學歷比例為31%，高中及以下學歷比例為68%。由于高素質(zhì)專業(yè)人員的缺乏，高質(zhì)量的殘疾人托養(yǎng)服務發(fā)展動力不足，這與該行業(yè)服務人員尤其是高學歷人員的職稱晉升難、收入普遍偏低等關系個人職業(yè)生涯發(fā)展問題難以解決有密切關系。

另一方面，殘疾人托養(yǎng)服務是跨學科的專業(yè)化服務，需要社會工作者、治療師、心理咨詢師、職業(yè)評估師等專業(yè)人員的團隊化運作。在《殘疾人托養(yǎng)服務基本規(guī)范（試行）》和《政府購買殘疾人托養(yǎng)服務技術標準與規(guī)范》中也規(guī)定了管理人員和技術人員的標準，但是，由于人員流動性大，大部分機構并不能達標。根據(jù)國內(nèi)外同類機構發(fā)展經(jīng)驗，作為資源整合和協(xié)調(diào)的專業(yè)社會工作者是促進殘疾人托養(yǎng)服務專業(yè)化良性運行的重要人力資源，在組織托養(yǎng)服務評估、轉銜和隨訪等專業(yè)化服務方面都發(fā)揮著不可替代的作用，但他們并沒有被納入托養(yǎng)機構專業(yè)人員標準，這一點應在國家標準制定時引起重視。

1.2.3 發(fā)展資金短缺。穩(wěn)定的發(fā)展資金是托養(yǎng)機構持續(xù)性發(fā)展的關鍵因素，尤其對于社會組織和市場化運作的托養(yǎng)機構發(fā)展，資金短缺常常是制約服務質(zhì)量提升的重要制約因素。以南京市殘疾人托養(yǎng)服務為例，從2014年開始，南京市委、市政府連續(xù)兩年把“加快殘疾人托養(yǎng)機構建設”列入全市“幸福都市”工作計劃，將每個街道一個公辦托養(yǎng)服務機構作為政府硬性考核指標加以推進，每個季度進行督查跟蹤。截至2015年底，全市街道一級托養(yǎng)機構102個，其中60%獨立成立，40%依附在民政福利機構，法人、場地和經(jīng)費相對獨立。運營方法一般都是公辦民營或民非企機構，主要為“三方合作”，即政府提供場所和相關政策扶持補貼（45%），殘疾人家庭的合理服務收費（25%），另外社會給予資金扶助及物資募集（30%）。除少數(shù)托養(yǎng)機構與大企業(yè)合作引進庇護工場可保持穩(wěn)定運營外，大部分殘疾人托養(yǎng)機構由于需要自行募集30%資金而舉步維艱。

1.2.4 服務質(zhì)量不高。從服務質(zhì)量看，2015年全國寄宿制托養(yǎng)機構共服務殘疾人數(shù)為46872人，實現(xiàn)輔助性就業(yè)人數(shù)為2500人，支持性就業(yè)人數(shù)956人，分別占服務人數(shù)的5.3%和2%；日間照料機構共服務殘疾人數(shù)53781人，實現(xiàn)輔助性就業(yè)人數(shù)為9259人，支持性就業(yè)人數(shù)983人，分別占服務人數(shù)的17.2%和1.8%。以上數(shù)據(jù)反映了目前提供的托養(yǎng)服務距離托養(yǎng)服務融合就業(yè)的目標相差甚遠，但總體而言，日間照料機構的服務能力遠好于寄宿制機構，這可能也與大部分日間照料機構托養(yǎng)人員的自理能力更好有關。

1.2.5 區(qū)域及城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。從全國范圍來看，東部、中部和西部地區(qū)托養(yǎng)機構發(fā)展不平衡。根據(jù)2014年各省托養(yǎng)機構數(shù)量與殘疾人數(shù)量比例（殘疾人人均機構擁有率）制作地形圖，顏色越深代表相對本地區(qū)殘疾人數(shù)量的機構數(shù)量越多，反之顏色越淺。圖2表明東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)托養(yǎng)機構數(shù)量普遍多于中部經(jīng)濟發(fā)展中地區(qū)，更多于西部不發(fā)達地區(qū)。但遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)和云南省的殘疾人托養(yǎng)機構發(fā)展也較快速，殘疾人人均機構擁有率較高。另外，目前托養(yǎng)機構和居家服務主要集中于資源豐富的大中城市，而殘疾人人口數(shù)量居多、對托養(yǎng)服務更迫切需求的廣大農(nóng)村地區(qū)機構更加少，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)嚴重不平衡狀態(tài)。

圖2 2014年殘疾人托養(yǎng)服務機構數(shù)量與殘疾人比例地形圖

1.2.6 研究不足。殘疾人托養(yǎng)服務在國內(nèi)是新開發(fā)的事業(yè)，雖然在推動殘疾人及其家庭生活質(zhì)量提升、增進社會融入等方面起到了重要作用，但是并沒有成為學術界的研究熱點。對殘疾人托養(yǎng)服務的整體布局、發(fā)展目標和方向、服務標準制定及效果評估等方面都沒有進行系統(tǒng)研究，從而很難在理論和實踐中引領托養(yǎng)服務的良性發(fā)展。

綜上所述，我國殘疾人托養(yǎng)服務仍然處于探索階段，在目前現(xiàn)實情況下，急需出臺具有約束力的殘疾人托養(yǎng)服務國家標準，對所有服務機構進行規(guī)范和監(jiān)督，促進服務質(zhì)量的整體提升。另一方面，2015年中國殘聯(lián)出臺了《關于發(fā)展殘疾人輔助性就業(yè)的意見》（殘聯(lián)發(fā)〔2015〕27號），鼓勵托養(yǎng)機構開展輔助性就業(yè)，通過政府給予機構運營補貼、購買專業(yè)人員服務、享有各種稅收優(yōu)惠政策等緩解資金壓力。這可能會促進社會組織的快速發(fā)展，從而推動殘疾人托養(yǎng)服務國家標準體系及評估標準體系的出臺和實施。服務標準體系的建立可進一步創(chuàng)新托養(yǎng)服務的供給機制和方式，促進公共服務資源的優(yōu)化配置，提高政府投入服務資金的使用效益，同時，通過標準化服務可以規(guī)范、優(yōu)化服務流程，提升托養(yǎng)服務的社會化、專業(yè)化和市場化水平，從而推動殘疾人托養(yǎng)服務體系的可持續(xù)發(fā)展。

2.殘疾人托養(yǎng)服務的標準體系建設

根據(jù)《服務業(yè)組織標準化工作指南 第2部分標準體系》（GB/T24421.2—2009），服務標準體系總體結構包括服務通用基礎標準體系、服務保障標準體系和服務提供標準體系3大子體系，其中服務通用基礎標準體系是基礎，服務保障標準體系是支撐，服務提供標準體系可促進服務保障標準體系的完善。本文按照該標準化工作指南對殘疾人托養(yǎng)服務的國家標準體系的建設和評估分別闡述。

2.1 殘疾人托養(yǎng)服務通用標準體系

根據(jù)GB/T24421.2—2009，服務通用標準體系主要包含標準化導則、術語與縮略語標準、符號與標志標準、數(shù)值與數(shù)據(jù)標準、量和單位標準、測量標準6個部分。本文主要強調(diào)殘疾人托養(yǎng)服務的基本術語概念及其服務原則。

2.1.1 殘疾人托養(yǎng)服務的對象

殘疾人托養(yǎng)服務的對象為就業(yè)年齡段的智力殘疾人、精神殘疾人和重度肢體殘疾人，而非所有殘疾類別和所有年齡段殘疾人。托養(yǎng)服務對象的殘疾類別確立有其歷史原因。以往這三類殘疾人的獨立生活能力和就業(yè)能力不足或缺失，常需要家人專職終生照顧和供養(yǎng)，給家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。很多殘疾人家庭聯(lián)名上書希望國家給出相應政策和措施保障殘疾人及其家庭的基本生活質(zhì)量。經(jīng)過廣泛調(diào)研，借鑒發(fā)達國家和港澳臺地區(qū)的經(jīng)驗，最終確立了以這3類殘疾人為托養(yǎng)對象的服務，目標是促進他們的獨立生活能力和就業(yè)能力，減輕家庭和社會的負擔。

2.1.2 殘疾人托養(yǎng)服務是專業(yè)性基本公共服務

殘疾人托養(yǎng)服務是專業(yè)化的基本公共服務，為滿足殘疾人實現(xiàn)社會融合目標，托養(yǎng)服務常需要跨專業(yè)的服務提供者，主要包括專業(yè)的社會工作者、治療師、職業(yè)康復師等團隊合作，其中社會工作者主要承擔服務資源協(xié)調(diào)、轉銜和隨訪，治療師主要指導殘疾人的運動康復和社會康復，職業(yè)康復師主要負責殘疾人職業(yè)能力評估、規(guī)劃和就業(yè)支持等。對于精神殘疾人托養(yǎng)服務機構，還需要有精神病專科醫(yī)生的參與。除此之外，托養(yǎng)服務還需要大量的護理人員提供日常的照顧和護理服務，一般比例不低于1：7。

2.1.3 殘疾人托養(yǎng)服務秉持促進殘疾人發(fā)展理念

殘疾人托養(yǎng)服務以提升殘疾人獨立生活能力和社會融入能力為中心，為殘疾人賦權增能，最終實現(xiàn)就業(yè)。由于智力殘疾人、精神殘疾人和重度肢體殘疾人存在身心障礙，在成長過程中，常遭遇監(jiān)護人的拋棄、放棄、溺愛或其他不正確的教養(yǎng)方式等，沒有養(yǎng)成良好的生活自理能力和社會適應能力，以致生活不能自理。另一方面，社會也沒有及時給予他們適當?shù)慕逃熬蜆I(yè)等支持，使得普遍教育程度低和就業(yè)困難。根據(jù)“如果能正確提供支持，每個人都有自立能力和就業(yè)潛力”的理念，如果給予殘疾人正確的專業(yè)化支持，殘疾人可以實現(xiàn)獨立和體面就業(yè)的愿望[2-4]。國內(nèi)外眾多社會實踐證實了這一理念是可行的，它不但促進殘疾人自立、維護尊嚴，更為社會積累了可觀的社會財富[2]。

2.1.4 殘疾人托養(yǎng)服務的原則

與殘疾人托養(yǎng)服務的目標相適應，在殘疾人托養(yǎng)服務實施過程中應遵循的基本原則包括：自立性原則、個性化原則、優(yōu)勢視角原則和參與性原則。

自立性原則。自立是托養(yǎng)服務的第一原則，是指為殘疾人提供的所有服務都僅是協(xié)助和支持，而不是由專業(yè)人員包辦、代替。隨著殘疾人能力的增強，協(xié)助與支持的頻率和強度逐漸減少，直至退出。

個性化原則。因為殘疾類別、殘疾程度、能力及性情稟賦的不同，殘疾人托養(yǎng)服務機構對每個托養(yǎng)對象都應進行詳細評估，提供個性化的托養(yǎng)服務方案，促進功能提升。

優(yōu)勢視角原則。優(yōu)勢視角是殘疾人工作的重要原則，也是殘疾人托養(yǎng)服務的核心原則。在殘疾人托養(yǎng)服務評估開始及過程中，都應遵循殘疾人優(yōu)勢視角原則，即關注殘疾人有什么優(yōu)勢，而不是關注他們有什么缺陷和進行缺陷補償，實際操作中應揚長避短，促進能力提升。

參與性原則。國際社會對殘疾人政策制定和服務秉持的基本原則之一便是“Nothing about us without us”，意思是“沒有我們的參與就不能做出有關我們的決定”，這一原則適合所有殘疾人和所有服務，托養(yǎng)服務也是如此。作為服務的需求方，殘疾人及其家庭的需求應放在重要地位，殘疾人直接參與評估、計劃制定與實施的整個過程。

2.2 殘疾人托養(yǎng)服務的保障標準體系

根據(jù)殘疾人托養(yǎng)服務的性質(zhì)和內(nèi)容，服務保障標準體系主要包括環(huán)境標準、安全與應急標準、財務管理標準、人力資源標準及托養(yǎng)服務協(xié)議標準等。

2.2.1 環(huán)境。根據(jù)《殘疾人托養(yǎng)服務機構建設標準》，考慮到殘疾人的身心狀況，殘疾人托養(yǎng)服務機構應建立在方便殘疾人出入、公共交通便利的地段。由于托養(yǎng)服務開始時主要在大中城市提供，所以此建設標準主要考慮了市區(qū)或近郊區(qū)的機構建設，忽略了廣大農(nóng)村托養(yǎng)服務的需求。隨著經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)村殘疾人需求的增加，應因地制宜，根據(jù)殘疾人的成長環(huán)境和能力特點，考慮在殘疾人廣泛分布的農(nóng)村建立托養(yǎng)機構，讓農(nóng)村殘疾人也能就近就便得到合適的托養(yǎng)服務，機構地點可以選擇交通相對發(fā)達的鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地或其他交通便利區(qū)域。

為滿足殘疾人托養(yǎng)服務的基本要求，托養(yǎng)機構應根據(jù)寄宿制或日間照料機構的特點設置相應的場地。寄宿制機構總床位要求在10張以上，基本具備起居室、食堂以及開展生活自理和適應能力訓練和職業(yè)康復的場地等。日間照料機構除不提供住宿外，應根據(jù)服務內(nèi)容提供相應的場地和設施設備，尤其是提供日間職業(yè)康復訓練或輔助性就業(yè)場所。

考慮到殘疾人的身心障礙特點及托養(yǎng)目標要求，室內(nèi)外環(huán)境及設備均需要無障礙設計，顯示更多人文關懷。如用清晰易懂的符號代替殘疾人難以讀懂的文字，配備機構內(nèi)外暢通無阻的無障礙設施等。

2.2.2 安全與應急。由于殘疾人存在身心障礙，托養(yǎng)服務機構的安全與應急標準顯得非常重要，主要包括環(huán)境安全、人身安全與醫(yī)療衛(wèi)生安全。如公共區(qū)域要安裝實時監(jiān)控裝置，實施出入證制度，安裝防護欄，藥品代管和發(fā)放等都需要明確規(guī)定。

2.2.3 財務管理。按照法律法規(guī)和標準要求，對機構的財務決策、籌資渠道和成本核算等管理標準化，制定營運資金管理標準、利潤分配管理標準，保障機構良好運行。在財務管理中，建議將殘疾人交納的托養(yǎng)費用和獲得的勞動及就業(yè)報酬分開管理，既尊重托養(yǎng)服務工作人員的付出及勞動，也體現(xiàn)殘疾人的勞動價值與尊嚴。

2.2.4 人力資源。人力資源是發(fā)展托養(yǎng)服務的決定性資源，是反映托養(yǎng)服務水平的重要標志。要提高托養(yǎng)服務的工作效益，合理科學地配置人力資源非常重要和必要。在托養(yǎng)機構中，人力資源主要分為管理人員、技術人員和護工。其中管理人員負責整個機構的運營管理，其能力和水平往往決定機構的生死存亡，需要具備一定的管理經(jīng)驗和與托養(yǎng)服務相關的專業(yè)知識。

如前所述，托養(yǎng)服務是多學科合作，需要包括社會工作者、職業(yè)康復師、治療師、醫(yī)務人員，還可配備特殊教育和心理咨詢師等，各個崗位人員至少具備該專業(yè)大專以上學歷。在目前職業(yè)和職稱認定沒有解決之前，可不做該方面的硬性規(guī)定，但需要加強培訓和業(yè)務學習。其中社會工作者和職業(yè)輔導員必須是專職工作人員，其他技術人員可通過合作或者兼職模式提供服務。除此之外，托養(yǎng)服務需要大量的護工提供日常的照顧和護理服務，一般寄宿制機構殘疾人與護工比例不低于1:5，日間照料機構不低于1:10。必須強調(diào)的是，所有崗位的工作人員都需要接受崗前培訓，學習如何正確與殘疾人相處及如何提供適當服務。

2.2.5 托養(yǎng)服務協(xié)議。殘疾人托養(yǎng)服務協(xié)議是托養(yǎng)服務機構與殘疾人本人或其監(jiān)護人簽署的具有法律效力、權責明晰的協(xié)議，一般一年一簽。基本內(nèi)容需包括協(xié)議生效和終止的時間，服務評估結果、服務目標、服務內(nèi)容、服務方式、服務時間及付費方式，爭端解決辦法等。

2.3 殘疾人托養(yǎng)服務提供標準體系

服務提供標準體系是托養(yǎng)服務的核心組成部分，根據(jù)托養(yǎng)服務性質(zhì)主要分為托養(yǎng)服務流程、服務供給標準、運行管理標準和服務質(zhì)量評價4部分。

2.3.1 托養(yǎng)服務流程。托養(yǎng)服務流程貫穿整個托養(yǎng)服務過程，包括接待殘疾人及其家屬、托養(yǎng)服務需求評估和能力評估、簽訂托養(yǎng)服務協(xié)議、實施個性化托養(yǎng)服務及托養(yǎng)服務評價等。有條件的地方應根據(jù)殘疾人能力的不同進行不同機構間的轉銜。例如，若殘疾人自理能力較差，經(jīng)評估后入住寄宿制托養(yǎng)機構，經(jīng)過生活自理能力訓練自理能力提升后可以轉銜至合適的日間照料機構進一步開展社會適應能力及職業(yè)康復能力訓練，經(jīng)評估合格的可以輔助性就業(yè)或支持性就業(yè)，促進就業(yè)。在這個過程中，若殘疾人生活自理能力或職業(yè)能力退步，經(jīng)評估后可轉回寄宿制機構。如此，可以提供給殘疾人更專業(yè)化和個性化的服務，這一點在團隊合作指導下可得到較好的實現(xiàn)。

2.3.2 托養(yǎng)服務供給。提供合適的托養(yǎng)服務是整個服務的中心環(huán)節(jié)，無論是寄宿制機構還是日間照料機構，提供的主要內(nèi)容均為生活自理能力訓練、社會適應能力訓練及職業(yè)康復與就業(yè)能力訓練等內(nèi)容，或者以某些方面的能力培養(yǎng)為重點，寄宿制機構對自理能力差的殘疾人一定時期內(nèi)還需提供生活照料和護理等內(nèi)容。

生活自理能力訓練是殘疾人社會融合的前提。應在模擬家庭環(huán)境和勞動環(huán)境中進行訓練，指導殘疾人掌握洗臉、刷牙、洗澡及如廁等基本生活能力，在協(xié)助和指導下完成煮飯、整理床鋪、洗衣服、打掃衛(wèi)生等日?；顒?；與其家屬或監(jiān)護人保持溝通，以便回家時在家庭生活場景中重復訓練，鞏固所學。

社會適應能力訓練是社會融合的基礎。通過普及簡單的禮儀知識、兩性知識等，讓殘疾人逐漸掌握基本社會行為準則和常識?？上仍谀M超市、銀行、醫(yī)院、郵局、公共交通等簡單社會場景中進行社會適應性訓練，然后逐漸在真實環(huán)境中訓練，提高其參與社會生活的能力。規(guī)定每年舉辦1—2次的外出拓展訓練、社會開放日等活動，增強殘疾人的社會適應能力。

職業(yè)康復與就業(yè)能力訓練。無論是輔助性就業(yè)還是支持性就業(yè)，均是殘疾人托養(yǎng)服務的最終目標。廣州市康園多年經(jīng)驗表明，職業(yè)康復得當可促進部分殘疾人實現(xiàn)社會就業(yè)[5]。職業(yè)康復項目應根據(jù)殘疾人的能力，聯(lián)系附近需要外加工產(chǎn)品的企業(yè)提供來源，也可由市、區(qū)殘聯(lián)統(tǒng)一組織加工貨源，邊培訓邊實踐，從簡單到復雜循序漸進，盡可能滿足康復訓練的需要。有條件的機構應開設庇護工場或與愛心企業(yè)等社會力量合作建立職業(yè)康復車間，使部分服務對象實現(xiàn)輔助性就業(yè)，獲得一定的勞動收入。為條件適宜的殘疾人提供支持性就業(yè)，進而實現(xiàn)社會性就業(yè)。在此過程中，需要職業(yè)指導師提供職業(yè)介紹及職業(yè)評估等服務?！蛾P于發(fā)展殘疾人輔助性就業(yè)的意見》（殘聯(lián)發(fā)〔2015〕27號）明確規(guī)定殘疾人托養(yǎng)機構將引進輔助性就業(yè)，達到雙促進雙提升目標，促進殘疾人就業(yè)。

2.3.3 托養(yǎng)服務運行管理。為保障機構的正常運營，應制定運行管理標準，充分整合、利用資源，實現(xiàn)最佳的社會效益和經(jīng)濟效益。主要包括工作人員管理、與殘疾人及其監(jiān)護人的溝通管理、志愿者管理、信息管理、投訴管理及退出管理等。

2.3.4 服務質(zhì)量評價。服務質(zhì)量評價是對服務有效性、適用性和殘疾人及其監(jiān)護人滿意度做出的評估，有利于合理配置托養(yǎng)服務資源，全面提升機構服務質(zhì)量和運行效率，提升托養(yǎng)服務水平。主要包括機構自我評價、第三方評估和殘疾人滿意度調(diào)查。機構自評和第三方評估均需從機構基本條件（包括機構資質(zhì)、人員、場地、設備和規(guī)范管理）、服務規(guī)范（包括服務流程、服務內(nèi)容、服務管理）、服務成效（包括滿意度調(diào)查、結果性成效）3方面進行評估。

3.殘疾人托養(yǎng)服務標準體系的實施建議

標準的實施在整個標準化工作中是最為關鍵的環(huán)節(jié)。要解決好標準的實施，應把握幾個重要方向：標準實施依賴大部分托養(yǎng)機構達到標準要求，處于良性運行狀態(tài)；標準實施要體現(xiàn)權威性和普適性，但又要鼓勵引領性指標；通過政府購買服務促進標準實施監(jiān)督，體現(xiàn)標準的公共性、公平性、回應性和長效性[6]。

3.1 標準實施依賴托養(yǎng)機構的良性運行

3.1.1 明確托養(yǎng)服務的主責部門。無論是社會組織、市場或政府相關部門作為服務提供主體，都應納入標準實施范圍，此時政府需要明確托養(yǎng)機構的主責部門，便于對服務機構實施標準的督查。若短期內(nèi)不能明確政府主責部門，建議民政、衛(wèi)計委、工商行政部門、國家標準委和殘聯(lián)等部門聯(lián)合發(fā)文，委托其中一家負責托養(yǎng)機構服務質(zhì)量標準的實施和評估。

3.1.2 拓寬對托養(yǎng)機構的籌資渠道。持續(xù)穩(wěn)定的投入機制是殘疾人托養(yǎng)服務持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的保障，需要運用政府投資、就業(yè)保證金、社會資本和殘疾人家庭繳費相結合的發(fā)展路徑，形成多層次的殘疾人托養(yǎng)服務資金籌集渠道。

加大政府投資。在托養(yǎng)機構發(fā)展過程中，民辦公助或公辦民營等社會組織承辦的托養(yǎng)機構已經(jīng)是服務主體，主要資金來源于政府，但仍存在較大缺口。發(fā)達國家和地區(qū)普遍實行機構運營補貼和服務補貼制度，減少機構在運營和人員等方面的資金壓力，我國在托養(yǎng)服務發(fā)展過程中可借鑒這一做法，從而促進服務均等化，使政府投資大約占到機構運營資金的70%—80%。另一方面，通過家庭家計調(diào)查對于托養(yǎng)的殘疾人確定補貼金額，如低收入家庭費用全免，其他收入狀況可不同程度減免托養(yǎng)費用，減輕殘疾人及其家庭的負擔。財政資金投入在實施過程中可實行分級負擔原則。尤其要注意的是，對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)應進一步加大中央投資力度，建立持續(xù)增長的制度性投資，促進托養(yǎng)機構在全國的均衡發(fā)展。

充分利用就業(yè)保障金。鼓勵托養(yǎng)機構積極開展職業(yè)康復、輔助性就業(yè)和支持性就業(yè)，依法合理利用就業(yè)保障金補貼輔助性就業(yè)機構建設和運行費用，通過購買就業(yè)的專業(yè)專職服務人員，緩解資金及人員壓力，促進托養(yǎng)機構發(fā)展。

積極吸納社會資本。殘疾人托養(yǎng)服務工作資金需求量大，單靠財政投入不能滿足托養(yǎng)服務工作的資金需求，要以政策引導、稅費優(yōu)惠等措施，鼓勵社會資本投入。一方面吸納社會資本直接投入托養(yǎng)服務機構，另一方面可促進企業(yè)與托養(yǎng)服務機構合作建立輔助性就業(yè)車間或?qū)ｉT工廠，促進殘疾人職業(yè)康復和就業(yè)。

適當收取殘疾人家庭費用。根據(jù)殘疾人家庭經(jīng)濟狀況適當收取托養(yǎng)費用，主要根據(jù)殘疾類別和殘疾等級進行評估后收取，政府補貼按照費隨人走的原則，利于殘疾人選擇發(fā)揮其優(yōu)勢的機構。

3.1.3 建立健全人才培養(yǎng)機制。實施持證上崗制度，鼓勵機構專業(yè)人員參與社會職業(yè)能力評定和職稱評定，并與薪酬掛鉤。對于高于國家標準要求配置的人員，政府可實施獎勵制度，鼓勵機構聘用高層次人才。國家每年對專業(yè)人員進行專業(yè)知識和職業(yè)技能培訓，增強殘疾人托養(yǎng)服務工作人員的社會責任感和職業(yè)認同感，不斷優(yōu)化殘疾人托養(yǎng)服務工作人員隊伍的結構，提高殘疾人托養(yǎng)服務工作人員隊伍的專業(yè)化水平。根據(jù)殘疾人的不同殘疾類型、不同殘疾等級、不同經(jīng)濟狀況、不同托養(yǎng)需求提供差別化、個性化的托養(yǎng)服務，使殘疾人獲得質(zhì)量較高的服務。

3.1.4 促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和減小地區(qū)間差異。托養(yǎng)服務不僅要尊重不同地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間存在經(jīng)濟、社會差異這一現(xiàn)實，更要注意體現(xiàn)其均等化的終極目標，體現(xiàn)不同地區(qū)之間服務水平的趕超性。全面推廣殘疾人托養(yǎng)服務標準化工作，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，逐步形成覆蓋面廣、城鄉(xiāng)一體、服務規(guī)范、管理科學的殘疾人托養(yǎng)服務網(wǎng)絡，形成持續(xù)、有效、可行性高、社會效益大的殘疾人托養(yǎng)服務標準化體系。鼓勵各個機構在國家標準的基礎上，建立符合自身特色的服務標準體系，提供更高質(zhì)量的服務，促進托養(yǎng)服務健康發(fā)展。

3.2 保證標準的權威性和普適性

建議將國家托養(yǎng)服務標準規(guī)定為強制性標準，要求每個托養(yǎng)機構必須遵循服務標準，凡不執(zhí)行強制性標準要求的機構，都將依法承擔法律責任，因此必須要保證標準具有權威性和普適性。2014年財政部、中國殘聯(lián)等多部門出臺《關于做好政府購買殘疾人服務試點工作的意見》，將殘疾人托養(yǎng)服務納入服務購買范圍。中國殘聯(lián)2015年印制了《政府購買殘疾人托養(yǎng)服務標準》，應進一步總結各地托養(yǎng)服務購買經(jīng)驗，整合托養(yǎng)服務的國家標準，同時兼顧東中西部不同區(qū)域及不同托養(yǎng)性質(zhì)的機構，利于下一步托養(yǎng)服務國家標準作為購買服務的準則。標準制定后要挑選典型機構試行，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。當然，標準的權威性主要還來自國家標準委的正式批準。

國家托養(yǎng)服務標準作為行業(yè)服務的基礎標準，是全國所有托養(yǎng)機構從事托養(yǎng)服務必須要達到的指導性標準，但為了促進服務標準質(zhì)量的提升，應積極鼓勵各地區(qū)、各機構根據(jù)自己的實際情況增加引領性指標。引領性指標具有面向質(zhì)量的提升性、對未來發(fā)展的預測性和服務理念的前瞻性。引領性指標不僅是對量的提升，而且更注重質(zhì)量的進步性，是一種戰(zhàn)略引領。如對殘疾人社會適應能力訓練后人際關系和自我決定能力等的主客觀評價，職業(yè)康復的評估及就業(yè)率的提升都可以作為引領性指標。

3.3 政府購買服務推動殘疾人托養(yǎng)服務國家標準的實施監(jiān)督

標準實施監(jiān)督是一項龐雜的任務，單靠機構自我約束不能充分保證標準實施的效果?！吨腥A人民共和國標準化法》第十八條規(guī)定，“縣級以上政府標準化行政主管部門負責對標準的實施進行監(jiān)督檢查”，明確規(guī)定政府部門有責任對標準實施過程進行規(guī)范、引導。為改變我國“重制定、輕實施、無監(jiān)督”的現(xiàn)象，建議利用政府購買服務為“殘疾人托養(yǎng)服務國家標準”實施的抓手，加強標準的政府實施監(jiān)督。標準實施監(jiān)督包括對標準貫徹執(zhí)行情況的督促、檢查、處理等環(huán)節(jié)，按形式可劃分為結果監(jiān)督、過程監(jiān)督和綜合監(jiān)督。監(jiān)督目的在于推進對標準的貫徹，評價標準貫徹執(zhí)行的效果，考核標準的先進性和合理性，及時發(fā)現(xiàn)標準中存在的問題，糾正偏差，為進一步修訂標準和企業(yè)、政府部門調(diào)整經(jīng)營或監(jiān)管決策提供依據(jù)，并促進標準實施效益的提升。

小結

殘疾人托養(yǎng)服務是促進殘疾人能力提升和社會融合的基本公共服務，國家標準的制定和實施是規(guī)范托養(yǎng)服務機構和促進服務質(zhì)量提升的重要手段。但是目前托養(yǎng)服務機構、服務內(nèi)容和服務評估都沒有按照殘疾類別、殘疾人功能進行類別化和個性化服務，需要在今后的服務發(fā)展過程中不斷細化。

另外，目前殘疾人托養(yǎng)服務的重點仍然是就業(yè)年齡段的智力殘疾人、精神殘疾人和重度肢體殘疾人，目標是促進生活自立和實現(xiàn)就業(yè)。但是在托養(yǎng)服務發(fā)展過程中，就業(yè)年齡段仍有較多殘疾人由于殘疾程度重、沒有合適的社會支持提供等原因不能接受托養(yǎng)服務和達到托養(yǎng)服務目標，國家提供的基本社會保障也常不能維持基本的家庭生活，給家庭造成很大壓力，也急需國家為他們提供在機構或社區(qū)內(nèi)的安養(yǎng)或供養(yǎng)服務，進一步拓展托養(yǎng)服務的外延和內(nèi)涵。另一方面，隨著就業(yè)年齡段殘疾人逐步進入老齡化，殘疾老齡化的養(yǎng)老和普通養(yǎng)老存在較大不同，也需要托養(yǎng)服務增加老齡殘疾人養(yǎng)老服務?？傊?，隨著社會發(fā)展和生活水平的提升，殘疾人托養(yǎng)服務內(nèi)涵和外延都會不斷發(fā)生變化，以適應時代發(fā)展要求，但是無論社會如何變遷，對價值尊嚴和生活質(zhì)量的追求都將是永恒的目標。

[1]張海迪.殘疾人托養(yǎng)服務基本讀本.華夏出版社.2012.

[2]“十三五”殘疾人托養(yǎng)服務工作計劃.中國殘聯(lián)網(wǎng)站 http://www.cdpf.org.cn/ghjh/syfzgh/ssw/201611/t20161103_572325.shtml.

[3][美]布萊恩·達格（著）, 李超（譯）.美國佛蒙特州融合就業(yè)的發(fā)展歷程.殘疾人研究，2017，2：44—48.

[4]Parmenter, T.R.(2011).Promoting training and employment for people with intellectual disabilities: International experiences.Working Paper #103.Geneva: International Labour Organisation.

[5]符大偉.促進智力和精神殘疾人輔助性就業(yè)的實踐探索——以廣州市康園工療服務機構為例 2015，3：23—27.

[6]李春田.綜合標準化的現(xiàn)實意義.中國標準化，2011，12:41—45.

Current Situation and National Standard System of Care and Supportive Service for Persons with Disabilities in China

Feng Shan-wei, Ren Zhan-bin

Care and supportive service is an important means of empowerment and inclusion into the society for persons with disabilities during their employment age.Since 2007, the service started and promote the life levels of persons with disabilities in the whole country.After 10 years development, we have gradually established home service, day care center and care institution service system for persons with disabilities.During the process of rapid development, there are still problems to be dealt with.The problems are which department will be responsible for the service, lack of professionals, lack of funds and unbalanced development between urban and rural areas.So the establishment of national standards system care and supportive services is necessary and can enhance service quality.By increasing the authority and general mechanism of benign operation, national standardization can implement through government purchase of services.

Persons with Disabilities; Care and Supportive service; Current Situation; National Standard System

C913.69

A

2095-0810(2017)27-0013-09

馮善偉 副研究員 博士；研究方向：兒童殘疾及殘疾人托養(yǎng)服務

任占斌 副巡視員；研究方向：殘疾人社會保障政策